LÉČBA BOLESTI METAMIZOLEM

| | ,

Metamizol je neopioidní analgetikum, spasmolytikum a antipyretikums širokou škálou indikací v léčbě akutní i chronické bolesti, včetně viscerální, pooperační a nádorové. Jeho předností je nízká gastrotoxicita, možnost užívat současně s antikoagulační terapií a absence sedativního efektu, což ho činí vhodným lékem i pro geriatrickou populaci, kde mohou být jiná analgetika riziková. Článek seznamuje s indikacemi, praktickými aspekty léčby a nežádoucími účinky metamizolu.

Adekvátní léčba bolesti předpokládá znalost příčiny algického stavu pacienta a primární snaha by měla být zaměřena na její odstranění. Vlastní terapie bolesti nespočívá jen v podání analgetika, ale měla by být komplexní a individualizovaná. Zejména v případě chronické bolesti využíváme kromě farmakoterapie i intervenční techniky a nefarmakologické metody, jako je fyzioterapie, psychoterapie a edukace.

Farmakoterapii pak volíme podle etiologie, patofyziologie a intenzity bolesti. Zatímco u bolesti nociceptivní vybíráme léky ze skupiny neopioidních analgetik (kam patří nesteroidní antirevmatika, paracetamol a metamizol) a/nebo opioidů, u neuropatické bolesti využíváme především antiepileptika a antidepresiva. Také akutní a chronická bolest vyžaduje rozdílnou strategii léčby. Důležitými faktory ve výběru konkrétního analgetika jsou věk pacienta, komorbidity a další užívaná medikace. Volbu léku na základě intenzity bolesti provádíme podle třístupňového žebříčku WHO (obrázek 1).

Metamizol (známý také pod názvem dipyron) lze léčebně využít ve všech stupních žebříčku.  Jedná se o syntetický preparát ze skupiny pyrazolonů. Poprvé byl uveden na trh v Německu v roce 1922. Má účinky analgetické, antipyretické a spasmolytické a původně se řadil k nesteroidním antirevmatikům (NSA), ačkoli oproti nim má pouze malý protizánětlivý efekt.

Mechanizmus účinku metamizolu

Metamizol je proléčivo působící skrze své aktivní metabolity. Přesný mechanizmus účinku není sice objasněn, ale je známo, že vyvolává inhibici cyklooxygenázy COX-3 přítomné v CNS. Na rozdíl od NSA jen minimálně inhibuje periferní cyklooxygenázy COX-1 a COX-2. Předmětem výzkumu je jeho vliv na opioidní a kanabinoidní systém. Aktivní metabolity metamizolu se dále degradují v játrech a vylučují ledvinami.

Indikační kritéria

Podle SPC je metamizol určen pro léčbu silné akutní nebo chronické bolesti a dále horečky nereagující na jinou léčbu. Využíváme ho u celé řady algických stavů, zejména u akutních a chronických bolestí pohybového aparátu, hlavy, ale i viscerálních bolestí, a to především u renální a biliární koliky (zde často v kombinaci s pitofenonem). Lze ho indikovat pro bolest nádorovou. Je rozšířeným lékem i v pooperační analgezii.

Metamizol můžeme podávat jak v monoterapii, tak v kombinaci s jinými analgetiky. Lze ho užívat současně s paracetamolem (pozor však na potenciální hepatotoxicitu obou léků), krátkodobě i s nesteroidními antirevmatiky. Je možné ho přidat ke slabým i silným opioidům, a tím se v některých případech vyhnout navyšování opioidní medikace.

Přednosti

Na rozdíl od opioidů je metamizol nenávykový, nemá sedativní efekt ani neovlivňuje kognitivní funkce. Oproti NSA má nízkou gastrointestinální toxicitu, a není tudíž kontraindikován při anamnéze vředové choroby gastroduodena. Mohou ho bezpečně užívat i pacienti na antikoagulační terapii. Metamizol je tak po paracetamolu dalším analgetikem volby u geriatrické populace, kde je dlouhodobé užívání NSA kontraindikováno a opioidní medikace může být riziková. Ani při dlouhodobém užívání nepůsobí na rozdíl od některých NSA kardiotoxicky, na druhou stranu může snižovat účinnost kyseliny acetylsalicylové, a tak nepřímo zvyšovat incidenci infarktu myokardu a cévní mozkové příhody u rizikových pacientů.  

Lékové formy

Metamizol je dostupný ve formě tablet (à 500 mg) a kapek pro perorální podání a dále v injekční podobě pro intravenózní nebo intramuskulární aplikaci. Ampule pro parenterální způsob použití obsahují buď 1 000 mg (2 ml) nebo 2 500 mg (5 ml) metamizolu. Na trhu je také dostupná kombinace metamizolu se spasmolyticky působícím pitofenonem ve formě perorálního roztoku s indikací zejména pro viscerální bolesti (renální a ledvinové koliky, bolestivá dysmenorea), bolesti hlavy a zubů. Všechny formy metamizolu jsou v ČR dostupné pouze na lékařský předpis.  

Dávkování

Na základě doporučení SPC, resp. Evropské lékové agentury (EMA), činí maximální jednotlivá dávka pro perorální i parenterální podání 1 000 mg a maximální denní dávka 4 000 mg u osob nad 15 let (a nad 53 kg). Parenterálně lze v indikovaných případech jednorázově aplikovat až 2 500 mg a celkově za den až 5 000 mg metamizolu. Pro děti do 14 let je doporučená dávka 8–16 mg/kg.  

Lék můžeme podávat každých 6–8 hodin. Nástup efektu očekáváme 30–60 minut po perorálním a 30 minut po parenterálním podání a jeho trvání je kolem 4 hodin. Snažíme se podávat nejnižší možnou účinnou dávku, a pokud je to možné, preferujeme perorální použití před injekčním. Biologická dostupnost léku se navíc u obou cest podání významně neliší. U pacientů s chronickou bolestí, kde je potřeba nastavit dlouhodobou strategii léčby, se vyhýbáme opakovanému intramuskulárnímu podávání metamizolu, ale i jiných analgetik.

Nežádoucí účinky a kontraindikace

Efektivní analgetikum bez nežádoucích účinků bohužel neexistuje. Závažné komplikace léčby metamizolem jsou sice vzácné, nicméně vzhledem k jeho stoupající preskripci je užitečné je znát.

Mezi nejzávažnější a potenciálně fatální vedlejší účinky patří myelotoxicita manifestující se agranulocytózou, případně aplastickou anémií či pancytopenií. Tyto komplikace jsou v SPC uváděny jako vzácné, nicméně ohledně míry rizika dosud panují kontroverze a údaje se napříč studiemi značně rozcházejí. Stejně tak se liší postoje různých zemí; zatímco v některých jde o jedno z nejčastěji předepisovaných analgetik, v jiných je naopak zakázán (např. USA, Kanada, Velká Británie, skandinávské země). Uvažuje se, že riziko agranulocytózy by mohlo být částečně geneticky podmíněné, a tudíž u některých populací vyšší. Agranulocytóza po metamizolu je zprostředkována imunitním mechanizmem a může se vyvinout v řádu dnů, ale i měsíců až let od začátku užívání léku. Při krátkodobém použití u akutní bolesti, např. pooperační, je riziko zcela minimální. Vyšší riziko agranulocytózy i fatálního průběhu bylo zjištěno především u pacientů užívajících současně methotrexát, pacientů s autoimunitním nebo nádorovým onemocněním, přičemž zde bylo významně větší zastoupení žen a medián výskytu kolem 60 let. U těchto nemocných bychom tedy měli být s indikací metamizolu opatrnější a pacienty o riziku poučit. V případě klinických známek agranulocytózy, jako jsou horečka, zimnice, únava, bolesti v krku, záněty sliznic až septický stav, je nutno lék ihned vysadit a co nejdříve vyšetřit krevní obraz, včetně diferenciálního počtu leukocytů.

Mezi další nežádoucí účinky patří hypotenze v důsledku vazodilatace, a to zejména při intravenózní aplikaci, která by proto měla být pomalá, maximálně rychlostí 1 ml/min. Lék nepodáváme při dehydrataci, již přítomné hypotenzi nebo oběhové nestabilitě.

Mezi vzácné nežádoucí účinky patří bronchospasmus a anafylaktická reakce. Na základě zkřížené reakce je metamizol kontraindikován, pokud se tyto komplikace vyskytly již dříve po salicylátech, paracetamolu nebo NSA. Vzácně jsou popisovány závažné kožní reakce,včetně Stevensova-Johnsonova syndromu, dále hepatotoxicita a nefrotoxicita.Lék je kontraindikován u akutní intermitentní porfyrie a při vrozeném defektu glukóza-6-fosfát dehydrogenázy.

Některé lékové interakce

Metamizol je středně silný induktor jaterního cytochromu CYP2B6 a CYP3A4. Podle SPC snižuje plazmatické hladiny a účinnost bupropionu, efavirenzu, metadonu, valproátu, cyklosporinu, takrolimu a sertralinu. Současné podání s chlorpromazinem nese riziko rozvoje těžké hypotermie. Jak již bylo uvedeno, může mírně snižovat protidestičkový a tím i kardioprotektivní efekt kyseliny acetylsalicylové. Obecně se nedoporučuje užívání s hepatotoxickými a myelotoxickými léky (především již zmíněný methotrexát).

Těhotenství a laktace

V prvním a druhém trimestru těhotenství se sice užívání metamizolu obecně nedoporučuje, ale připouští se možnost podání jednotlivých dávek, pokud bolest nelze léčit jinými analgetiky. Zcela kontraindikován je pak ve třetím trimestru z důvodu rizika poškození ledvin a předčasného uzávěru ductus arteriosus. Vzhledem k přestupu metamizolu do mateřského mléka je jeho užívání kontraindikováno i během kojení.

Závěr

Při znalosti a respektování indikací a kontraindikací představuje metamizol účinné a relativně bezpečné analgetikum pro dospělou, geriatrickou i pediatrickou populaci. Oproti jiným analgetikům má řadu výhodných vlastností, pro které jeho obliba mezi lékaři i pacienty stoupá. Volba konkrétního analgetika by ale vždy měla zohledňovat individuální potřeby pacienta a musí být součástí komplexního přístupu k jeho bolesti.

MUDr. Helena Vorlíková

Ambulance pro léčbu chronické bolesti, Neurochirurgická a neuroonkologická klinika, Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice Praha

Předchozí

LDL cholesterol je stále prioritou v prevenci a léčbě aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění