Rýma (rhinitis) je zánětlivé onemocnění nosní sliznice, které často způsobuje zhoršené dýchání nosem. Typickými klinickými příznaky jsou nosní sekrece, nosní obturace, projevem může být zatékání sekretu do nosohltanu (zadní rýma, postnasal drip), dráždivé nosní příznaky, jako kýchání a svědění, eventuálně až ztráta čichu. Rýma bývá často spojena s příznaky postižení jiných orgánů, než je nos, například oči, krk, dolní cesty dýchací, nebo
s příznaky celkovými, především únavou.
Prevalence alergické rýmy (AR) v ČR je srovnatelná s ostatními státy EU (cca 2 miliony pacientů). Diagnostika onemocnění je hrazena ze zdravotního pojištění. Terapie AR (včetně dispenzarizace) je zcela v rukou alergologů. Léčba je dostupná, v případě nákladné alergenové imuterapie s doplatkem pacienta.
Klasifikace
Obecně rozlišujeme podle délky trvání rýmu akutní a chronickou. Hranice je nejčastěji kladena od 6 týdnů dále, přičemž chronická rýma je charakterizována kromě délkou přetrvávání příznaků i recidivami. Toto časové dělítko má stále svůj praktický význam, kdy by postižený měl být směřován k lékařskému posouzení s cílem určení příčin, typu rýmy, případně komplikací, a stanovení adekvátního dlouhodobého léčebného postupu. Je známo, že chronická rýma vytváří terén pro vznik a komplikovanější průběh respiračních infekcí, ale také terén pro vznik a rozvoj dalších onemocnění, zejména průduškového astmatu (AB).
Podle vlivu na kvalitu života rozlišuje rýmu mírnou, středně těžkou a těžkou. Časové okolnosti trvání rýmy a tím i její závažnosti vystihuje dělení na rýmu intermitentní a perzistující. V případě AR se stále používá i odlišení sezónní alergické rýmy (SAR) od celoroční pereniální rýmy (PAR), významné je určení vyvolávajícího alergenu.
Rýma hyperreaktivní nealergická je podobná AR svými projevy, chronicitou i citlivostí vůči okolnímu prostředí (jiná označení: rýma hypersenzitivní, vazomotorická, idiopatická). Rozdílné jsou ovšem mechanizmy způsobující zvýšenou reaktivitu nosní sliznice. Postižený je zvýšeně citlivý na iritace nebílkovinné povahy, např. na fyzikální faktory (jako přechod z tepla do chladu nebo zvířený prach bez ohledu na jeho typ) nebo na chemické podněty (smog nebo chemické těkavé látky) (obrázek 1).
Mechanizmy alergické rýmy
AR je způsobena nepřiměřenou odpovědí (přecitlivělostí) imunitního systému na alergen/alergeny u geneticky predisponovaných jedinců (atopiků). Zdrojem alergenů jsou nejčastěji pyly (u nás zejména pyly břízy a příbuzných stromů, pyly travin a plevelů, tj. pelyňku a ambrozie), roztoči domácího prachu, vzdušné plísně a zvířata. Rýma může být i projevem alergie na potraviny, latex a další vlivy. Obecně, alergická reakce je komplexní děj, jehož důsledkem je rozvoj alergického eozinofilního zánětu. Z praktického hlediska je třeba zdůraznit úlohu specifických protilátek třídy IgE, které mají významnou roli při vzniku alergické reakce a jejichž prostřednictvím můžeme detailněji charakterizovat typ alergické senzibilizace. Zásadní roli hrají také biogenní aminy, zejména histamin v časné fázi alergické reakce, přičemž blokádu cílových receptorů antihistaminiky využíváme jako účinnou léčebnou strategii tlumení alergického zánětu. Jiným mechanizmem působí kromony, jež stabilizací membrán žírných buněk a bazofilních leukocytů potlačují uvolňování histaminu z jejich zásobních granul. Komplexnost alergického zánětu, na kterém se podílí celá řada dalších mediátorů, cytokinů, efektorových i regulačních buněk, je předpokladem efektu dalších protizánětlivých lékových modalit, např. kortikosteroidů, užívaných v terapii alergické rýmy především v lokální formě.
Respirační alergie
V posledních letech je kladen důraz na integrovaný přístup ke spojeným dýchacím cestám (horním a dolním). Používá se termín respirační alergie,který zahrnuje alergickou rýmu a astma bronchiale (AR/AR+AB). Více než 85 % pacientů s astmatem trpí současně AR a naopak 20–30 % pacientů s AR má astma. Koncept spojených dýchacích cest se odráží v současných doporučených postupech péče, tedy diagnostiky a především terapie, o pacienty s respirační alergií.
ARIA 2019 – současná doporučení péče o pacienty s alergickou rhinitis
Doporučení ARIA (allergic rhinitis and its impact on astma) představují systém integrované péče o dýchací cesty (airways integrated care pathways – ICPs) zahrnující stupňovitou multidisciplinární péči o pacienta se současným onemocněním AR a AB (obrázek 2). Doporučení se týká nejen farmakoterapie AR, ale je zaměřeno i na správnou indikaci alergenové imunoterapie. Dokument byl vytvořen během pařížského mítinku odborníků v prosinci 2018
a stal se základem pro přípravu národních doporučených postupů zohledňujících možnosti dané lokálními zdravotními systémy tak, aby bylo možno realizovat integrovanou péči v klinické praxi. Doporučení ARIA byla brzy po prvním vydání přeložena do českého jazyka a byli s nimi prostřednictvím brožury a četných přednášek seznámeni všichni alergologové a velká část pneumologů, otorinolaryngologů a praktických lékařů.
Léky užívané v léčbě AR jsou vybírány s cílem získat kontrolu nad onemocněním. Metodologie GRADE (grading
of recommendations assessment, development and evaluation) vychází z výsledků různých typů studií, a to nejen randomizovaných, placebem kontrolovaných, které byly vždy v minulosti závazné pro vytváření oficiálních doporučení. GRADE se opírá kromě toho i o vyhodnocení dat získaných z reálného života, jež více odpovídají klinické praxi. Během pařížského mítinku byla vytvořena doporučení farmakoterapie AR nové generace, která vycházela z dosavadních doporučení GRADE a byla testována mobilní technologií s využitím dat z reálného života a porovnána s výsledky studií z expozičních alergenových komor (v Ontariu a Vídni) (tabulka 1).
Zásady doporučení GRADE v léčbě AR
- Perorální a intranazální H1 antihistaminika jsou méně účinná než intranazální kortikosteroidy (INS) v léčbě všech symptomů rýmy, ale jsou dostatečně účinná u mnoha pacientů s mírnou/středně těžkou rýmou. Mnoho pacientů navíc preferuje perorální formu terapie.
- Srovnání perorálních a intranazálních antihistaminik nepřineslo jednoznačné výsledky.
- U pacientů s těžkou rýmou jsou INS první volbou. Dosažení plného efektu léčby lze očekávat za několik dní.
- Kombinace orálního H1 antihistaminika a INS není účinnější než samotný INS, ačkoli je tato kombinace v praxi často užívána.
- Kombinace intranazálního fluticason propionátu + azelastinu v jednom aplikátoru (MPAze/Flu) je účinnější než monoterapie a je indikována, je-li monoterapie INS nedostačující, u pacientů s těžkou AR a u pacientů požadujících rychlé odstranění symptomů. Rychlý nástup účinků byl potvrzen studiemi v expoziční komoře (už po 5 minutách).
- Veškeré uvedené léky užívané v terapii AR jsou bezpečné v doporučených dávkách.
- Antihistaminika 1. generace mají sedativní účinek a nemají být podávána (např. Dithiaden).
- Varovat je nutné i před delším soustavným užíváním nosních vazokonstriktorů (riziko vzniku medikamentozní rýmy).
- Intramuskulární a depotní kortikosteroidy jsou v léčbě AR kontraindikovány.
Alergenová imunoterapie u pacientů s respirační alergií podle doporučení ARIA 2019
Subkutánní (SCIT) a sublinguální (SLIT) alergenová imunoterapie (AIT) patří k léčebným metodám s prokázanou účinností u pacientů s AR a/nebo bronchiálním astmatem alergického fenotypu. V mnoha zemích je vzhledem k vysokým nákladům ve srovnání s ostatní farmakoterapií AIT užívána jen omezeně.
Indikace AIT se opírá o průkaz přecitlivělosti k danému alergenu (tj. vznik příznaků při expozici alergenu a průkaz časné – IgE zprostředkované přecitlivělosti kožními testy) nebo/a laboratorní vyšetření IgE protilátek (tabulka 2).
Současně je nutná dostupnost standardizovaného terapeutického alergenového extraktu, všechny používané musí mít individuálně prokázanou účinnost a bezpečnost v souladu s požadavky regulačních orgánů. Terapeutický efekt směsí různých alergenů nebyl nikdy prokázán, podle doporučení EMA mohou být směsi vyrobeny pouze z homologních alergenových skupin.
Většina alergických pacientů je polysenzibilizována, ale ne všechny alergeny, na něž je prokázána IgE přecitlivělost, jsou klinicky relevantní. Pro výběr AIT je důležité zvolit pouze kauzální alergen/alergeny. Bylo prokázáno, že
i u polysenzibilizovaných pacientů jsou účinné terapeutické extrakty obsahující jeden relevantní alergen.
Vždy je tedy třeba vyhodnotit bezpečnost AIT pro konkrétního pacienta a zajistit spolupráci, vedoucí k jeho dobré adherenci.
MUDr. Eva Koukalová
Oddělení alergologie a klinické imunologie, FN Olomouc