LDL cholesterol je stále prioritou v prevenci a léčbě aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění

| | ,

Cholesterol je důležitá sloučenina pro lidský organizmus, ale jeho zvýšená hladina v krvi způsobuje aterosklerózu, na jejímž podkladě vznikají nejčastější kardiovaskulární onemocnění. Je vysvětlena příčina hypercholesterolemie a možnosti jejího ovlivnění: zdravý životní styl a farmakoterapie (statiny, ezetimib, PCSK9i). Hlavním cílem léčby je hladina LDL cholesterolu, tj. cholesterol nesený na lipoproteinu nízké hustoty (low density lipoprotein).

Cholesterol je pro organizmus velmi důležitá sloučenina, protože je součástí všech obalů buněk, je prekurzorem pro syntézu řady hormonů a dalších důležitých látek. Z toho důvodu si lidský organizmus 2/3 cholesterolu syntetizuje ve vlastních buňkách, převážně v jaterních buňkách, a 1/3 přijímá potravou. V krvi je cholesterol nesen na lipoproteinech; lipoproteiny o nízké hustotě (low density lipoprotein – LDL) nesou cholesterol převážně do orgánů, a tedy i do stěn arterií (proto se mu často říká „špatný cholesterol“), zatímco lipoproteiny o vysoké hustotě (high density lipoprotein – HDL) nesou cholesterol převážně z orgánů do jater, kde může být cholesterol rozložen a stane se součástí žlučových kyselin, které odcházejí do stolice (proto se mu říká „hodný cholesterol“). Cholesterol je však pouze jeden.

Cholesterol a ateroskleróza

Framinghamská studie byla první epidemiologická studie, ve které se sledoval výskyt rizikových faktorů u pacientů s infarktem myokardu (IM). Bylo zjištěno, že zvýšená koncentrace cholesteroluv plazmě (hypercholesterolemie), kouření, vysoký krevní tlak (TK), věk a mužské pohlaví jsou základní, nezávislé a kauzální rizikové faktory pro výskyt IM. Později bylo prokázáno, že se jedná o rizikové faktory pro aterosklerózu v jakékoli oblasti lidského organizmu.

V současné době postihuje ateroskleróza 71 % mužů a 43 % žen ve středním věku. Na aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění (KVO) umírají v Evropě ročně více než 4 miliony obyvatel. Obecným zdrojem epidemie aterosklerózy (tj. faktorem životního stylu, který se podílí na vysokém výskytu choroby v populaci) byla označena dieta s vysokým obsahem nasycených mastných kyselin, která je zdrojem pro vysokou hladinu cholesterolu u rizikových osob. Jinými slovy „bez cholesterolu není ateroskleróza“, i když ateroskleróza nevzniká v celé populaci, protože část populace zvládá vysoký příjem nasycených mastných kyselin bez následků zřejmě díky dobré genetické výbavě.

Panel odborníků Evropské aterosklerotické společnosti (EAS) vydal v lednu 2020 již druhý konsenzus týkající se lipoproteinů o nízké hustotě (LDL) a jejich vztahu ke KVO aterosklerotické etiologie (ASKVO). Jsou prezentovány studie, které na molekulární, buněčné a tkáňové úrovni prokazují, že je to právě cholesterol, který hraje hlavní kauzální roli v patogenezi aterosklerotického plátu. Autoři předkládají vědecké důkazy o tom, že LDL cholesterol je nejkauzálnější rizikový faktor, neboť jeho snížením dochází k významnému poklesu rizika ASKVO.

Jak vzniká hypercholesterolemie?

Metabolizmus cholesterolu a ostatních lipidů je velmi složitý a provázaný, je ovlivňovaný řadou enzymů a jiných látek, počtem a kvalitou receptorů pro lipoproteiny na povrchu buněk atd. Kvalita lipidového metabolizmu je určená jednak geneticky a na druhé straně je ovlivněna životním stylem a přítomnými chorobami.

Dědičně podmíněná hypercholesterolemie (familiární hypercholesterolemie – FH) je charakterizovaná velmi vysokými hodnotami cholesterolua lze ji ovlivnit pouze intenzivní farmakologickou léčbou. U těchto pacientů je třeba diagnostikovat tuto poruchu včas (pokud možno hned po narození) a včas zahájit farmakologickou léčbu (viz dále). U mírných a středně těžkých hypecholesterolemií, které jsou způsobeny menšími poruchami v metabolizmu a především nevhodným životním stylem nebo jinými chorobami (např. sníženou funkcí štítné žlázy, diabetem, onemocněním ledvin aj.), je třeba upravit životní styl, správně léčit základní onemocnění a u pacientů s (velmi) vysokým celkovým KV rizikem zahájit farmakologickou léčbu.

Jak lze snížit hladinu cholesterolu?

Zdravý životní styl

Žít zdravě znamená nekouřit tabák v jakékoli podobě, pravidelně se pohybovat, jíst zdravou stravu, která obsahuje z tuků především nenasycené mastné kyseliny (rostlinné tuky a rybí tuky bohaté na omega 3 a 6 mastné kyseliny), hodně zeleniny, ovoce, ořechů, luštěnin, spíše bílá masa (drůbež, králíci, ryby) než červená masa a nízkotučné mléčné výrobky. Zdravá strava dokáže snížit hladinu cholesterolu v plazmě maximálně o 10 %. Konzumace červeného masa by neměla překročit 350–500 g za týden, což je preventivní nejen pro aterosklerózu, ale také pro řadu nejčastějších karcinomů, stejně jako pravidelná pohybová aktivita, která navíc kompenzuje každodenní stres. Pravidelný pohyb menší intenzity (např. 6 000 kroků denně) je pro kardiovaskulární systém prospěšnější než nepravidelný intenzivní pohyb. V preventivní medicíně se stále snižuje tolerovatelné množství alkoholu. V současné době se za nejméně škodlivou považuje konzumace 100 g alkoholu za týden, tj. maximálně šest 10° piv nebo 1 l vína, nebo 5 malých skleniček destilátu za týden.

Farmakologická léčba hypercholesterolemie

Z rozsáhlých randomizovaných klinických studií o léčbě statiny bylo zjištěno, že čím nižší je LDL cholesterol, tím menší je riziko rozvoje aterosklerózy a jejích komplikací. Pokud je LDL cholesterol v plazmě nižší než 2 mmol/l, čehož dosáhneme většinou farmakologickou léčbou, mohou se již přítomné aterosklerotické pláty nejen stabilizovat, ale i zmenšovat. Velmi důležitou úlohu hraje i načasování léčby; čím déle jsou cévy vystaveny vysoké hladině cholesterolu, tím dříve se dosáhne takové kumulace cholesterolu ve stěnách arterií, že dojde ke vzniku aterotrombotické příhody (nejčastěji infarktu myokardu), a proto čím dříve se začne snižovat vysoký cholesterol, tím se oddaluje riziko těchto příhod.

Lékem číslo jedna ve farmakoterapii je statin. Jeho dávku je třeba upravit tak, aby byl dosažen primární cíl léčby (cílová hodnota LDL cholesterolu) (tabulka 1) podle celkového kardiovaskulárního rizika jednotlivých pacientů (tabulka 2) a zároveň dosažena redukce o 50 % výchozí hodnoty LDL cholesterolu. V případě nedosažení cílové hodnoty LDL cholesterolu nebo intolerance maximální dávky statinu je třeba kombinovat tolerovanou dávku statinu s ezetimibem. I když je k dispozici fixní kombinace těchto léků, které mohou předepisovat i praktičtí lékaři, využívají se velmi sporadicky! Další možností při nedosažení patřičné redukce LDL cholesterolu je léčba pomocí PCSK9 inhibitorů, tj. monoklonálních lidských protilátek proti PCSK9 enzymu, který reguluje počet LDL receptorů na povrchu jaterních buněk. Inhibicí enzymu PCSK9 se zvýší počet LDL receptorů, a tím se více vychytává cholesterol z krve a jeho koncentrace v plazmě se významně snižuje. Úhrada této léčby je však omezena úhradovou vyhláškou (pozn.: je hrazena pacientům v sekundární prevenci ASKVO s hypercholesterolemií nebo smíšenou dyslipidemií nebo pacientům s FH, pokud jde o spolupracujícího pacienta s dobrou kvalitou života, jehož LDL cholesterol na stávající tolerované léčbě statinem v kombinaci s ezetimibem je větší než 2 mmol/l, resp. 3 mmol/l u FH). I když jde o léčbu centrovou (tj. podávanou jen na určitých odborných pracovištích), je to léčba dostupná, ale bohužel také velmi málo využívaná.

Je třeba připustit, že LDL není jediným zdrojem cholesterolu, ale že cholesterol může pocházet z lipoproteinů bohatých na triglyceridy (TG), resp. z jejich remnantních (zbytkových) částic, a je to tedy koncentrace TG, která je prediktorem tohoto reziduálního lipidového a KV rizika. Avšak stále je to molekula cholesterolu, která souvisí s aterosklerózou a jejíž redukcí se snižuje riziko rozvoje všech ASKVO.

Velká metaanalýza statinových studií publikovaná v roce 2010 ukázala, že snížení koncentrace LDL cholesterolu v krvi o 1 mmol/l sníží riziko velké koronární příhody o 23 %, koronární mortalitu o 20 %, riziko cévní mozkové příhody o 17 % a celkovou mortalitu o 10 %. Přesto se nejen v laické obci, ale i mezi odborníky šíří informace, které se snaží tato fakta popřít. V současné době existuje velká rezerva v dosahování cílových hodnot LDL cholesterolu u pacientů ve (velmi) vysokém KV riziku v primární i sekundární prevenci.

Cesta k nápravě – poselství

  • Respektujme medicínu založenou na vědeckých důkazech:
  • Cholesterol je nejkauzálnější rizikový faktor pro aterosklerózu a její komplikace,
  • Dosáhnout cílových hodnot LDL cholesterolu co nejdříve je nejúčinnější prevence kardiovaskulárních příhod.
  • Překonejme inercii v léčbě hypercholesterolemie.
  • Využívejme fixní kombinované terapie hypolipidemiky (statin + ezetimib).
  • Indikujme více pacientů k léčbě PCSK9 inhibitory.
  • Motivujme pacienty ke zdravému životnímu stylu a pravidelnému užívání léků.

prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc.
Centrum preventivní kardiologie, 2. interní klinika LF UK
a FN Plzeň

Předchozí

Racionální doba léčby pacientů s tromboembolickou nemocí, sekundární prevence

LÉČBA BOLESTI METAMIZOLEM

Další