Kašel je primárně obranný reflex, který slouží k tomu, abychom nevdechli pevné a tekuté části potravy. Receptory pro kašel jsou v dýchacím ústrojí v oblasti hrtanu, průdušnice, větvení na pravý a levý hlavní bronchus i na pleuře. Receptory pro kašel jsou však i mimo dýchací ústrojí, například v zevním zvukovodu, na jícnu, žaludku, bránici nebo na perikardu. Kromě toho, že kašel je obranným reflexem, je to i velmi častý symptom nemoci. Většina pacientů s krátkodobým akutním kašlem má virový zánět horních a dolních cest dýchacích. Diagnostika v tomto případě spočívá pouze v anamnéze, případně provedení skiagramu hrudníku pro vyloučení atypické pneumonie.
Různé druhy kašle lze dělit buď podle délky jeho trvání, nebo podle typu.
Podle délky trvání je to kašel:
- akutní – trvá do 3 týdnů, u dětí (do 15 let) do 2 týdnů;
- protrahovaný – trvá přerušovaně 3–8 týdnů, u dětí do 4 týdnů;
- chronický – trvá déle než 8 týdnů, u dětí nad 4 týdny.
Podle typu se kašel dělí na:
- suchý, dráždivý – může přejít ve štěkavý nebo chraptivý kašel – k jeho léčbě užíváme antitusika, která mohou mít centrální nebo periferní účinek;
- záchvatovitý – vzniká v záchvatech více v noci nebo po námaze, vyskytuje se často u průduškového astmatu, proto úlevu často přinášejí inhalovaná bronchodilatancia nebo protizánětlivé léky;
- vlhký, produktivní s vykašláváním hlenu – objevuje se v pozdější fázi onemocnění dýchacích cest, především bronchitidě, k jehoovlivnění používáme mukomodulační léky.
Příčiny akutního a chronického kašle
Příčin akutního kašle může být celá řada. Může se jednat například o retronazální sekreci (zadní rýma – UACS – upper airway cough syndrome), nejčastěji na podkladě infekce nebo alergie; dále o akutní zánět (bronchitida, pneumonie, exacerbace CHOPN nebo intersticiálního plicního procesu), aspiraci, nežádoucí účinek farmakologické léčby (např. inhibitory ACE, betablokátory), městnavou srdeční slabost nebo plicní embolii.
Příčiny chronického kašle u dospělých a u dětí bývají rozdílné, navíc se liší také u mladších a starších dětí.
Může se jednat o:
- retronazální sekreci (UACS),
- astma či jiná alergická onemocnění,
- CHOPN,
- gastroezofageální reflux (GER) nebo jiný reflux,
- bronchiektazie, cystickou fibrózu,
- bronchiolitidy,
- infekce včetně mykobakteriálních (TBC),
- nádorová onemocnění, hlavně bronchogenní karcinom,
- intersticiální plicní procesy,
- aspiraci,
- nežádoucí účinek farmakologické léčby,
- další méně časté plicní i mimoplicní příčiny.
Pro diagnostiku má zásadní význam podrobná anamnéza doplněná fyzikálním vyšetřením a dalšími cílenými vyšetřeními. Problematikou kašle se kromě praktických lékařů nejčastěji zabývají pneumologové, alergologové a ORL lékaři.
Pneumologové mívají mezi svými klienty častěji nemocné s vlhkým, produktivním kašlem, u nichž je potřebné doplnit základní vyšetření většinou o skiagram hrudníku ve 2 projekcích, funkční vyšetření plic – minimálně spirometrii včetně RV (reziduálního objemu) a bronchodilatačního testu, podle potřeby doplnit o CT/HRCT hrudníku, bronchoskopii s cíleným odběrem materiálů atd.
Alergologové kromě spirometrie, případně s bronchokonstrikčním testem, využívají alergologické testování a laboratorní vyšetření.
ORL odborníci se zaměřují na horní cesty dýchací včetně rtg/CT paranazálních dutin.
Nejlepší léčbou kašle je jeho prevence: nekouřit, zmírnit znečištění ovzduší, eliminovat infekci.
Antitusika v léčbě neproduktivního kašle
V současné době je v České republice registrováno celkem 35 účinných látek tlumících dráždivý kašel, na trhu jsou však přípravky obsahující pouze pět z nich. Jedná se o kodein, dextrometorfan, butamirát, dropropizin a levodropropizin.
Antitusika můžeme na základě jejich chemické struktury rozdělit na opiová neboli kodeinová, a syntetická nekodeinová antitusika (obrázek 1). Podle mechanizmu účinku je dělíme na antitusika centrální, působící jako agonisté opioidních receptorů v prodloužené míše nebo nucleus tractus solaris, sigma receptorů, případně jiných. Druhou skupinou jsou antitusika periferní. Ta účinkují na různých místech reflexního oblouku kašle a vykazují i několik účinků současně.
U antitusik je třeba preferovat antitusika nekodeinová s výjimkou situace, kdy je potřeba ovlivnit také bolest, například u nemocného s bronchogenním karcinomem. Jinak kodein z důvodů nežádoucích účinků, jako je útlum střevní peristaltiky, ovlivnění vigility a možnosti vzniku návyku, raději nepoužíváme.
Z nekodeinových antitusik je vhodný levodropropizin (Levopront), účinnější levotočivá forma racemátu dropropizinu s lepší tolerancí a nižším sedativním efektem. Levodropropizin je indikován u všech nemocí průdušek a plic provázených suchým kašlem. V diagnostice je ho možné podat i před bronchoskopickým vyšetřením. Přípravek obsahující levodropropizin je k dispozici ve formě tablet, sirupu a kapek. Sirup obsahuje sacharózu a je nevhodný pro pacienty s diabetem. Opatrnosti je třeba také u nemocných s poruchami renálních funkcí.
I když během klinických zkoušek nebyly pozorovány žádné interakce s benzodiazepiny, lék musí být používán s opatrností pro možné zesílení sedativního účinku.
Levopront ve všech formách je volně prodejný.
Léčiva vlhkého produktivního kašle a mukoaktivní léčiva
V České republice je registrováno 14 expektoračních látek a 11 mukoaktivních účinných látek. Dále jsou registrována fytofarmaka a živočišné produkty. Na trhu je však pouze sedm účinných látek (erdostein, N-acetylcystein, karbocystein, bromhexin, ambroxol, guaifenesin, extrakt Hedera helix) a přibližně 50 fytofarmak. Dříve byly látky ovlivňující vlhký kašel rozdělovány na mukolytika, sekterolytika a sekretomotorika. Mukolytika měnila viskozitu hlenu, sekterolytika stimulovala tvorbu řídkého sekretu bronchiálními žlázkami a sekretomotorika podporovala ciliární funkce. Ukázalo se však, že účinky nejsou izolované a že se jedná spíše o kombinaci všech tří efektů. Novější klasifikace rozděluje účinné látky na:
- mukoregulační látky – normalizují složení i objem bronchiálního sekretu (karbocystein, erdostein);
- mukolytika – snižují viskozitu a zvyšují mukociliární clearance (ambroxol, bromhexin, erdostein, N-acetylcystein);
- mukokinetika – zlepšují pohyblivost hlenu a jeho odstraňování (ambroxol, bronchodilatancia, surfaktant);
- expektorancia – vagově a osmoticky zvyšují produkci řídkého hlenu (guaifenesin, salinická expektorancia, emetin).
Bromhexin a ambroxol
Obě účinné látky jsou příbuzné, bromhexin je prodrug ambroxolu. Mají sekretomotorický účinek a zvyšují produkci hlenu. K jejich výhodným účinkům můžeme přiřadit snížení adheze hlenu k dýchacím cestám a zvýšení průniku ATB do plicní tkáně. K nežádoucím účinkům pak lokální iritaci sliznice GIT a aktivaci vředové choroby. Vředová choroba je současně kontraindikací užívání bromhexinu i ambroxolu. Bylo přezkoumáváno riziko vzniku alergických reakcí, které sice existuje, ale je velmi malé. U dětí a novorozenců se preferuje užívání ambroxolu.
Guaifenesin (např. Stoptussin)
Látka funguje jako expektorans, anxiolytikum a centrální myorelaxans, což je dáno i jeho centrálními účinky. Centrální působení je spíše na závadu, protože dochází k sumaci sedativních účinků a útlumu. Může způsobit zvracení, vyrážku a zesílení účinků látek s depresivním účinkem na CNS, kontraindikací je vředová choroba. U dětí je registrován od 3 let, ale vzhledem k jeho centrálním účinkům je jeho použití u malých dětí ke zvážení.
Karbocystein
Karbocystein je derivátem aminokyseliny cysteinu. Lze ho použít u dětí od 2 let.
N-acetylcystein
N-acetylcystein působí týmž mechanizmem účinku jako karbocystein. Je třeba upozornit na to, že N-acetylcystein snižuje účinnost některých antibiotik. Nežádoucí účinky zahrnují nauzeu, vomitus, přecitlivělost, urtikarii a bronchospasmus. Kontraindikací je stejně jako u karbocysteinu vředová choroba. U dětí je použití možné od 6 měsíců.
Erdostein (Erdomed)
Erdostein je cysteinový derivát, prodrug aktivních metabolitů, u něhož byly prokázány některé výhodné aditivní vlastnosti. Snižuje adhezi grampozitivních a gramnegativních bakterií ke sliznici dýchacích cest a působí synergicky s antibiotickou terapií. Dále snižuje elasticitu a viskozitu hlenu. Normalizuje objem hlenu a nevede ke hlenové hypersekreci, což je v rámci mukoaktivních látek výjimečné. Potenciace účinku antibiotik spočívá v lepším průniku antibiotik do dýchacích cest a zvýšení jejich koncentrace ve sputu. Zvýšení klinické účinnosti u antibiotik bylo prokázáno ve studiích u amoxycilinu, klaritromycinu a ciprofloxacinu. Antiflogistický efekt spočívá ve zmírnění všech projevů zánětu, které v průduškách probíhají, jako je snížení nadměrného prokrvení sliznice, zklidnění a zmenšení jejího otoku, zprůchodnění dýchacích cest a obnovení citlivosti β2 adrenoreceptorů, což přináší zlepšení účinnosti inhalovaných bronchodilatačních léků. Jeho méně častými nežádoucími účinky jsou pyróza, nauzea, hypersenzitivní reakce. U dětí se může používat při hmotnosti nad 15 kilogramů. Erdostein nebyl testován u těhotných a kojících žen. Erdostein kapsle může předepsat praktický lékař, jen na recept je třeba napsat, že si lék hradí nemocný. Je hrazen pouze u vybraných pneumologických diagnóz. Ve formě granulí rozpustných ve vodě je volně prodejný.
Ostatní látky používané v terapii produktivního kašle
Z rostlinných přípravků našly v praxi využití léky obsahující slizy jitrocele, proskurníku nebo slézu, silice tymiánu, mateřídoušky, máty a anýzu, saponiny prvosenky, břečťanu, mýdlokoru a lékořice. EMA uzavírá, že pro všechna tato fytofarmaka neexistuje dostatečná evidence a jejich použití je založeno čistě na empirii. Solná expektorancia (kalii iodidum, ammonii chloridum a natrii iodidum) jsou do jisté míry obsoletní, ale mají prověřenou bezpečnost a výhodné použití v pediatrii.
Závěr
Na suchý dráždivý kašel je vhodné použít neopioidní periferní antitusikum, které netlumí dechové centrum a nezpůsobuje nežádoucí sedaci pacienta. Na vlhký produktivní kašel je vhodné vybrat mukoaktivní léčivo s dobrým bezpečnostním profilem, které podporuje mukociliární funkce a nevede ke hlenové hypersekreci. Výhodou jsou další aditivní vlastnosti, jako např. synergie s antibiotiky. Kombinace antitusika a expektorancia v jedné dávce je neracionální.
MUDr. Stanislav Kos, CSc., FCCP
Český občanský spolek proti plicním nemocem, Praha