Novinky v inhalační léčbě astmatu 

| | ,

Asthma bronchiale je chronické zánětlivě alergické onemocnění dýchacích cest. Charakteristické je obstrukční ventilační poruchou, která se zcela upraví spontánně nebo adekvátní léčbou. Cílem terapie, která je převážně aplikována inhalační cestou, je mít astma zcela pod kontrolou a zabránit závažným exacerbacím. Optimálně zvolená léčba umožňuje nemocným vést plnohodnotný život bez omezení.

Astma bronchiale je onemocnění léčitelné, ale ne zcela vyléčitelné, postihující všechny věkové skupiny. Jedná se o zánětlivě alergické onemocnění dýchacích cest spojené s bronchiální hyperreaktivitou. Typická je obstrukční ventilační porucha, která je zcela reverzibilní. V České republice je prevalence tohoto onemocnění 8–10 %. Příčin vzniku asthma bronchiale je celá řada, některé spouštěcí podněty nejsou přesně určeny. Řada rizikových faktorů zevního prostředí a samotného jedince podporuje hypotézu o souběžném působení těchto vlivů. Podstatná je i expozice škodlivým látkám v řadě povolání, která vede k rozvoji onemocnění. Nárůst počtu astmatiků v posledních desetiletích současně s rodinným výskytem svědčí i pro genetický základ nemoci. Tím lze zčásti vysvětlit i individuální odlišnosti na léčbu danou fenotypem astmatu. Z tohoto důvodu je velký důraz kladen na přesnou diagnostiku asthma bronchiale.

Diagnostika asthma bronchiale

Základem přesné diagnostiky je podrobná anamnéza zaměřená na spouštěče astmatu, alergickou anamnézu, rodinnou zátěž s výskytem astmatu, komplikující faktory. Klíčovým diagnostickým momentem je funkční plicní vyšetření – spirometrie, bodypletysmografie, bronchodilatační test. Bronchiální hyperreaktivita se vyznačuje zvýšenou variabilitou průsvitu dýchacích cest jak během dne, tak v delším časovém období. Pro asthma bronchiale je typický pozitivní bronchodilatační test s plnou reverzibilitou bronchiální obstrukce. Jedná se o změnu objemu vzduchu vydechnutého během 1 sekundy usilovného výdechu (FEV1) o nejméně 200 ml za 30 minut po inhalaci krátkodobě působícího β2 agonisty (SABA). Určení frakce kysličníku dusnatého ve vydechovaném vzduchu (FeNO) je další důležité vyšetření, které se používá k průkazu eozinofilního zánětu bronchů. Nezbytnou součástí diagnostiky je určení eozinofilů v periferní krvi. Alergologické vyšetření vede k průkazu alergenů, které vyvolávají astmatické projevy, cestou specifických IgE protilátek v periferní krvi nebo pomocí kožních testů.

Klasifikace asthma bronchiale

Asthma bronchiale lze klasifikovat podle několika kritérií. Podle projevů, intenzity a frekvence příznaků astmatu a jejich kontroly hovoříme o astmatu plně kontrolovaném, částečně kontrolovaném a pod nedostatečnou kontrolou (tabulka 1). Podle typu farmakoterapie dělíme astma na intermitentní, lehké, středně těžké, těžké a těžké refrakterní astma (tabulka 2). Podle odpovědi na léčbu lze astma rozdělit ještě na snadno léčitelné a obtížně léčitelné (OLA), které postihuje 5–10 % nemocných. Podle fenotypů rozlišujeme tři základní fenotypy astmatu. Eozinofilní, alergické astma je charakterizováno výraznou alergií, často s projevy jiných alergických onemocnění. Eozinofilní nealergický fenotyp se vyznačuje eozinofilií v periferní krvi s výskytem více než 300 eozinofilů v μL krve a absencí alergie. Non-eozinofilní nealergické astma je spojeno často s jinými komorbiditami, výskytem v dospělosti, u žen a bez průkazu alergie a eozinofilie. Při exacerbaci astmatu se jedná o závažnou komplikaci a zhoršení průběhu onemocnění. Je nutný urgentní zásah lékaře, aby se předešlo závažným následkům spojeným s hospitalizací či úmrtí na astma.

Léčba asthma bronchiale

Dominantní postavení v léčbě astmatu je inhalační podání přípravků. Doporučená terapie je vícestupňová, odráží míru závažnosti onemocnění podle nejpřesnější klasifikace. Směřuje k udržení normálních hodnot plicních funkcí a k redukci potíží pacienta. U obtížně léčitelného astmatu má léčba za úkol minimalizovat frekvenci a intenzitu exacerbací, které jsou prognosticky velmi závažné. Dlouhodobě se léky v léčbě asthma bronchiale dělí na 2 základní skupiny – úlevové a udržovací. Léky rychle a krátkodobě působící – tzv. úlevové – akutně snižují symptomy onemocnění, především ataky dušnosti a kašle. Mezi ně patří inhalační ß2 agonisté s krátkodobým účinkem (SABA), krátkodobě působící inhalační anticholinergikum (SAMA) nebo jejich kombinace. Léky dlouhodobě působící – tzv. udržovací – mají za úkol zajistit permanentní kontrolu nad astmatem.

Základním přípravkem v léčbě asthma bronchiale jsou inhalační kortikosteroidy (IKS), které potlačují alergickou složku zánětu. Jejich dávkování je u každého pacienta individuální. Pacienti s intermitentním astmatem, kteří mají minimum potíží, v léčbě vystačí s aplikací SABA při výskytu symptomů. Do jejich terapie lze vložit i nízkou dávku IKS.

Další podstatnou komponentou v léčbě jsou inhalační ß2 agonisté s dlouhodobým účinkem (LABA), odpovídají za bronchodilataci. Jsou podávány ve fixní kombinaci s IKS od středně těžkého astmatu až po těžké refrakterní astma. V terapii těžkého a těžkého refrakterního astmatu je pro dosažení úspěšné kontroly onemocnění třeba použít střední až vysoké dávky IKS/LABA. Dalším terapeutickým krokem u ne zcela adekvátně kontrolovaného astmatu je přidání dlouhodobě působícího antagonisty muskarinových receptorů (LAMA). Působí na muskarinové receptory lokalizované především v centrálních cestách a podílí se na zajištění bronchodilatace. Při exacerbaci je indikováno podání systémových kortikosteroidů (SKS) minimálně na 3 dny.

Novinkou v inhalační léčbě astmatu je zavedení fixní trojkombinace IKS/LABA/LAMA Trojkombinační léčba je určena pro ty nemocné, kteří nejsou plně kontrolováni vysokou dávkou IKS/LABA a v předchozím roce prodělali alespoň jednu exacerbaci astmatu. Jedná se o léčbu udržovací, nikoliv o terapii k potlačení akutních příznaků. K dispozici jsou 2 přípravky – jeden v práškové formě a jeden v aerosolové. Prášková kombinace je ve složení mometasoni furoas, indacateroli acetas a glycopyrronii bromidum s aplikací 1× denně. Navíc je zde možnost uvedený inhalační systém obohatit o senzor. Hlavní pozitivum tohoto zařízení a k němu stažené aplikace Proppeler v mobilu je v tom, že každé ráno upozorní pacienta na léčbu. Dále nabízí test kontroly astmatu, poskytuje informace o meteorologických podmínkách. Lékař pak může zpětně vyhodnotit, jaký byl průběh onemocnění v minulém období. Aerosolová fixní trojkombinace beklomethason dipropionát, formoterol-fumarát a glykopyrronium-bromid v podání extra jemných částic se podává 2× denně.

Léčebnou kombinaci lze ještě doplnit o antileukotrien – antagonistu receptorů pro leukotrien. Lze je použít již od lehkého astmatu. Mají akutní bronchodilatační účinek a předpokládá se i účinek protizánětlivý. Jsou vhodné i u pacientů, kteří mají ještě alergickou rinitidu.

V posledních letech přináší velmi dobré výsledky centrová biologická léčba, která je aplikována parenterálně. Ta je indikována pro pacienty s nestabilním těžkým refrakterním asthma bronchiale s eozinofilním zánětem, u kterých ani léčba vysokými dávkami IKS/LABA nebo trojkombinací IKS/LABA/LAMA nevede ke stabilizaci stavu. Jedná se o cílenou léčbu monoklonálními protilátkami, která je zaměřena na určité imunopatogenetické mechanizmy. Byla stanovena jasná kritéria, kdy je možné tuto léčbu podat. U nemocných je třeba prokázat eozinofilii v periferní krvi nebo alergii. Dále výskyt více než 2 exacerbací astmatu v posledním roce léčených SKS nebo zařazení SKS do léčby na dobu více než 6 měsíců. V indikovaných případech lze do léčby těžkého asthma bronchiale vložit i léčbu makrolidy nebo případně i bronchiální termoplastiku.

Inhalační technika

Velmi podstatnou součástí léčebné strategie je výběr optimálního inhalačního systému. K dispozici jsou dva základní typy – aerosolový a práškový. Podstatná je velikost částic léčivého přípravku, které se pohybují v rozmezí 0,5–5 μm. Každý z inhalačních systémů má své výhody a rizika. Je třeba zdůraznit, že čím méně „kroků“ inhalační manévr obsahuje, tím méně chyb může být způsobeno. Volba inhalačního systému by měla být přísně perzonifikována pro každého pacienta tak, aby mu plně vyhovovala a byla spojena s minimální chybovostí. Zvládnutí inhalačního manévru je nezbytným předpokladem k tomu, aby došlo k požadovanému účinku podaného přípravku.

Závěr

Léčba asthma bronchiale je dynamický proces, který vychází z komplexního posouzení tíže choroby. Je vedena stupňovitě podle frekvence, četnosti příznaků a tíže onemocnění. Cílem je dosáhnout nejlepší úrovně kontroly astmatu, aby u pacienta byly zachovány normální plicní funkce, mohl mít odpovídající fyzickou aktivitu a výskyt typických příznaků a frekvence exacerbací byly minimální. Současná doporučení pro plnou kontrolu astmatu jsou vícestupňová, fenotypově modifikovaná podle závažnosti choroby. Léčba má být perzonifikována. Stejně důležitou součástí léčby je správná inhalační technika, kterou lze dosáhnout odpovídající koncentrace léku v dýchacích cestách. Právě tento zdánlivě jednoduchý moment bývá někdy příčinou neúspěchu. V současnosti se nabízí pro hůře kontrolované onemocnění fixní trojkombinace aplikovaná jedním inhalačním systémem zajišťující minimální chybovost během inhalačního manévru. Proto volba správného inhalačního systému je důležitým momentem ve vedení terapie. Podrobnou edukací pacienta o podstatě onemocnění a léčbě lze získat jeho dobrou compliance a součinnost ve společném léčebném úsilí. Nadále zůstává základem v diagnostice a léčbě asthma bronchiale fungující spolupráce mezi praktickým lékařem, pacientem, pneumologem, alergologem.

doc. MUDr. Václava Bártů, Ph.D.

Plicní oddělení, Medicon, a.s., Praha

Předchozí

Perorální terapie sekundárně progresivní roztroušené sklerózy

Záchyt a identifikace pacientů s karcinomem prostaty

Další