Co přinesl rok 2022 kardiologii

| | , ,

Poslední ze série loňských webinářů Sanofi Cardio Academy se ohlédl za rokem 2022. Odborníci se v něm zaměřili na kontroverzní otázky současných guidelines, specifické situace v léčbě dyslipidemie, důležitá témata sekundární kardiovaskulární prevence či postavení lipoproteinů v současné lipidologii. Předsedajícím odborného bloku byl prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., přednosta II. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN Praha.

„Problém kardiovaskulární prevence bude potřeba v následujících letech intenzivně řešit vzhledem k tomu, že kardiovaskulární riziko pacientů narůstá. Každoročně je vykazováno cca 2,9 milionu kardiologických diagnóz, předpokládá se však, že pacientů, kteří trpí nějakým kardiovaskulárním problémem, je daleko víc. Pokud chceme zabránit nárůstu kardiovaskulární úmrtnosti, bude třeba klást na prevenci mnohem větší důraz,“ konstatoval v úvodu prof. Linhart, který se ujal i prvního příspěvku. Uvedl jej kritickým pohledem na současná guidelines kardiovaskulární (KV) prevence.

Guidelines ESC předmětem diskuze

Doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2021 shrnují postoje ke KV prevenci. Jak ale poukázal prof. Linhart, jejich přenositelnost do klinické praxe nemusí být pro naše podmínky krokem vpřed.

Mezi hlavní pilíře uvedených doporučených postupů patří odhad KV rizika. Připomeňme, že ČR patří mezi země s vysokým KV rizikem. Skutečnost, že v ČR přibývá pacientů s nemocemi oběhové soustavy, však není jednoznačně špatnou zprávou, neboť to ukazuje také na dobrou úroveň diagnostiky. Potvrzuje to i sestupný trend nemocnosti u ischemické choroby srdeční (ICHS) a infarktu myokardu (AIM), který je patrný v posledních desetiletích. Současně se daří snižovat i úmrtnost na KV onemocnění.

Na druhé straně je patrné, že pozitivní dopad preventivních opatření v oblasti životního stylu se nejspíše již vyčerpal. Populace stárne a kardiovaskulárních nemocí přibývá i mezi mladšími ročníky. V oblasti akutní kardiologické péče patří ČR mezi špičky. Úmrtnost na akutní infarkt myokardu během hospitalizace klesla pod 6 %. Vedle toho jsou zde však rezervy, týkající se například péče o pacienty, kteří přijíždějí s AIM pozdě a nejsou již vhodní pro přímé intervenční řešení.

Cesty ke zlepšení KV prognózy

Prof. Linhart nastínil možné cesty vedoucí ke zlepšení kardiovaskulární prognózy. Z širšího pohledu sem patří socioekonomické a vzdělanostní intervence, dále systematické preventivní programy a efektivní nefarmakologická prevence. V uplatňování těchto principů se ovšem nelze spoléhat na starší postupy, které se časem vyčerpají. Je potřeba volit modernější nástroje a agresivnější terapii.

Uvedené doporučené postupy v oblasti KV prevence zohledňují vedle odhadu KV rizika také modifikátory rizika (psychosociální stres, etnikum, genetika, frailty…) a komorbidity (malignity, CHOPN, zánětlivá onemocnění, duševní poruchy…). Předpokladem dobré preventivní intervence je podle těchto guidelines rovněž informovaná diskuze, která vede k personalizovanému léčebnému rozhodnutí (obrázek 1).

Dvoukrokový přístup není optimální

Přednášející dále upozornil na úskalí vyplývající z časové náročnosti informované diskuze a neodpovídající úhrady tohoto výkonu. Rovněž tzv. dvoukrokový přístup (stepwise approach) k pacientovi nepovažuje prof. Linhart za optimální. Tento přístup znamená provést v prvním kroku všeobecnou intervenci (s cílem zanechat kouření, modifikovat životní styl, snížit TK pod 160 mm Hg…), v dalším kroku pak snahu korigovat TK k cílovým hodnotám. Podle prof. Linharta je však obtížné zohledňovat jednotlivé modifikátory rizika a komorbidity vzhledem k individuálním dopadům těchto faktorů na KV prognózu. Komplikované je například posuzování vlivu socioekonomických faktorů.

Dalším sporným bodem guidelines ESC je nedoporučování systematického screeningu KV rizik u žen mladších 50 let a mužů pod 40 let. To je v rozporu s doporučením systematického screeningu KV rizika u osob s akumulací rizikových faktorů (familiární hypercholesterolemie, rodinná anamnéza, diabetes mellitus…) v týchž guidelines. Jak má jedinec pod 40 let vědět, že má dyslipidemii, pokud neabsolvuje systematický screening, ptá se prof. Linhart.

Časná korekce TK a dyslipidemie má význam

Úskalí dvoukrokového přístupu spočívá i v tom, že u vybraných jedinců (jako jsou např. pacienti s hypertenzí 2. a 3. stupně) je třeba korigovat TK rychle, s cílem úpravy k cílové hodnotě do 3 měsíců. To se ovšem netýká jen starších pacientů. Benefity antihypertenzní léčby na velké KV příhody se týkají rovněž mladších pacientů, jak ukázala metaanalýza 51 randomizovaných studií publikovaná v roce 2021 v Lancetu. Důkazy o prospěšnosti snížení TK k cílové hodnotě do 3 měsíců od zahájení léčby potvrdila také britská studie (Xu et al., 2015), do níž bylo zařazeno téměř 90 tisíc nemocných v primární péči. Pozdní korekce TK zde byla spojena s horší prognózou, ale také s horší důvěrou v lékaře a horší compliance. K podobným výsledkům dospěly i randomizované studie HOPE/HOPE-TOO s ramiprilem, publikované v roce 2005.

Efekt časné korekce se však týká nejen hypertenze, ale také dyslipidemie. Data z Heart Protection Study z roku 2011, v níž bylo sledováno přes 20 tisíc pacientů po dobu 11 let, potvrdila benefit časné korekce dyslipidemie simvastatinem. To je však v rozporu s ESC guidelines, která doporučují korekci dyslipidemie až v 2. kroku – po obecných intervencích a snížení TK pod 160 mm Hg. Jak připomenul prof. Linhart, všechny studie se statiny prokázaly, že tyto léky snižují KV morbiditu a mortalitu. Lipidová intervence by tedy neměla být odsouvána až do druhého kroku. Svědčí pro to i výsledky studie HOPE 3 s rosuvastatinem, kde se potvrdila horší prognóza u nemocných, kteří byli delší dobu exponováni KV riziku, oproti pacientům, u nichž byla statinová intervence časnější. Intervence na úrovni lipidů a hypertenze se navíc navzájem potencují.

Pozor na socioekonomické faktory

Jak moc se lze spolehnout na modifikátory rizika? Zde se prof. Linhart zaměřil na socioekonomické faktory spojené s KV rizikem. Studie PURE, publikovaná v roce 2019 v Lancetu, ukázala, že vzdělání hraje klíčovou roli v ovlivnění KV i celkové mortality. Kromě vyššího vzdělání působí protektivně také zaměstnanost. Naopak vyšší KV riziko bylo prokázáno u nezaměstnaných ve francouzské studii autorů Méjana et al., publikované roku 2013 v International Journal of Cardiology, a to zejména v souvislosti s vyšší mírou kouření a konzumace alkoholu. Tato studie sledovala vliv vzdělání a zaměstnanosti na incidenci ICHS a CMP u 33 tisíc osob po dobu 12 let. Souvislost mezi vyššími příjmy a nekuřáctvím prokazují také data z dalších studií. Výše příjmu rozhoduje rovněž o dalším osudu pacientů v sekundární prevenci. Například švédská studie autorů Ohma et al. z roku 2016 prokázala, že čím vyšší byl příjem pacientů, tím nižší bylo riziko jejich recidivy po AIM nebo CMP.

Dvoustupňový přístup je podle prof. Linharta zbytečný i v sekundární prevenci, kde je třeba být od začátku ambiciózní a usilovat o rychlé dosažení cílových hodnot, zejména v případě LDL-C. V té souvislosti přednášející připomenul, že polovina mužů, kteří dostanou infarkt myokardu, je ještě v produktivním věku. Snížení LDL-C pod 1,4 mmol/l po akutní koronární příhodě u nich významně zlepšuje prognózu a následnou kvalitu života.

Principy pragmatického přístupu

Výše uvedené kritické poznámky týkající se ESC guidelines shrnul prof. Linhart do několika hlavních bodů a vyzdvihl přitom potřebu uplatňovat pragmatický přístup k primární i sekundární KV prevenci:

  • Popírání potřeby systematického screeningu ohrožuje jedince bez známého KV rizika.
  • Individuální posuzování modifikátorů rizika v praxi je zavádějící a omezeně aplikovatelné. Týká se to zejména pacientů s dalšími riziky a významnými socioekonomickými faktory.
  • Dvoukrokový přístup je zdlouhavý a oddaluje korekci rizikových faktorů, což má význam zejména v sekundární prevenci.
  • Časná intervence vede k dlouhodobým benefitům, které pozdní intervence nedokáže kompenzovat.

Léčba dyslipidemie u komplikovaných pacientů

Jak definovat složitého pacienta a jak ideálně přistupovat k řešení jejich KV rizika, demonstroval na třech kazuistikách prof. MUDr. Jan Piťha, CSc., z Kliniky kardiologie IKEM v Praze.

Mezi složité nebo obtížné pacienty patří jedinci s polyvaskulárním postižením, atypickou poruchou metabolizmu lipidů vedoucí k cévnímu postižení, dále vysoce rizikoví, ale špatně spolupracující pacienti se smíšenou dyslipidemií, nemocní s extrémní hladinou cholesterolu (familiární hypercholesterolemie) a také pacienti, u nichž je obtížně rozhodnout, zda již přistoupit k agresivní intervenci (diabetes mellitus 1. typu atp.).

Kazuistika 1  

Muž ve věku 75 let, kuřák, byl vyšetřen pro bolesti lýtek při chůzi. Vysloveno podezření na ICHDK. Otec zemřel v 45 letech na CMP. Fyzikální nález jinak relativně v normě, sonografické vyšetření prokázalo uzávěr obou povrchových femorálních tepen. Vzhledem k dřívější prodělané AKS a vysokému riziku další koronární příhody vyžadována okamžitá intervence KV rizikových faktorů, zejména řešení dyslipidemie a zanechání kouření – tedy ovlivnění klíčových rizikových faktorů ICHDK. Vstupní lipidogram pacienta ukázal hodnoty LL-C 5,1 mmol/l, celkový cholesterol 6,9 mmol/l. Nasazen atorvastatin 80 mg + ezetimib 10 mg, doporučena úprava životního stylu. Při kontrole LDL-C 3,1 mmol/l, celkový cholesterol 4 mmol/l. Pacientovi přidán alirokumab 300 mg, po 6 týdnech pokles LDL-C na 1,7 mmol/l, celkový cholesterol 2,8 mmol/l. Pacientovi dále doporučen revaskularizační zákrok pro odstranění klaudikačních bolestí.

Jak prof. Piťha shrnul, u pacientů s polyvaskulárním postižením je namístě agresivní přístup vedoucí ke korekci rizikových faktorů s cílem zabránit fatální koronární příhodě.

Kazuistika 2  

Další příklad složitého pacienta prezentoval prof. Piťha na starší kazuistice z roku 1999. Tehdy 47letý muž byl preventivně vyšetřen z důvodu KV zátěže v rodinné anamnéze (otec zemřel na IM ve 42 letech, matka v 63 letech) a těžkým postižením koronárních tepen. Nemocný měl manifestní ICHS, byl po opakovaných revaskularizacích, po každé následovala do 3 měsíců recidiva. Na léčbě simvastatinem celkový cholesterol 6 mmol/l, TG 12,4 mmol/l, HDL-C 0,1 mmol/l. LDL-C nebylo možno hodnotit. Pacientovi proto nasazena další hypolipidemická terapie (atorvastatin, gemfibrozil/ciprofibrát/fenofibrát + později ezetimib). Po několika měsících v lipidogramu: TG 1,2–6,3 mmol/l, celkový cholesterol 3–5 mmol/l, HDL-C 0,25 mmol/l, LDL-C 2,4–2,8 mmol/l. V 2022 další pokles hodnot (TG 2,1, celkový cholesterol 3,3, HDL-C pod 0,13, LDL-C nelze hodnotit). V mezidobí progrese anginy pectoris s nutností dalších angioplastik.

U podobných případů, konstatoval prof. Piťha, je třeba co nejvíce snížit lipidové parametry, a to i za cenu nestandardních kombinací hypolipidemik. Ke zvážení je přidání PCSK9 inhibitorů (které zde příliš velký efekt nemají) a LDL aferéza.

Kazuistika 3  

Ve třetí kazuistice demonstroval přednášející nejčastější příklad komplikovaného pacienta. Obecně se jedná o nemocného s kombinovanou dyslipidemií, intolerancí hypolipidemické léčby, případně ještě po AKS nebo s ICHDK. V uvedeném případě se jednalo o 62letou ženu s ICHS, dyslipidemií a intolerancí statinů. Vysoká hladina cholesterolu byla od 35 let (7–8 mmol/l), též vyšší TG (5–10 mmol/l). Pacientce doporučena cílená dieta + ezetimib, který rovněž netolerovala. Přetrvává vysoká hladina LDL-C a TG. Po zvážení intolerance pacientce nabídnuta nutraceutika. LDL aferézu odmítá. Vývoj hodnot podrobněji ukazuje obrázek 2.

Kazuistika 3 ukazuje na benefit režimových opatření, která se často podceňují, a možný pozitivní efekt nutraceutik u pacientů netolerujících hypolipidemickou farmakoterapii.

U extrémně rizikových pacientů je třeba myslet na kombinace hypolipidemik včetně doplnění o PCSK9 inhibitory, případně protizánětlivou terapii (kolchicin). Zvažovat je vhodné i neobvyklé kombinace léků. Z hlediska nežádoucích účinků hypolipidemik je zásadní dobrá spolupráce s pacientem, shrnul prof. Piťha.

Místo lipoproteinů v moderní lipidologii

Čtvrtou kazuistikou navázala na předchozí řečníky MUDr. Barbora Nussbaumerová, Ph.D., z Centra preventivní kardiologie II. interní kliniky LF UK a FN v Plzni.

Muž, 44letý kuřák s anamnézou předčasné manifestace aterosklerotického onemocnění v rodinné anamnéze, byl odeslán k vyšetření. Bratr a otec prodělali IM kolem 50 let věku. Ve vstupním lipidogramu pacienta zjištěn LDL-C 4,2 mmol/l, celkový cholesterol 5,9 mmol/l, podle SCORE2 střední KV riziko. Vyšetření lipoproteinu(a) však ukázalo extrémně vysokou hladinu 520 nmol/l. Jak připomenula MUDr. Nussbaumerová, takto vysoká hodnota Lp(a) představuje stejné kardiovaskulární riziko, jako kdyby měl pacient familiární hypercholesterolemii. Pacient byl poučen o nutnosti nekouřit a úpravit životní styl. Bohužel netoleroval vysoké dávky hypolipidemik. Při tolerované kombinaci ezetimib 10 mg + rosuvastatin v dávce 10 mg užívané intermitentně došlo k poklesu LDL-C na 2,6 mmol/l, u hladiny Lp(a) byl však minimální pokles na 509 nmol/l. V dalším období zaznamenán zvýšený stres v rodině způsobený onemocněním syna a pacient prodělal infarkt myokardu. Po přidání alirokumabu v dávce 300 mg 1× měsíčně byl při další kontrole LDL-C 1,04 a Lp(a) 392 nmol/l. Podrobněji ukazuje vývoj hodnot obrázek 3.

Benefit alirokumabu u pacientů s vysokou Lp(a)

Účinek alirokumabu na hodnotu Lp(a) potvrdila studie ODYSSEY OUTCOMES. Ve follow up této studie byl analyzován výskyt první revaskularizace po prodělaném AKS. Nejvíce revaskularizací bylo ve skupině pacientů s vysokou hladinou Lp(a). Tito pacienti současně profitovali z léčby alirokumabem více ve srovnání s pacienty na placebu.

V této studii byl alirokumab spojen se snížením celkové mortality a snížil výskyt velkých KV příhod po AKS. Dále snížil počet arteriálních revaskularizací, zejména u pacientů s nejvyššími hodnotami lipoproteinu (a). PCSK9 inhibitory snižují Lp(a) o 25–30 %. Mezi další perspektivní možnosti snižování Lp(a) patří již zmíněná lipoproteinová aferéza (snížení o 60–80 %), dále léky ze skupiny siRNA – inklisiran (19 %) a olpasiran (až o 100 %), eventuálně antisense oligonukleotid Apo(a) pelacarsen (o 80 %). Více informací přinesou výsledky studií.

Co si odnést z posledního příspěvku, shrnula MUDr. Nussbaumerová následovně. Je třeba vyhledávat rizikové pacienty a uvažovat nad nimi individuálně jak v primární, tak v sekundární prevenci. Léčbu je nezbytné začít včas, pro což svědčí data z klinických studií. Cílové hodnoty LDL-C se určují podle KV rizika pacienta, přičemž u nejrizikovějších jsou cílové hodnoty nejnižší. K dispozici jsou účinné terapeutické možnosti – moderní statiny, ezetimib a PCSK9 inhibitory. A alespoň jednou za život by měla být u každého pacienta stanovena hladina lipoproteinu (a), jejíž vysoká hodnota je spojena s vysokým KV rizikem pacienta.

MUDr. Andrea Skálová

Předchozí

Spironolakton v léčbě hypertenze

Léčba neuropatické bolesti

Další