Moderní přístup k léčbě hypertoniků s dyslipidemií

| | ,

Hypertenze a dyslipidemie patří mezi nejzávažnější rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění. Téměř 70 % pacientů s hypertenzí má také dyslipidemii, ale pouze 30 % pacientů v primární prevenci dosahuje cílových hodnot. Jak dosáhnout lepších výsledků, jak motivovat pacienty k léčbě a zlepšit adherenci? Pomocí praktických tipů a triků toho můžeme dosáhnout.

Jsme tak staří, jak staré jsou naše cévy. Mezi mechanizmy vedoucí ke stárnutí cév patří hypertenze, dyslipidemie, kouření, nadváha a obezita, fyzická pasivita a další. Působení těchto rizikových faktorů vede k akceleraci aterosklerotického procesu vedoucího ke kardiovaskulárním (KV) příhodám. Navíc jednotlivé rizikové faktory působí synergicky a jejich rizikový potenciál se mezi sebou násobí.

Jak určit KV riziko u relativně zdravých pacientů? K dispozici máme tabulky SCORE. Práce s nimi je velice jednoduchá. Vycházejí z běžných vyšetření (krevní tlak, cholesterol, věk, pohlaví, kouření). Na podzim roku 2021 Evropská kardiologická společnost vydala nové tabulky pro stanovení KV rizika SCORE2 a SCORE2-OP.

SCORE2 a SCORE2-OP

Nové tabulky pro stanovení KV rizika SCORE2 a SCORE2-OP, které vydala Evropská kardiologická společnost v roce 2021, přinášejí několik změn. Jedná se především o zahrnutí nejen fatálních, ale i nefatálních KV příhod, které mohou být spojeny s invalidizací pacienta, dále o zařazení parametru non-HDL cholesterolu, o rozdělení zemí do 4 kategorií rizika (velmi vysoké, vysoké, střední, nízké; ČR spadá mezi země s vysokým rizikem), a také o stratifikaci KV rizika podle věku. Důvodem věkové stratifikace KV rizika je vyhnout se nedostačující léčbě u mladých osob a nadměrné léčbě u osob starších (obrázek 1).

Aktuální terapeutické přístupy

Přínos snížení LDL cholesterolu a systolického krevního tlaku (TK) roste s časem. Výsledky klinických studií ukazují, že většině KV příhod lze předejít dlouhodobou dostatečnou expozicí nižšímu LDL cholesterolu a systolickému krevnímu tlaku (STK), přičemž snížení TK a LDL cholesterolu nemusí být velké. Celoživotní snížení STK o 10 mm Hg a snížení LDL o 1 mmol/l snižuje výskyt KV příhod o 78 %. Toto tvrzení má i podporu v doporučení ESC/EAS, kde je zdůrazněn celoživotní přístup ke snížení KV rizika. U mladých pacientů s KV rizikovými faktory, zejména hypertenzí
a dyslipidemií, lze využít dlouhodobé příznivé působení léčby, které sníží riziko rozvoje ireverzibilních cévních změn, KV příhod, ztráty pracovní schopnosti, snížení kvality života a předčasného úmrtí. Proto jsou prahové hodnoty KV rizika pro zvážení léčby u mladších osob nižší. Včasná a současná kompenzace všech rizikových faktorů nemusí být
u mladších pacientů navíc tak agresivní (často stačí jediná tableta s fixní kombinací antihypertenziva a statinu), protože i malá příznivá změna, která působí dostatečně dlouho, znamená výrazné snížení KV rizika. Tak lze přispět ke zkrácení doby, kterou Češi prožijí v chronické nemoci (ta dnes činí 18–20 let), i ke snížení podílu osob se ztrátou pracovní schopnosti, což znamená přínos pro celou společnost.

Adherence pacienta – základ úspěchu

Tento přístup staví lékaře před problém, jak vysvětlit mladému asymptomatickému pacientovi jeho zvýšené KV riziko. Protože ani sebelepší lék není účinný, pokud jej pacient neužívá. S počtem tablet a délkou užívání klesá adherence. Po dvou letech terapie téměř 40 % pacientů přestává užívat předepsanou medikaci. Velmi efektivním nástrojem pro komunikaci s pacienty je cévní věk, který srozumitelně demonstruje, jaký dopad mají KV rizikové faktory na jejich cévy, a prokazatelně zlepšuje adherenci pacientů k medikaci.

Cévní věk nekoresponduje se stářím pacienta

Stáří cév nemusí být shodné s biologickým věkem pacienta. Cévy podléhají s přibývajícím časem změnám, které lze pozorovat na základě jejich struktury a funkce. Tyto změny jsou významným způsobem ovlivněny životním stylem, ale i přítomností různých rizikových faktorů (hypertenze, dyslipidemie, kouření, obezita). V průběhu času dochází ke snižování poddajnosti tepen, zvýšení tuhosti a kalcifikaci stěn tepen. V neposlední řadě dochází k dysfunkci endotelu a rozvoji aterosklerózy. Objektivně můžeme pozorovat zvýšení arteriálního a pulzního tlaku.

Pokud bychom chtěli cévní věk objektivně hodnotit, použijeme v běžné klinické praxi nejčastěji neinvazivní hodnocení měření arteriální tuhosti (karoticko-femorální či pažně-kotníkovou rychlost pulzní vlny; index kotník-paže nebo tloušťku intimy a medie karotické tepny).

Daleko jednodušší a u praktického lékaře dostupnější je stanovení cévního věku pacienta s využitím tabulek SCORE nebo online kalkulátorů dostupných na internetu. Práce s tabulkami cévního věku je velmi jednoduchá. Vycházejí z běžných vyšetření (krevní tlak, cholesterol, věk, pohlaví, kouření), slouží jako srozumitelný argument pro potřebu kompenzace rizikových faktorů a změnu životního stylu i jako nástroj pro motivaci pacienta k zahájení léčby
a adherenci s cílem prodloužení života v dobré kvalitě.

Když 40letému kuřákovi s hypertenzí a s dyslipidemií oznámíte, že jeho cévy vypadají na 70 let, je to pro něj určitě pochopitelnější informace, než když mu sdělíte, že má 7% riziko, že během 10 let zemře na KV příhodu.

Optimalizace cílových hodnot

U většiny pacientů se snažíme dosáhnout STK do rozmezí 120–130 mm Hg. U starších pacientů nad 70 let jsme mírně benevolentnější a optimální TK by se měl pohybovat v rozmezí 130–140 mm Hg. Pokud to pacienti tolerují, držíme se spíše spodní hranice rozmezí. U dyslipidemie záleží na rizikové kategorii pacienta. Terapii řídíme podle hodnoty LDL cholesterolu. U pacientů s nízkým kardiovaskulárním rizikem je cílová hodnota pod 3 mmol/l. Jedná se většinou
o mladé zdravé pacienty s hypertenzí a dyslipidemií bez jiných rizikových faktorů. V případě dalšího rizika, jako je např. kouření, abdominální obezita, pozitivní rodinná anamnéza, se KV riziko zvyšuje. Pro střední KV riziko je cílová hodnota LDL pod 2,6 mmol/l. Většina pacientů s diabetem bude minimálně ve vysokém KV riziku s cílovým LDL pod 1,8 mmol/l. Pokud má diabetik i další rizikový faktor – kouří, má mikrovaskulární komplikace, bude jeho KV riziko velmi vysoké s cílovým LDL pod 1,4 mmol/l. Do velmi vysokého KV rizika také spadají pacienti v sekundární prevenci, po prodělané KV příhodě.

Závěr

Současné vedení léčby hypertenze a dyslipidemie je umožněno díky fixním kombinacím, kdy
právě fixní kombinace statinu a antihypertenziv se stávají moderním trendem. Bonusem fixní kombinace antihypertenziva se statinem je, že měřením TK kontrolujeme i užívání statinu. Z praxe víme, že spojení antihypertenziva se statinem vede k další redukci LDL cholesterolu i bez navýšení dávky statinu asi u 50 % pacientů. Za tímto snížením stojí hlavně zvýšená adherence k léčbě a přidání statinu k antihypertenzivu.

MUDr. Jaromír Ožana
Klinika tělovýchovného lékařství FNOL
OzanaMed s.r.o. – diabetologická a endokrinologická ambulance

Předchozí

Nové metody měření krevního tlaku

Současné možnosti zahájení léčby roztroušené sklerózy v České republice

Další