Refrakterní arteriální hypertenze znamená stav, kdy i pětikombinace léků, zahrnující kromě jiných thaizidové diuretikum a spironolakton, nevede k dosažení cílové hodnoty krevního tlaku. Pacienti s refrakterní hypertenzí by měli být sledováni ve specializovaných centrech s možností využití i nefarmakologické léčby.
Rezistentní hypertenze je stav, kdy ani trojkombinace léků pro hypertenzi nevede k dosažení cílové hodnoty krevního tlaku (TK). Tato trojkombinace musí zahrnovat thiazidové nebo thiazidům podobné diuretikum. Dále léky, které blokují systém renin-angiotenzin-aldosteron a blokátory kalciových kanálů. Rezistentní hypertenze je spojena
s významným nárůstem rizika závažných kardiovaskulárních a cerebrobaskulárních příhod a rizika úmrtí z jakékoli příčiny. Léčba rezistentní hypertenze zahrnuje kromě dietních a režimových opatření přidání spironolaktonu
k základní léčbě.
Pro farmakoterapii hypertenze podle doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi zůstává schváleno pět základních skupin léků: diuretika, inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin (ACEI), antagonisté receptoru angiotenzinu (ARB), blokátory kalciových kanálů (BKK) a betablokátory (BB). Česká doporučení uvádějí jako samostatnou skupinu spironolakton. Moderní farmakoterapie arteriální hypertenze se opírá o výsledky klinických studií. Podle posledních doporučení pro léčbu hypertenze se významně uplatňují fixní kombinace dvou a více antihyperteziv.
Pro pochopení pojmu refrakterní hypertenze je nutné se nejdříve zabývat pojmem rezistentní hypertenze.
Rezistentní hypertenze
Farmakorezistentní arteriální hypertenze je definována jako nedosažení cílové hodnoty TK trojmombinací zahnující diuretikum. Mělo by být také dosaženo maximální tolerované dávky jednotlivých léků i v případě, že jsou použity ve fixní kombinaci. Podle některých autorů je za rezistentní hypertenzi považováno dosažení cílové hodnoty TK při kombinaci čtyř lékových skupin. Diagnóza rezistentní hypertenze může být stanovena až po vyloučení tzv. pseudorezistence. Pseudorezistence může být způsobena řadou faktorů: fenomén bílého pláště u pacienta již léčeného pro hypertenzi, nedostatečná léčba (intercie neboli setrvačnost v léčbě, neochota léčbu měnit, tedy faktor na straně lékaře), chybné měření TK (při nesprávné metodice měření) a špatná adherence k léčbě (faktor na straně pacienta). K vyloučení fenomému bílého pláště postačuje obvykle 24hodinová ambulantní monitorace TK.
K vyloučení pseudorezistence je někdy nutné odeslat pacienta do specializovaného centra s možností stanovení hladin antihypertenziv.
Za samozřejmé je nutné považovat, že každy pacient, který je vyšetřován pro suspektní rezistentní hypertenzi, má vyloučeny sekundární příčiny hypertenze (například primární hyperaldosteronizmus). Primární hyperaldosteronizmus bývá odhalen až u 20 % pacientů referovaných s rezistentní hypertenzí.
Farmakologická léčba
Léčba rezistentní hypertenze vychází z patofyziologických poznatků, podle kterých je příčinou rezistence
k farmakoterapii zahrnující blokátor systému renin-angiotenzin (RAS), BKK a diuretikum (thiazidové nebo thiazidům podobné) přetrvávající hypervolemie a zvýšená produkce aldosteronu, která ještě nesplňuje kritéria primárního hyperaldoteronizmu. Zvýšená produkce aldosteronu je typická pro pacienty s nadváhou a obezitou, obvyklou komorbiditou rezistentní hypertenze.
Přidání spironolaktonu k léčbě rezistentní esenciální arteriální hypertenze je proto logickým krokem. Spironolakton se přidává jako čtvrté antihypertenzivum, obvykle stačí dávka 25 mg denně. Tato dávka je efektivní a spojená s minimem nežádoucích účinků. Tato léčba předpokládá přijatelnou funkcí ledvin (klinické studie zahrnovaly pacienty s odhadem glomerulární filtrace > 45 ml/min) a kontroly kalemie po zahájení terapie.
U pacientů rezistentních na farmakoterapii je nutné vyloučit hypervolemii, zejména u pacientů se sníženou funkcí ledvin, kdy jsou thiazidová diuretika neefektivní. U pacientů s chronickým onemocněním ledvin je pak vhodné podávat kličkové diuretikum z indikace hypertenze. Nejedná se ale o pravou rezistentní hypertenzi, ale spíše
u sekundární hypertenzi při chronickém onemocnění ledvin (renoparenchymová sekundární hypertenze).
Nefarmakologické postupy
Z nefarmakologikcých postupůse osvědčila přísná restrikce soli v potravě. Někteří pacienti mají na sůl senzitivní rezistentní hypertenzi a restrikce soli může být u nich stejně efektivní, jako přidání spironolaktonu. Z dalších nefarmakologických postupů se doporučuje zvýšení pravidelného aerobního tréninku a redukce hmotnosti. Tyto postupy nebyly testovány u pacientů s rezistentní hypertenzí, ale mají příznivý efekt na další metabolické parametry.
Z dalších nefarmakologických postupů je nutné zmínit léčbu obstrukční spánkové apnoe (OSA). Někteří autoři považovali OSA za sekundární příčinu hypertenze. Léčba OSA pomocí pozitivního přetlaku v dýchacích cestách (continuous positive airway pressure – CPAP) však sama o sobě nevede k dosažení cílové hodnoty krevního tlaku
u pacientů s hypertenzí. OSA je přítomna až u 90 % pacientů s rezistentní hypertenzí, zejména mužů. OSA má společné mechanizmy: zvýšená produkce aldosteronu a retence tekutin, která vede k akumulaci tekutin v oblasti faryngu. Přidání spironolaktonu k léčbě hypertenoniků s OSA vede ke snížení počtu epizod spánkové apnoe až
o 50 %.
Refrakterní arteriální hypertenze
Refrakterní hypertenze je stav, kdy maximální nebo téměř maximální farmakoterapie nevede k dosažení cílové hodnoty krevního tlaku. Definice říká, že refrakterní hypertenze je stav, kdy i kombinace pěti léků nevede ke kontrole hypertenze. Tato kombinace by měla zahrnovat dlouhodobě působící thiazidové diuretikum a spironolakton.
Pravá refrakterní hypertenze se vyskytuje poměrně vzácně. Po vyloučení sekundární hypertenze a po titraci léků
s dosažením maximálních tolerovaných dávek ve specializovaných centrech s použitím chlorthalidonu v dávce 25 mg, spironolaktonu 25 mg nebo eplerenonu 50 mg (v případě intolerance spironolaktonu) je prevalence refrakterní hypertenze < 5 %.
Za rizikové faktory refrakterní hypertenze jsou považovány obezita, diabetes mellitus a chronické onemocnění ledvin. Refrakterní hypertenze se častěji vyskytuje u černošské populace. Ukazuje se, že pacienti s refrakterní hypertenzí mají významně zvýšenou sympatoadrenální aktivaci (i u pacientů, kteří mají betablokátory nebo i alfablokátory
v kombinaci).
Léčba je obvykle obtížná, intenzifikace diuretické terapie včetně zvýšené dávky spironolaktonu není efektivní. Podávání centrálně působících sympatikolytik je často spojeno s výraznými nežádoucími účinky, zejména ve vyšších dávkách.
Porucha autonomní regulace je zřejmě hlavní příčinou tohoto stavu. V této situaci se nabízí možnost nových metod nefarmakologické léčby arteriální hypertenze, z nichž některé jsou stále ve stadiu klinického výzkumu. Příklady metod nefarmakologické terapie refrakterní arteriální hypertenze ukazuje tabulka 1.
Závěr
Refrakterní arteriální hypertenze je poměrně vzácná klinická jednotka. Vyskytuje se u pacientů, u nichž po vyloučení sekundární hypertenze a při maximální optimalizaci farmakoterapie nelze snížit TK do úrovně cílové hodnoty i při použití více než pěti léků. Tyto lékové skupiny by měly zahrnovat dlouhodobě působící thaizidové diuretikum (chlorthalidon) a blokátor mineralokortikodních receptorů (spironolakton a při jeho intoleranci eplerenon).
Pacienti s refrakterní hypertenzí by měli být sledováni ve specializovaných centrech s možností využití nefarmakologické léčby, jako je například renální denervace. Další metody, které cílí na zvýšenou sympatoadrenální aktivaci nebo narušenou autonomní regulaci, jsou předmětem pokračujícího výzkumu.
Podpořeno MZ ČR – RVO (Nemocnice Na Homolce – NNH, 00023884),170501.
prof. MUDr. Filip Málek, Ph.D., MBA, FHFA
Ambulance srdečního selhání a hypertenze, Kardiovaskulární centrum
Nemocnice Na Homolce