Betablokátory se podávají u celé řady kardiovaskulárních onemocnění – od arteriální hypertenze až po srdeční selhání. V posledních letech byly publikovány analýzy a informace, které v některých indikacích roli betablokátorů zpochybňují. Aktuálně je ale patrná jistá rehabilitace betablokátorů. Podávám aktuální pohled na problematiku použití betablokátorů v léčbě arteriální hypertenze.
Většina léčebných účinků je v případě betablokátorů (BB) dána blokádou beta 1 receptorů („kardioselektivita“), naopak vyšší výskyt vedlejších účinků je dán blokádou beta 2 receptorů. Beta 1 receptory se vyskytují postsynapticky především v srdci, dále v gastrointestinálním traktu (GIT), v ledvinách a v tukových buňkách. Beta 2 receptory jsou umístěny postsynapticky, především v bronchiálním traktu, cévách, děloze, pankreatu, játrech a také ve žlázách s vnitřní sekrecí.
Mechanizmus účinku BB zahrnuje více biologických efektů:
- snížení minutového srdečního výdeje;
- inhibici tvorby reninu;
- snížení aktivity centrálního sympatického tonu;
- snížení periferní sympatické aktivity;
- snížení žilního návratu a plazmatického objemu;
- změnu citlivosti baroreceptorů;
- snížení uvolňování noradrenalinu;
- zvýšení uvolňování prostaglandinů;
- zvýšení produkce atriálního natriuretického peptidu (ANP);
- snížení presorické odpovědi na katecholaminy při námaze a stresu.
Podle jejich vazby na beta 1 a beta 2 receptory dělíme BB na:
- neselektivní – účinkují na beta 1 i beta 2 receptory; patří mezi ně metipranolol, dále nadolol, propranolol, sotalol, timolol;
- kardioselektivní – účinkují především na beta 1 receptory, ale vyšší dávky inhibují i beta 2 receptory; patří mezi ně např. acetabutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, celiprolol, esmolol, metoprolol;
- s vnitřní sympatomimetickou aktivitou – v současné době v ČR je k dispozici pouze kardioselektivní acebutolol;
- s vazodilatačním účinkem –této vlastnosti lze dosáhnout různými mechanizmy:
- schopností současné blokády beta 1 a alfa 1 receptorů (karvedilol);
- blokádou beta 1 + beta 2 + alfa 1 receptorů (labetalol);
- blokádou beta 1 + alfa 2 a částečně beta 2 agonista (celiprolol),
- blokádou beta 1 + vazodilatace prostřednictvím oxidu dusného (nebivolol).
Betablokátory v léčbě arteriální hypertenze
BB patří k pěti základním lékovým skupinám léčby hypertenze (betablokátory, diuretika, blokátory kalciového kanálu, ACEI/sartany, centrální antihypertenziva). Antihypertenzní účinek BB je komplexní a byl doložen mnoha klinickými studiemi. V posledních evropských doporučeních bylo zpochybněno jejich užití jako antihypertenziva první volby. Následně ale bylo samotnými autory (Mancia et al.) doporučení omezení BB jako antihypertenziv první volby víceméně revokováno, především s ohledem na význam BB v léčbě komorbidit, které hypertenzi provázejí (viz dále). Původní kontroverze nastaly zejména na základě metaanalýz s atenololem, který ovšem nelze považovat za ideální BB a svým způsobem je zneužíván ve srovnávacích studiích s jinými lékovými skupinami. V metaanalýze se ukázalo, že atenolol sice významně snížil krevní tlak, ale při jeho podávání nebyl proti placebu pozorován významný rozdíl v celkové ani v kardiovaskulární mortalitě a ve výskytu infarktů myokardu. Atenolol pouze snížil výskyt cévních mozkových příhod. Při srovnání atenololu s jinými skupinami antihypertenziv byla celková mortalita při atenololu vyšší a vyšší byly i trendy kardiovaskulární mortality.
Další omezení léčby BB tradičně představuje vyvolání bronchospasmu u bronchiálního astmatu. Ne nutně u chronické obstruktivní choroby bronchopulmonální – podle recentních metaanalýz beta 1 selektivní BB u pacientů s ischemickou chorobou srdeční a CHOPN snižovaly mortalitu a redukovaly i exacerbace CHOPN. Dále pak maskování symptomů hypoglykemie u diabetiků a vyšší incidenci nástupu diabetu a nepříznivé změny v krevních lipidech (snížení HDL cholesterolu, zvýšení triglyceridů). Novější BB jako bisoprolol, karvedilol, celiprolol či nebivolol, mají metabolické nežádoucí účinky minimální, chybí ovšem rozsáhlé srovnávací klinické studie.
Léčba arteriální hypertenze u pacientů s dalším onemocněním
BB jako léky první volby u hypertenze jsou především indikovány pacientům, u nichž budou podávány i z jiného důvodu. Více jak dvě třetiny pacientů s hypertenzí totiž vykazují zásadní, převážně kardiovaskulární, komorbiditu.
V prvé řadě jde o stavy spojené se zvýšenou aktivací sympatiku a zvýšenými hladinami noradrenalinu (hyperkinetická cirkulace, některé tachyarytmie, srdeční selhání a další).
Srdeční selhání je dnes léčeno širokou škálou také nových lékových skupin (ARNi, SGLT2i). BB, např. bisoprolol, v kombinaci s ACEI jsou i nadále v kombinaci s diuretiky (zejména mineralorokortikoidními antagonisty) základním medikamentózním léčebným postupem, což jednoznačně platí pro srdeční selhání s výrazně i mírně sníženou ejekční frakcí levé komory srdeční. Tato léčba prokazatelně zlepšuje prognózu onemocnění a působí např. proti progredující remodelaci levé komory srdeční (St. John Sutton et al.). Dosud nejsou k dispozici klinické kontrolované studie podávání BB u pacientů se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí, ale řada klinických stavů, které vedou k diastolické dysfunkci a srdečnímu selhání u pacientů se zachovanou ejekční frakcí, např. tachyarytmie, fibrilace síní, tlakové přetížení síní či komor BB korigují. Lze obecně konstatovat, že srdeční selhání je častým důsledkem arteriální hypertenze nebo arteriální hypertenzi provází.
U ischemické choroby srdeční (ICHS) se BB uplatní zejména u jejích akutních forem (nestabilní angina pectoris, AIM), zatímco pro chronickou ICHS (např. stabilní pacienti po prodělaném IM) jsme dosud odkázáni na pozitivní výsledky studií ještě před masivním rozšířením koronárních revaskularizací a nasazením některých nových lékových skupin. Lze očekávat výsledky novějších randomizovaných studií.
V širokém spektru arytmií můžeme zdůraznit použití BB u tachyfibrilace síní a u paroxysmálních supraventrikulárních arytmií, ale také u symptomatické komorové extrasystolie, a dokonce u syndromu prodlouženého QT, kdy následné torsades de pointes může vyvolat fibrilaci komor, jakkoliv doporučený léčebný postup bude výrazně komplexnější.
Specifická je možnost podávání BB u obstrukce výtokového traktu levé komory, zejména u hypertrofické obstrukční kardiomyopatie, i zde budou nakonec použity další léčebné (eventuálně intervenční) postupy.
Použití BB se také nabízí u žen plánujících těhotenství, kdy jsou ACEI a sartany kontraindikovány. Podobně jsou BB lékem volby při léčbě těhotenské hypertenzi či preeklampsie/eklapsie, kdy jsou kontraindikována diuretika a ACEI, a základním a osvědčeným lékem zůstává alfa-methyl-dopa (Dopegyt).
U řady pacientů se setkáme s náhlým zvýšením krevního tlaku, které je přivádí poměrně často do akutní interní ambulance/příjem: anxiozita se somatickými projevy (palpitace, pocení, tremor etc.), panická porucha. Jedná se pak o urgentní, nikoliv emergentní situaci nevyžadující hospitalizaci, korigovatelnou v rámci ambulance.
Podávání BB zpravidla nepřerušujeme u pacientů podstupujících chirurgické výkony.
Asi málo známá je skutečnost, že BB snižují tlak v portálním řečišti a jsou vhodnými léky u portální hypertenze, v prevenci fatálního krvácení.
Naopak, BB by zřejmě neměly být léky první volby pro léčbu hypertenze u diabetiků a u nemocných s vysokým rizikem vzniku diabetes mellitus, jako např. u nemocných s výrazným metabolickým syndromem, což by ovšem exkludovalo nezanedbatelný segment hypertoniků.
Betablokátory v kombinační léčbě arteriální hypertenze
Velice často, v klinické praxi jistě u většiny pacientů, a zejména u těžší, popřípadě u rezistentní, obtížně kontrolovatelné hypertenze je BB vhodným lékem do kombinace. Užitečná je zejména jejich kombinace s thiazidovými diuretiky. Dvojkombinace thiazidového diuretika a BB sice není vhodná z metabolického hlediska, ale pokud stav nemocného vyžaduje léčbu kombinací tří a více preparátů nebo je BB indikován z důvodu některých výše uvedených komorbidit, jsou tyto skupiny (thiazidové nebo jiné diuretikum) podávány současně. Vhodné je zdůraznit prospěšnost podávání antagonistů mineralokortikoidního receptoru (spironolakton). Možnou kombinaci pak BB tvoří se všemi ostatními skupinami antihypertenziv (blokátory receptoru AT1 pro angiotenzin II, blokátory kalciových kanálů, inhibitory ACE ad.) a jakkoliv dosud chybí srovnávací studie, jsou již úspěšně užívány i v kombinaci s SGLT2 inhibitory nebo ARN inhbitory. Jisté omezení představuje kombinace s nondihydropyridinovými blokátory kalciových kanálů, verapamilem a diltiazemem. Oba léky prodlužují atrioventrikulární vedení a mohou vyvolat poruchu a-v převodu nebo symptomatickou bradykardii, vhodné využití tato kombinace má např. u tachyfibrilace síní.
Závěr
Poté, co poslední evropská doporučení léčby arteriální hypertenze formulovala některá omezení použití BB, je nyní zřejmý návrat k jejich širokému použití. BB jsou obdobně efektivní v kontrole krevního tlaku jako jiné skupiny antihypertenziv, mají solidní dokumentaci prevence kardiovaskulárních komplikací, jsou dobře tolerovány a je možno je kombinovat se všemi ostatními skupinami antihypertenziv, včetně nově zaváděných (glifloziny, Entresto). BB účinně kontrolují řadu klinických diagnóz, které frekventně arteriální hypertenzi provázejí. Preferovat budeme zřejmě beta 1 selektivní betablokátory.
Literatura u autora.
doc. MUDr. Jan Bruthans, CSc., FESC
Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice, Kardiologie Bulovka s.r.o., Praha