Neuropatická bolest patří mezi jedny z nejhůře léčitelných bolestivých stavů. V terapii vstupují do popředí především léky ze skupin antikonvulziv, antidepresiv, opioidů se zvýšenou afinitou k neuropatické bolesti a poslední dobou i nové topické formy léčiv. Výskyt neuropatické bolesti se exponenciálně zvyšuje s věkem pacientů, zároveň se však i snižuje jejich tolerance k antineuropatické léčbě.
Typy neuropatické bolesti podle lokalizace a vzniku
Neuropatická bolest vzniká poškozením nebo onemocněním somatosenzorického systému. Podle lokalizace poškození dělíme neuropatickou bolest na centrální, vznikající poškozením centrálního nervového systému, a periferní, vznikající v důsledku periferní nervové léze.
Periferní neuropatickou bolest dělíme na neuralgie a fokální neuropatie a na systémové polyneuropatie. Mezi neuralgie a fokální neuropatie patří neuralgie trigeminu, pooperační neuralgie, diabetická thorakoabdominální neuropatie, proxymální amyotrofie, oftalmoplegie, postižení brachiálního plexu, kompresivní syndromy periferních nervů, traumatické léze, metatarzalgie (Mortonova neuralgie) nebo meralgia paraesthetica. Závažná je postherpetická neuralgie.
Mezi systémové polyneuropatie patří především postižení tenkých myelinizovaných a nemyelinizovaných vláken. Nejčastější příčinou je diabetická polyneuropatie, mezi další patří toxická polyneuropatie (alkohol, cytostatika) nebo zánětlivá onemocnění. Centrální neuropatickou bolest vidíme u míšních lézí, roztroušené sklerózy a stavech po iktu.
Podle vzniku rozlišujeme bolest stimulovanou a bolest spontánní. Mezi stimulované bolesti patří alodynie (bolest vyvolaná podnětem, který ji za normálních okolností nevyvolává) a hyperalgezie (snížení prahu pro bolest v postižené oblasti). Stimulus může být mechanický, termický nebo chemický.
Spontánní bolest může být buď trvalá (většinou pálivá), nebo paroxysmální (většinou bodavá, vystřelující). Parestezie a dysestezie mohou být spontánní či vyvolané stimulem. Spontánní a vyvolaná bolest se často u nemocného kombinují. Spontánní bolest zjistíme anamnesticky, kdežto vyvolanou bolest ozřejmí senzitivní stimulace během objektivního vyšetření citlivosti. Neuropatická bolest je vždy ohraničena příslušnou inervační oblastí a bývá spojena se senzitivním deficitem, hyperpatií a alodynií.
Neuropatická bolest může časově navazovat na neurogenní lézi, stejně tak se však může objevit s časovou prodlevou. Pacienti nejčastěji charakterizují bolest jako ostrou, palčivou, vystřelující nebo bodavou. Velmi často udávají zhoršení bolesti v noci.
Incidence neuropatické bolesti se u evropské populace udává asi 7–8 %, s věkem riziko vzniku exponenciálně narůstá.
Léčba neuropatické bolesti
Léčba neuropatické bolesti před nástupem tzv. gabapentinoidů byla svízelná. Doporučovaná TCA (tricyklická antidepresiva – amitriptylin, klomipramin, imipramin, nortriptylin) byla kvůli jejich anticholinergnímu efektu (sucho v ústech, srdeční arytmie) zatížena výraznými nežádoucími účinky. Limitující byl i výskyt ospalosti, vertiga a kvalitativních poruch vědomí. Obdobné nežádoucí účinky můžeme pozorovat rovněž u karbamazepinu, druhého léku používaného v léčbě neuropatické bolesti.
Malé farmakoterapeutické možnosti ovlivnění neuropatické bolesti vedly k zoufalým pokusům v oblasti ireverzibilních invazivních zákroků (lýzy periferních nervů, ganglií, rizotomie). Výsledný efekt byl však velmi nejistý a často horší než před prováděnou blokádou. Proto se v současnosti od obdobných zákroků ustoupilo.
V případě invazivních zákroků současný technologický rozvoj umožňuje použití reverzibilních léčebných metod, u kterých v případě jejich selhání se lze vrátit k původnímu předzákrokovému stavu. K posunu v oblasti léčby neuropatické bolesti dochází s objevem gabapentinu a pregabalinu, dvou účinných antikonvulziv. Možnosti farmakoterapeutického ovlivnění dále rozšířily nově příchozí antidepresiva IV. generace (venlafaxin, duloxetin). Na podkladě nových účinných látek vydala EFNS (Evropská federace neurologických společností) v roce 2006 metodické pokyny, které v roce 2009 inovovala. V roce 2012 poté pracovní skupina pod vedením profesora Bednaříka vydala Klinický standard pro farmakoterapii neuropatické bolesti. Tyto doporučené postupy léčby neuropatické bolesti jsou dostupné na webových stránkách České neurologické společnosti ČLS JEP www.czech-neuro.cz. V doporučených postupech jsou léky řazeny podle předpokládaného přínosu a rizik na léky první, druhé a třetí volby.
Obecně lze říci, že lékem první volby v léčbě neuropatické bolesti postihující periferní nebo centrální nervstvo jsou moderní antikonvulziva a antidepresiva, pouze v léčbě neuralgie nervus trigeminus se mezi léky první volby dostal, resp., spíše zůstal karbamazepin. Léky druhé a třetí volby tvoří opioidy, topická léčiva, lamotrigin a baklofen.
Postherpetická neuralgie
Postherpetická neuralgie (PHN) vzniká po infekčním onemocnění virem herpes zoster, postihuje především starší a imunokompromitovanou populaci.
Mezi léky první linie řadí metodické pokyny gabapentin, pregabalin, TCA (tricyklická antidepresiva) a lidokainové náplasti, k lékům druhé volby patří koncentrovaný kapsaicin a opioidy.
Antikonvulziva
Pro dosažení maximálního analgetického efektu se doporučuje dosáhnout úvodní dávky 1 800–2 400 mg denně, teprve při dostatečném analgetickém efektu je možno tuto dávku snížit na „udržovacích“ 900 mg denně.
Lokálně aplikované léky
Z lokálních léčebných agens je doporučován 5% lidokain v náplasti, který by již na podzim letošního roku měl být k dispozici i v ČR. Výhodou lidokainových náplastí je především velmi dobrá tolerance pacientem. Velmi zajímavou léčbou se zdá být i koncentrovaný 8% kapsaicin. Po 30–60minutové aplikaci na bolestivou oblast dochází až k tříměsíční úlevě od bolesti. Nežádoucí účinky s výjimkou lokálního erytému a bolesti krátkodobě po aplikaci jsou minimální. I tento přípravek bude do konce letošního roku v ČR k dispozici.
Opioidy
Z opioidů byly v léčbě PHN sledovány oxykodon, morfin a methadon, u kterých byl zaznamenán stejný nebo lehce lepší analgetický efekt ve srovnání s TCA. Jejich užívání však bylo zatíženo vyšším výskytem nežádoucích účinků.
Polyneuropatie
Polyneuropatie bez rozdílu vyvolávající příčiny (diabetické, HIV, toxické a jiné) mají obdobný klinický obraz i reakci na léčbu.
Antidepresiva
Účinnost TCA v této diagnóze je již dlouhodobě známa. Venlafaxin prokázal ve třech studiích s bolestivou neuropatií dostatečný účinek, i když o něco nižší než imipramin. Z nežádoucích účinků se objevily především gastrointestinální obtíže, vysoký krevní tlak a změny na EKG. Efektivita duloxetinu byla srovnatelná s gabapentinem a pregabalinem. Analgetický efekt SSRI antidepresiv prokázán nebyl.
Antiepileptika
Efekt pregabalinu v léčbě polyneuropatie potvrdilo několik studií, některé s negativním výsledkem pro dávku 150 mg/denně, avšak s velmi dobrým efektem pro dávku 300–600 mg/denně. Další studie prokázaly stejný analgetický efekt gabapentinu a nortryptylinu. Nežádoucí účinky byly ojedinělé. Výsledky studií pro karbamazepin byly nejednotné, velké randomizované studie ale efekt u polyneuropatie neprokázaly.
Opioidy
Prokázaný analgetický efekt mají oxykodon, tramadol, buprenofhin, kombinovaný lék tramadol + paracetamol a tapentadol. Z nežádoucích účinků byly zaznamenány především nauzea a obstipace.
Souhrnně jsou mezi léky první volby řazeny duloxetin, gabapentin, pregabalin, TCA a venlafaxin. K lékům druhé volby patří tramadol a výše uvedené silné opioidy.
Posledním lékem ze skupiny silných opioidů je tapentadol. Vyniká především minimem nežádoucích účinků, a proto je lékem první volby v případech, kdy se po jiném opioidu u pacienta vyskytly některé nežádoucí účinky. Má velmi dobrou afinitu i k neuropatické bolesti. Tapentadol je k dispozici jak v tabletách s řízeným účinkem a s efektem 12 hodin, tak v tabletách s rychlým nástupem efektu. Jako jeden z mála opioidů má stropový efekt 500 mg. Této dávky však v praxi málokdy dosáhneme.
Neuralgie trojklaného nervu
Neuralgie nervus trigeminus je charakterizována krátkými jednostrannými atakami ostré palčivé bolesti typu elektrického výboje. Rozlišujeme dva základní typy, primární (esenciální) a sekundární.
Mezi léky první volby patří karbamazepin a oxkarbamazepin. Užití carbamazepinu je limitováno častým výskytem nežádoucích účinků (závratě, ospalost, rozostřené vidění) a farmakologickými lékovými interakcemi. U pacientů netolerujících tuto léčbu je jako lék druhé volby doporučován lamotriginnebo zvážení chirurgické intervence. V některých případech se setkáváme s dobrým efektem slabých nebo silných opioidů, především tramadolu, oxykodonu a buprenorfinu.
Centrální neuropatická bolest
Mezi nejčastější příčiny centrální neuropatické bolesti patří cévní mozkové příhody, skleróza multiplex a traumatické poškození míchy.
K lékům první volby jsou podle doporučení EFNS řazeny pregabalin, gabapentin a amitriptylin. Účinné jsou zejména vysoké dávky amitryptilinu (150 mg/denně), bohužel jeho užívání je omezeno vysokým výskytem nežádoucích účinků (ospalost, závratě, sucho v ústech), proto jej řada lékařů jako lék první volby nepoužívá.
V případě nedostatečného efektu jsou indikovány léky druhé a třetí volby. K nim se řadí slabý opioid tramadol a silné opioidy.
Závěr
S neuropatickou bolestí se v důsledku stárnutí populace budeme v našich ambulancích setkávat stále častěji. V terapii je důležité zahájit ji co nejdříve. Obecně můžeme říci, že neléčené stavy trvající déle než rok jsou farmakologicky velmi obtížně řešitelné. V současné době máme ale řadu moderních léků, které nám v boji s tímto bolestivým stavem výrazně pomáhají.
MUDr. Marek Hakl, Ph.D.
Centrum léčby bolesti, Medicinecare s.r.o., Brno