Ischemické cévní mozkové příhody (CMP) patří mezi nejčetnější a také nejzávažnější neurologická onemocnění, s častým následkem úmrtí nebo trvalé invalidity. Proto je velmi důležitá jejich soustavná prevence, zahrnující režimová a léčebná opatření, která směřují k eliminaci ovlivnitelných rizikových faktorů CMP s cílem snížení incidence iktů. Přehledný článek shrnuje aktuální režimové, medikamentózní a intervenční postupy v primární
a sekundární prevenci ischemické CMP na základě vědecké evidence a nejnovějších doporučení.
Primární prevence představuje soubor opatření u pacientů s rizikovými faktory, kteří dosud CMP neprodělali, s cílem zabránit jejímu vzniku. Její řízení je převážně v rukou praktických lékařů a ambulantních specialistů.
Sekundární prevencí nazýváme opatření pro pacienty, kteří aktuálně prodělali ischemickou CMP nebo tranzitorní ischemickou ataku (TIA), s cílem zabránit jejich recidivě. Zahajuje se již v průběhu hospitalizace v síti vysoce specializovaných iktových center, podle platných legislativních předpisů a odborných doporučení.
Ischemická CMP patří k nejčastějším a nejzávažnějším neurologickým onemocněním, dlouhodobě drží 2.–3. pozici z hlediska mortality v rozvinutých zemích a je nejčastější příčinou dlouhodobé invalidity. Její incidence v České republice byla v roce 2017 211 případů na 100 000 obyvatel za rok. Podle údajů z cévních registrů mají pacienti po prodělané CMP nebo TIA až 8× vyšší riziko recidivy ve srovnání s běžnou populací (30–40 % během 5 let), přičemž k největšímu počtu opakovaných CMP (až 10 %) dochází již v prvních 30 dnech po iniciální příhodě.
Zvláště vysoké riziko recidivy CMP hrozí pacientům s chronickou fibrilací síní a symptomatickou stenózou vnitřní karotidy větší než 70 %. Proto je nezbytná efektivní primární a sekundární prevence ischemické CMP.
Primární a sekundární prevence iktu v ČR organizačně vychází z platné legislativní úpravy pro péči o pacienty s akutní CMP, po odborné stránce čerpá z platných odborných doporučení – Klinického standardu pro diagnostiku a léčbu pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou a s tranzitorní ischemickou atakou, dále z aktualizované sady standardů European Stroke Organization (ESO) z let 2008–2021, australských Clinical Guidelines for Stroke Management 2017 a dalších materiálů.
Primární prevence ischemické CMP
Primární prevence zahrnuje režimová a léčebná opatření, směřující k eliminaci ovlivnitelných rizikových faktorů CMP. Jde především o kontrolu a korekci krevního tlaku, s cílem dosažení normální hodnoty TK 120/80 mm Hg.
Farmakoterapie se i v případě mírné hypertenze (TK v rozmezí 120–139/80–90 mm Hg) doporučuje u pacientů se srdečním selháním, infarktem myokardu, diabetem nebo chronickým renálním selháním.
Pacientům s diabetem doporučujeme úpravu životního stylu a korekci všech dalších rizik. Léčba hypertenze má u nich, pokud možno, zahrnovat inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu nebo antagonisty angiotenzinových receptorů.
Dalším sledovaným rizikovým faktorem je hypercholesterolemie (koncentrace LDL cholesterolu > 3,9 mmol/l), kdy doporučujeme úpravu životosprávy, při opakovaném zjištění pak podávání statinu. Statin je indikován ihned u pacientů s asymptomatickou karotickou stenózou, dále má být zvážen u pacientů se zvýšeným souhrnným kardiovaskulárním rizikem, zejména u diabetiků.
Všem pacientům s rizikem vzniku CMP doporučujeme omezit kouření a nadměrnou konzumaci alkoholu (nad 20 g denně u mužů a 10 g u žen), naopak prosazujeme pravidelnou fyzickou aktivitu, dietní opatření s redukcí hmotnosti.
Specifické léčebné postupy v primární prevenci zahrnují antitrombotickou (antiagregační či antikoagulační) terapii. U žen ve věku nad 45 let s kombinací rizikových faktorů pro vznik CMP, u nichž není zvýšené riziko intracerebrální hemoragie a které mají dobrou gastrointestinální toleranci, podáváme nízkou dávku kyseliny acetylsalicylové (ASA) (50–100 mg), její účinnost je ale malá. Stejnou léčbu můžeme zvážit u rizikových mužů jako primární prevenci infarktu myokardu, nesnižuje však prokazatelně riziko vzniku ischemického iktu. Nízkou dávku ASA podáváme také pacientům s asymptomatickou stenózou arteria carotis interna (ACI) přesahující 50 % (jako vhodná metoda vyšetření se nabízí neinvazivní barevná duplexní sonografie, která je již u nás velmi dobře dostupná). Jiná antiagregancia než ASA se v primární prevenci CMP nedoporučují, protože nejsou důkazy o jejich účinnosti.
Zvláštní rizikovou skupinou jsou pacienti s nevalvulární fibrilací síní (FS) a pacienti s hemodynamicky významnou karotickou stenózou. Pacientům s FS ve věku nad 75 let nebo u mladších, u nichž jsou ale přítomny rizikové faktory, jako arteriální hypertenze, dysfunkce levé komory nebo diabetes mellitus, doporučujeme antikoagulaci (přednostně nová [přímá] antikoagulancia nebo warfarin s INR 2,0–3,0 – blíže viz doporučení k sekundární prevenci). Riziko vzniku kardioembolického iktu u osob s FS se posuzuje podle skórovacího systému CHA2DS2-VASc. Přínos antiagregační léčby ASA u pacientů s FS byl v nedávných klinických studiích zpochybněn a podávání ASA v prevenci CMP se
u pacientů s FS již nedoporučuje. U osob s významnou karotickou stenózou (podle North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial – NASCET – 60–99 %) může být karotická endarterektomie v současnosti indikována pouze v případě vysokého rizika CMP (s kumulací dalších rizikových faktorů pro vznik CMP), zároveň je požadováno velmi nízké (< 3 %) riziko perioperační mozkové příhody, infarktu myokardu nebo smrti na provádějícím pracovišti. Pacienti před operací i po ní musí užívat ASA. Karotický stenting (carotid artery stenting – CAS) lze v rámci primární prevence zvažovat pouze u vysoce selektovaných pacientů s asymptomatickou karotickou stenózou (minimálně 60 % podle angiografie a minimálně 70 % podle ultrasonografie), s kumulací rizikových faktorů CMP a s předpokládaným přežitím nejméně 5 let, kvalita dostupných dat pro tuto metodu u asymptomatických stenóz je zatím velmi nízká.
Sekundární prevence ischemické CMP
Ischemická CMP je z hlediska příčin vzniku heterogenním onemocněním. Mezi nejčastější příčiny patří ateroskleróza s postižením krčních nebo intrakraniálních tepen, embolizace z kardiálního či jiného centrálního zdroje, mikroangiopatie postihující perforující arterioly s následnými lakunárními infarkty. Dále existuje řada vzácnějších příčin, u části příhod zůstává přes pečlivou diagnostiku příčina nejasná.
V průběhu iniciální hospitalizace pacienta s CMP nebo TIA musí proto být provedena základní pomocná vyšetření ke stanovení etiologie – laboratorní screening a koagulační vyšetření, výpočetní tomografie (CT) nebo magnetická rezonance (MR) mozku, elektrokardiografické vyšetření (EKG) a zobrazení magistrálních mozkových cév (CT angiografie, ultrazvukové vyšetření extrakraniálních a intrakraniálních tepen, případně MR angiografie nebo digitální subtrakční angiografie),dále pak kardiologické vyšetření a transtorakální nebo optimálně transezofageální echokardiografie (TTE, TEE), Holterovo monitorování EKG a krevního tlaku alespoň 24 hodin. Mezi další volitelné postupy patří perfuzní vyšetření mozku, vyšetření trombofilních stavů či vaskulitid atd. Podle výsledků je optimalizován postup další terapie pacienta, zejména sekundární prevence.
Mezi léčebná opatření, užívaná v sekundární prevenci ischemické CMP, patří (obdobně jako v prevenci primární) režimová a dietní opatření, dále eliminace rizikových faktorů (medikamentózní a ve stanovených situacích i intervenční) a konečně specifická medikamentózní léčba – především antiagregační nebo antikoagulační terapie.
Režimová a dietní opatření
Režimová a dietní opatření jsou shodná s primární prevencí (pouze s přísnějším uplatněním), přibývá k nim léčba poruch dýchání ve spánku (obstrukční spánková apnoe, po které bychom měli aktivně pátrat formou polysomnografie) s využitím dýchání s kontinuálním pozitivním tlakem v dýchacích cestách (continuous positive airway pressure – C-PAP). Všem pacientům má být naléhavě vysvětlen úplný zákaz kouření cigaret, dále i zákaz nadměrné konzumace alkoholu (více než 1 jednotka denně u žen a 2 jednotky denně u mužů). Doporučujeme dietu s omezením soli a nasycených tuků, bohatou na ovoce, zeleninu a vlákninu. Jedincům s vyšší hodnotou body mass indexu (BMI) se doporučuje redukční dieta. Naopak nedoporučujeme doplňky stravy charakteru vitaminů – antioxidantů – ani hormonální substituční terapii u žen.
Korekce rizikových faktorů
Základními postupy, vedoucími k eliminaci rizikových faktorů, jsou kontroly a snižování TK (po odeznění akutní fáze CMP se týká i normotenzních pacientů), kontroly glykemie a léčba diabetu, u všech pacientů s nekardioembolickou CMP i léčba statinem.
Kontrola krevního tlaku a léčba hypertenze
U všech pacientů po CMP nebo TIA má být pravidelně kontrolován TK. Krevní tlak se doporučuje snižovat po odeznění akutní fáze iktu, a to u všech pacientů, včetně těch, kteří měli normální hodnoty TK. Doporučená cílová hodnota TK je pod 140/90 mm Hg, u pacientů s recentním lakunárním iktem je doporučená cílová hodnota systolického TK pod 130 mm Hg, optimální hodnoty jsou okolo 120/80 mm Hg, ale v případě tolerance pacienta může být TK snižován individuálně (opatrnost je vhodná pouze u pacientů s chronickou okluzí velkých magistrálních tepen, kde by mohla být hypotenze příčinou mozkového low-flow infarktu). Výběr antihypertenzní medikace má být individuální podle farmakologických vlastností léčiv a komorbidit pacienta. Za základ léčebné strategie jsou zpravidla považovány inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE), případně v kombinaci s diuretiky, podobný potenciál mohou mít i inhibitory angiotenzinových receptorů (AT) – sartany.
Kontroly glykemie a léčba diabetu
Po CMP má být pacientům vždy pravidelně kontrolována glykemie. Je-li zjištěna její elevace, má se korigovat nejprve úpravou životního stylu, s návaznou individualizovanou farmakoterapií. Cílem je dosažení glykemie na lačno do 7,5 mmol/l.
U pacientů s diabetem 2. typu, kteří nevyžadují inzulin, se v této situaci doporučuje léčba pioglitazonem.
Dyslipidemie a léčba statinem
U všech pacientů, kteří prodělali nekardioembolický iktus, se doporučuje následná léčba statinem, včetně těch, u nichž nebyla zjištěna významná dyslipoproteinemie. Bylo prokázáno, že pro pacienty je přínosné podávání atorvastatinu v dávce 80 mg/den a simvastatinu v dávce 40 mg/den, případně rosuvastatinu 20 mg/den. Hlavním cílem této léčby je snížení hladiny LDL cholesterolu pod 1,8 mmol/l. Významnou roli mohou mít i nelipidové účinky statinů – protizánětlivé, antitrombogenní a antioxidační. U pacientů, kteří přes agresivní léčbu statinem mají nadále zvýšenou koncentraci LDL cholesterolu nebo po podání statinů mají známky rhabdomyolýzy, myopatie či jiné nežádoucí projevy, může být zváženo podání ezetimibu (v kombinaci se statiny, zejména u diabetiků a vysoce rizikových pacientů) nebo inhibitorů proprotein konvertázy subtilisin-kexin typu 9 (PCSK9).
Specifická léčba
Antiagregační terapie
Antiagregancia úspěšně snižují riziko recidivující ischemické CMP nekardioembolické etiologie, výskyt dalších vaskulárních příhod (hlavně infarktu myokardu) a celkovou mortalitu. Ovlivní přitom zejména výskyt iktů z onemocnění velkých a malých tepen. Antiagregační terapii proto podáváme všem pacientům po ischemické CMP nebo TIA, kteří nevyžadují antikoagulaci.
Zahájení antiagregační léčby by mělo následovat ihned po vyloučení hemoragické CMP pomocí CT vyšetření,
u pacientů po intravenózní trombolýze se zahajuje až po uplynutí 24 hodin a kontrolním CT nebo MR vyšetření mozku, jež vyloučí hemoragickou transformaci. Přednostně by měl být podáván samotný clopidogrel (75 mg/den, iniciálně může být podána dávka 300 mg), u něhož je v sekundární prevenci CMP prokázána mírně vyšší účinnost, nebo samotná ASA (50–325 mg/den, prakticky se využívá dávka 100–150 mg/den), která je ekonomicky výhodnější. Alternativně by bylo možno použít triflusal nebo ticagrelor, u kterých ale není prokázán lepší efekt než ASA nebo clopidogrel v prevenci CMP a nejsou u nás v této indikaci registrovány. Kombinace ASA a clopidogrelu v časném období (10–21 dnů) prokázala vyšší efektivitu u vysoce rizikových pacientů po TIA (ABCD2 skóre > 4) nebo po CMP
s lehčím nálezem (skóre NIHSS < 4 body). Dlouhodobější podávání této kombinace se ale po ischemické CMP nedoporučuje, s výjimkou pacientů se specifickými indikacemi (nestabilní angina pectoris nebo non-Q infarkt myokardu, nedávný koronární stenting – až po dobu 9 měsíců, karotický stenting po dobu 1–3 měsíců, dále po CMP či TIA v důsledku významné 70–99% stenózy velké intrakraniální tepny po dobu do 90 dnů).
Další potenciálně prospěšnou krátkodobou kombinací antiagregačních léků po lehké ischemické CMP nebo vysoce rizikové TIA je ASA a ticagrelor s dobou podávání do 30 dnů (tabulka 1). U pacientů, kteří utrpěli recidivu CMP již na antiagregační terapii, je vždy nezbytné nové posouzení patofyziologie a rizikových faktorů. Není-li identifikována nová etiologie příhody vyžadující například antikoagulaci, nenavyšujeme dávkování stávajícího antiagregancia, ale pokud možno je vyměníme za látku s jiným mechanizmem účinku.
Antikoagulační terapie
U pacientů s nevalvulární fibrilací síní (FS) po prodělané ischemické CMP nebo TIA je v rámci sekundární prevence indikována trvalá perorální antikoagulační terapie (pokud nemá konkrétní pacient k této léčbě kontraindikaci). V případě použití warfarinu je nezbytné dosažení cílového INR 2,0–3,0. V současnosti již preferujeme tzv. nová či přímá antikoagulancia, nezávislá na působení vitaminu K – dabigatran, apixaban, rivaroxaban a edoxaban, která nevyžadují pravidelné laboratorní kontroly koagulace a jsou minimálně stejně účinná pro prevenci CMP jako warfarin. V určitých případech máme již k dispozici i důkaz o lepším poměru účinku a bezpečnosti těchto léčiv ve srovnání s warfarinem (zejména redukce počtu symptomatických intrakraniálních krvácení při antikoagulační terapii, ale i nižší počet nových ischemických CMP).
Dabigatran, apixaban i rivaroxaban u pacientů s FS je již v ČR hrazen v rámci první linie antikoagulační léčby, bez nutnosti předchozího podávání Warfarinu. Zahájení a forma perorální antikoagulace by měla být u rizikových pacientů vždy pečlivě zvážena. Samotný vyšší věk není kontraindikací perorální antikoagulace, tou však mohou být nezvladatelné poruchy rovnováhy nebo epileptické paroxysmy s častými pády a také špatná spolupráce ze strany pacienta, například při pokročilé demenci nebo organickém psychosyndromu následkem CMP, není-li zajištěn trvalý dohled.
Opakované diskuze proběhly okolo optimální doby zahájení antikoagulační léčby po prodělané ischemické CMP – aktuální doporučení ESO navrhuje zahájit antikoagulaci 3.–4. den po lehké CMP, 7. den po středně těžké a 14. den po těžké CMP. Při časném nasazení perorálních antikoagulancií podle tohoto schématu se nemusí před tím pacientům podávat nízkomolekulární hepariny, pouze v prvních 48 hodinách je doporučena protidestičková (antiagregační) léčba.
U pacientů s nejasnou příčinou ischemické CMP je dále indikováno prodloužené holterovské monitorování EKG
(7–30 dní) do 6 měsíců od příhody.
Dalšími specifickými subkategoriemi ischemické CMP, u kterých může být zvažována antikoagulační léčba, jsoukardioemboligenní příhody bez spojitosti s fibrilací síní, avšak s vysokým rizikem recidivy, dále pacienti s ateromy aorty, fuziformním aneuryzmatem bazilární tepny, cervikální arteriální disekcí (zde je nejspíše rovnocennou alternativou podávání antiagregační léčby) nebo s pravolevým srdečním zkratem (přes foramen ovale patens) za přítomnosti potvrzené hluboké žilní trombózy či aneuryzmatu septa síní.
Dříve akceptované alternativní podávání antiagregace v sekundární prevenci CMP u pacientů s FS, s nízkým rizikem nebo s kontraindikací antikoagulace se již v současnosti nedoporučuje, protože v klinických studiích nevedlo ke snížení recidiv CMP, ale pouze ke zvýšenému počtu krvácivých komplikací.
Karotické endarterektomie a angioplastiky
Karotickou endarterektomii (CEA) nebo angioplastiku a/nebo stenting (CAS) v sekundární prevenci CMP indikujeme u pacientů se stenózou a. carotis interna (ACI) 70–99 % (v měření podle NASCET), jež je považována za etiologickou příčinu prodělané příhody – ipsilaterální k proběhlé hemisferální symptomatologii do 3 měsíců od vzniku příhody. Indikace může být provedena na základě vyšetření barevnou duplexní ultrasonografií, CT nebo MR angiografií, optimální je kombinace dvou neinvazivních metod.
Karotická endarterektomie se má provádět pouze v centrech s frekvencí peroperačních komplikací (všechny CMP
a úmrtí) méně než 6 % a má se provést vždy co nejdříve po poslední ischemické příhodě – po TIA a lehké CMP, pokud možno během 2 týdnů. S rostoucím odstupem výkonu od iniciální příhody se přínos pro pacienta významně snižuje, přibližně po 3 měsících je již riziko shodné s asymptomatickými pacienty.
Karotická endarterektomie může být indikována i u některých pacientů se stenózou arteria carotis interna 50–69 %, nejpřínosnější může být pro muže s hemisferálními symptomy. V takovém případě se má ale provádět pouze v centrech s frekvencí peroperačních komplikací méně než 3 %. U pacientů se stenózou menší než 50 % není žádná intervence indikována. Pacienti mají být vždy ponecháni na antiagregační terapii jak před, tak i po CEA – nejlépe tím přípravkem, který užívali dlouhodobě.
Karotická angioplastika a/nebo stenting (CAS) je metodou volby u pacientů s významnou symptomatickou stenózou karotidy(viz výše), kteří mají zároveň kontraindikaci CEA (anesteziologickou, interní apod. – vzhledem k provádění endarterektomií ve svodné anestezii jsou tyto případy poměrně vzácné), lokalizaci stenózy v chirurgicky nepřístupné oblasti, nebo restenózu po předchozí CEA či poradiační stenózu.
Karotická angioplastika a/nebo stenting mohou být indikovány i jako alternativa k CEA u pacientů se symptomatickou karotickou stenózou (> 70 % podle neinvazivního zobrazení nebo > 50 % podle katetrizační angiografie) se středním nebo nízkým rizikem komplikací, spojených s endovaskulární intervencí – především u mladších pacientů do 70 let věku, u nichž jsou rizika periprocedurálních komplikací (CMP, infarkt myokardu nebo úmrtí) CAS a CEA srovnatelná. Pacientům indikovaným k provedení CAS má být již před výkonem podána kombinace clopidogrelu a ASA a podávána ještě nejméně měsíc po výkonu.
Další intervence s cílem eliminace embolického zdroje
Intervenci u pacientů se stenózou extrakraniálního úseku vertebrální tepny (angioplastiku, stenting, výjimečně operaci) v současnosti zvažujeme pouze v případech, kdy přetrvávají či recidivují symptomy CMP nebo TIA navzdory optimální medikamentózní léčbě.
U pacientů s kryptogenní CMP a vysoce rizikovým otevřeným foramen ovale (středně velký až velký pravolevý zkrat, aneuryzma nebo hypomobilita septa) bychom měli zvážit jeho endovaskulární uzávěr– především u pacientů ve věku 18–60 let a absencí jiné etiologie CMP – pro přesnější stanovení rizika je možné využití skóre RoPE (Risk of Paradoxical Embolism Score). Jinak je jako standard zpravidla podávána antiagregační léčba, antikoagulace je považována za alternativu u pacientů s nízkým rizikem krvácení a dobrou spoluprací.
Dalšími možnostmi intervencí v sekundární prevenci CMP, u nichž ale zatím neexistuje standardní důkaz o lepší účinnosti oproti konzervativní léčbě, jsou angioplastiky intrakraniálních tepen, uzávěry ouška levé srdeční předsíně jako alternativa antikoagulační léčby, nebo selektivní indikace k extraintrakraniálnímu bypassu u chronické karotické okluze.
MUDr. Ondřej Škoda, Ph.D., FESO
Neurologické oddělení, Nemocnice Jihlava, p. o.
Neurologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha