Na aterosklerotická vaskulární onemocnění (ASKVO) umírá stále více než polovina obyvatel rozvinutých zemí. Jedním z nejvýznamnějších kardiovaskulárních (KV) rizikových faktorů jsou právě dyslipidemie. Nedostatečná úprava hodnot krevních lipidů je způsobena nejen nezdravým životním stylem a nedodržováním režimových opatření napříč obecnou populací, ale i nedostatečným předepisováním a dávkováním hypolipidemik rizikovým jedincům, u nichž je hypolipidemická léčba indikována podle platných odborných doporučení. Dalším problémem je nedostatečná spolupráce pacientů a nedodržování předepsané léčby, která klesá i s počtem předepisovaných tablet.
Komplikace aterosklerózy – ischemická choroba srdeční
Ischemická choroba srdeční (ICHS) je definována jako postižení věnčitých tepen aterosklerózou a je nejčastější komplikací aterosklerózy. Počet nově přibývajících případů ICHS v čase mírně klesá. Např. v roce 2014 bylo v Česku zjištěno 93 369 nových případů a v roce 2018 pak 70 281 nově diagnostikovaných pacientů. Údaje se týkají akutních koronárních syndromů (AKS – infarkt myokardu, nestabilní angina pectoris) i forem chronických (stabilní angina pectoris, variantní angina pectoris, koronární syndrom X, němá ischemie myokardu a ICHS manifestující se srdeční nedostatečností či arytmiemi). Roční incidence AKS je přibližně 3 na 1 000 obyvatel. Častěji se setkáváme s AKS bez elevací úseku ST (NSTE-AKS). Hospitalizační mortalita AKS je přibližně 5 %. Vyšší je u STEMI (infarkt myokardu s elevacemi ST), kde dosahuje okolo 7 %, než u NSTE-AKS, kde se pohybuje v rozmezí 3 – 5 %. Po šesti měsících se úmrtnost u jednotlivých typů AKS vyrovnává (12 % u STEMI a 13 % u NSTE-AKS) a dlouhodobá sledování ukázala dvojnásobnou úmrtnost u NSTE-AKS. Příčinou tohoto rozdílu je rizikovější charakteristika nemocných s NSE-AKS, kteří jsou v porovnání s pacienty se STEMI starší a mají více přidružených chorob, zvláště diabetes mellitus a renální selhání. Úmrtnost u AKS je výrazně snížena možností rizikové stratifikace, časné farmakologické i revaskularizační léčby a sekundární prevence. Všeobecná dostupnost center PCI (perkutánní koronární intervence) v České republice zásadním způsobem zefektivňuje nejen léčbu pacientů s AKS, ale i dodržování zásad sekundární prevence a v důsledku koncentraci nemocných i z jiných subspecializací kardiologie umožňuje cílenou léčbu např. i pacientů s poruchami srdečního rytmu či srdeční nedostatečností coby častými důsledky nebo doprovodnými jevy AKS.
Cévní mozková příhoda
Cévní mozková příhoda (CMP) je druhou nejčastější příčinou úmrtí v celosvětovém měřítku. Současně je i třetí nejčastější příčinou invalidity. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem CMP je arteriální hypertenze, ale i dyslipidemie hraje významnou roli. CMP představují závažný medicínský i sociální problém. Pojmem CMP (iktus) je označována situace, kdy dojde k přerušení zásobování části mozku krví. Proto není následně postižená část mozku schopna plnit svou funkci a dochází k rychlému odumírání mozkových buněk. Příčinou je většinou okluze cévy krevním trombem, v menší míře ruptura cévy a následné krvácení do mozku. Převládají CMP ischemické (asi v 85 – 90 %). Dalšími příčinami CMP jsou intracerebrální krvácení (8 – 12 %), subarachnoidální krvácení (1 – 2 %), a někdy je uváděna trombóza žilních splavů (do 0,5 %).
Následkem CMP může být invalidita s poruchou hybnosti, snížená schopnost řeči, částečné oslepnutí, v nejhorším případě i smrt. V Evropě se CMP podílejí na úmrtí asi 10 % mužů a 15 % žen. Právě CMP jsou celosvětově i v Česku jednou z nejčastějších příčin úmrtí a trvalé invalidizace. Úmrtnost na CMP se v posledních 30 – 40 letech ve vyspělých zemích významně snížila, ale tento trend se může změnit vzhledem ke stárnutí populace. Příčiny tohoto poklesu sice nejsou zcela zřejmé, je však velmi pravděpodobné, že se na nich podílí zlepšení úpravy rizikových faktorů v obyvatelstvu – zlepšení lipidového profilu, pokles kuřáctví, pokles průměrného krevního tlaku v obyvatelstvu a zlepšení léčby rizikových faktorů. Není možno opomenout zlepšení péče o pacienty v akutní fázi CMP (podání trombolytické léčby, endovaskulární léčba, hospitalizace na iktových jednotkách).
Postižení periferních tepen
Onemocnění periferních tepen mají většinou stejnou etiologii a stejné rizikové faktory jako nemoci koronárních tepen. Jedná se o ischemickou chorobu dolních končetin (ICHDK), onemocnění karotických tepen a vertebrálních tepen (jejich extrakraniálních úseků), tepen horních končetin, tepen mezenterických a renálních. ICHDK je postiženo 13 % populace ve věku mezi 55 a 75 lety, přičemž vrchol postižení je u mužů kolem 70 let věku.
S mírným zjednodušením můžeme říci, že postižení tepenného řečiště v závislosti na jednotlivých rizikových faktorech aterosklerózy včetně dyslipidemie je do jisté míry variabilní. Platí, že při postižení např. ICHDK můžeme očekávat i stejný stav věnčitých tepen, a naopak. I proto jsou cílové koncentrace lipidogramu v sekundární prevenci ASKVO pro všechny uvedené patologie shodné.
Úprava dyslipidemie v sekundární prevenci v Česku
Studie EUROASPIRE pravidelně sledují, jak jsou do klinické praxe uváděna evropská doporučení pro sekundární prevenci ICHS, konkrétně v poslední EUROASPIRE V bylo sledováno uplatňování doporučení z r. 2012. Východiskem sledování je, že sekundární KV prevence po prodělaném infarktu myokardu (IM) je neméně důležitá než léčba akutního IM. Lepší KV prevence může rozhodující měrou přispět k pokračování pozitivních trendů KV nemocnosti a úmrtnosti v Česku v posledních třech desetiletích. Čeští autoři uvádějí vyšetření 624 pacientů. Byli vybráni konsekutivně a retrospektivně; jednalo se o muže a ženy ve věku ≤80 let, hospitalizovaných pro AKS a/nebo chirurgickou či katetrizační koronární revaskularizaci. Byl proveden rozbor chorobopisů a následně byli ambulantně vyšetřeni respondenti, minimálně šest měsíců, maximálně dva roky po přijetí k hospitalizaci. Celkem bylo vyšetřeno 406 respondentů. Z nich 20 % byli aktivní kuřáci, 44,8 % bylo obézních (BMI ≥30), v pásmu nadváhy a obezity (BMI ≥25) bylo 85,5 % respondentů, centrálně obézních (obvod pasu ≥102 cm u mužů, ≥88 cm u žen) 70,2 %, doporučované fyzické aktivity (30 minut 5x týdně) nedosáhlo 85 %. Krevní tlak zvýšený nad hodnoty požadované v doporučeních KV prevence z roku 2012 (≥140/90 mm Hg, u diabetiků ≥140/80 mm Hg) mělo 55,1 % pacientů, zvýšený LDL-cholesterol (≥1,8 mmol/l) 63,5 % pacientů. Diabetes (známý a nově diagnostikovaný) vykazovalo 41,2 % respondentů, prediabetes 23,4 %. V době provedení vyšetření bylo 88,4 % pacientů léčeno antiagregancii, 81,3 % betablokátorem, 78,8 % inhibitory enzymu konvertujícího angiotensin (ACEI) nebo antagonistou receptoru ATII, 92,1 % statinem a 92,9 % prodělalo koronární revaskularizaci. Čeští autoři sledování v rámci EUROASPIRE V uzavírají, že většina pacientů v sekundární prevenci ICHS má nezdravý životní styl – nezdravé stravování a nedostatečnou pohybovou aktivitu. Prevalence nadváhy, obezity a diabetu je velmi vysoká, prevalence obezity a centrální obezity se dále zvýšila. Farmakoterapie je v sekundární prevenci používána u většiny pacientů, avšak doporučených hodnot krevního tlaku, lipidového a glycidového metabolismu je dosahováno jen u menšiny.
Vysvětlit alespoň částečně rozpor mezi velkým množstvím léčených pacientů (92 %) a nedosažením cílové hodnoty lipidogramu můžeme faktem, že nejoblíbenější dávkou jakéhokoliv statinu v Česku je 20 mg – což znamená, že statiny jsou velmi často poddávkovány. Důsledkem předepisování nedostatečných dávek statinů může být nedosažení cílových hodnot lipidogramu. V těchto případech není dostatečně využit potenciál statinů snížit KV riziko a možnost uplatnit jejich pleiotropní účinky.
Stanovení celkového KV rizika
Text vychází velkou měrou ze současných odborných doporučení pro léčbu dyslipidemie, vytvořených ve spolupráci Evropské kardiologické společnosti a Evropské společnosti pro aterosklerózu z r. 2019.
Stanovení KV rizika je základním předpokladem kvalitní péče o pacienta v prevenci ASKVO. Je prokázáno, že pouhý odhad KV rizika je od skutečného KV rizika stanoveného podle tabulek SCORE dost často diametrálně odlišný. Proto je doporučeno tabulky SCORE používat. Připomeňme si, že tyto tabulky odrážejí 10letou pravděpodobnost úmrtí na příhodu spojenou s ASKVO. Najdeme je např. v elektronické verzi na www.heartscore.org. Pro Česko používáme tabulky pro země s vysokým KV rizikem. Nové tabulky SCORE se od předchozích liší. Stále jsou zařazeny rizikové faktory jako pohlaví, věk, kuřácké návyky, krevní tlak a celkový cholesterol. Přibyla další kategorie KV rizika podle věku, a to až do 70 let. Naopak byla odebrána nejvyšší kategorie celkového cholesterolu 8 mmol/l, protože tito pacienti mají povětšinou LDL-cholesterol vyšší než 4,9 mmol/l a jsou již ve vysokém KV riziku v důsledku podezření na familiární hypercholesterolemii. Novou tabulku SCORE ukazuje tabulka 1.
Tabulka 1 Riziko fatální KV příhody v budoucích 10 letech. Určujeme je podle věku, pohlaví, kuřáckých návyků, hodnoty systolického krevního tlaku a celkového cholesterolu
| Velmi vysoké riziko | Vysoké riziko | Střední riziko | Nízké riziko |
| Klinicky prokázanéASKVO (IM, AP, koronární a arteriální revaskularizace, CMP a TIA a ICHDK) Zobrazovací metodou prokázané ASKVO Nemoci více koronárních tepen se stenózou 2 velkých epikardiálních tepen >50 %, nebo významné AS změny karotid detekované ultrasonograficky DM s orgánovým postižením nebo přítomnost nejméně 3 velkých RF Časně vzniklý DM1T s dobou trvání >20 let CKD 4. a 5. stupně (eGFR <0,5 ml/s na 1,73 m2) Vypočtené riziko fatální KV příhody pomocí SCORE >10 % FH s ASKVO nebo alespoň jedním dalším velkým RF | Významné zvýšení izolovaného RF, zejména T-C >8 mmol/l, LDL-C >4,9 mmol/l nebo TK 180/110 mm Hg Pacient s FH bez dalších závažných RF Pacient s DM bez orgánového poškození, s dobou trvání DM >10 let nebo s dalším RF CKD 2. a 3. stupně (eGFR >0,5 a <1,0 ml/s na 1,73 m2) Vypočtené riziko fatální KV příhody pomocí SCORE >5 % a <10 % | Mladší pacient (s DM1T do 35 let věku; DM2T do 50 let věku) s trváním DM <10 let, bez dalších RF Vypočtené riziko fatální KV příhody pomocí SCORE >1 % a <5 % | Vypočtené riziko fatální KV příhody pomocí SCORE <1 % |
Existují pacienti, pro které tabulky SCORE nepoužíváme, protože pacient patří svými rizikovými faktory ASKVO nebo anamnézou automaticky do některé z kategorií KV rizika. Jedná se zejm. o pacienty s již prodělaným ASKVO nebo diabetiky a pacienty s významným zvýšením (jednoho) rizikového faktoru. Do minimálně vysokého rizika jsou automaticky vyčleněni i pacienti s familiární hypercholesterolemií. Velmi vysoké KV riziko může být stanoveno i na základě výsledků zobrazovacích metod. Pacienty, které do tabulek SCORE primárně nezařazujeme, ukazuje tabulka 2.
Tabulka 2 Kategorie KV rizika
Existují i další modifikující faktory, jako jsou sociální deprivace, psychiatrické přidružené choroby, hypertrofie levé komory srdeční, nealkoholová jaterní steatóza, fibrilace síní a další. Svoje místo mají i zobrazovací metody, u nichž přítomnost aterosklerotického plátu při ultrazvukovém vyšetření nebo aterosklerotické změny tepen prokázané CT angiografií představují významné zvýšení KV rizika. Tyto modifikátory KV rizika musíme zohlednit zejm. u osob ve střední rizikové kategorii, u nichž mohou usnadnit rozhodování o volbě způsobu léčby dyslipidemie.
Podle nových doporučení zůstává jasným poselstvím, že nízká koncentrace HDL-cholesterolu významně zvyšuje KV riziko. Novinkou Doporučení ESC/EAS 2019 je, že koncentrace HDL-C >2,1 mmol/l u mužů a >2,3 mmol/l u žen už není spojena se snížením KV rizika a může jej dokonce zvyšovat. Další novou informací je, že pacienti s koncentracemi lipoproteinu(a) – Lp(a) – >180 mg/dl (430 nmol/l) mají celoživotní KV riziko totožné s pacienty s familiární hypercholesterolemií. Zjištění vysoké koncentrace Lp(a) tedy může sloužit ke změně kategorie rizika.
Laboratorní vyšetření
Stanovení cholesterolu celkového, LDL-, HDL-cholesterolu a triglyceridů zůstává prioritou. LDL-cholesterol je stále hlavním léčebným cílem. Každý pacient by měl mít kromě těchto základních parametrů lipidogramu alespoň jedenkrát v životě vyšetřenu koncentraci Lp(a)z výše uvedených důvodů. V nových doporučeních se objevuje nově důležitost stanovení apolipoproteinu B (apoB) při hodnocení rizika ASKVO. Pacienti, kteří při hodnocení rizika ASKVO mají prospěch ze stanovení koncentrace apoB, jsou shrnuti v tabulce 3. U těchto pacientů koncentrace apoB lépe odráží počet aterogenních částic v plasmě. Koncentrace apoB může být dokonce použita pro diagnostiku a screening i v rámci léčení pacientů s dyslipoproteinemií jako alternativa LDL-cholesterolu. Bez dalšího navýšení nákladů je vhodné i dopočtení non-HDL-cholesterolu.
Tabulka 3 Komu stanovit apolipoprotein B?
| Nízká koncentrace LDL-cholesterolu |
| Hypertriglyceridemie |
| Diabetes |
| Metabolický syndrom |
V nových doporučeních se objevuje i možnost vyšetření lipidogramu bez předchozího lačnění. V českých podmínkách to není považováno za vhodné, ale je možno to využít v rámci např. screeningových aktivit.
Cílové hodnoty lipidogramu
Základním léčebným cílem zůstává nadále LDL-cholesterol. Vzhledem k výsledkům nových intervenčních studií se opět významně snížily doporučené cílové hodnoty ve všech rizikových kategoriích kromě nízkého rizika de facto o jednu kategorii rizika, jak ukazuje tabulka 4, v níž jsou porovnány cílové koncentrace LDL-cholesterolu z doporučení r. 2016 a 2019. Všimněme si, že nově u vysokého a velmi vysokého rizika vyvstává krom dosažení cílové hodnoty i potřeba snížení koncentrace LDL-cholesterolu o 50 % proti vstupnímu vyšetření. Nově ještě existuje kategorie extrémně vysokého KV rizika (nemocní s rekurentní aterotrombotickou příhodou do dvou let od první události při terapii maximální tolerovanou dávkou statinu a ezetimibem), u nichž má být LDL-cholesterol snížen až k 1 mmol/l. Sekundárním cílem zejména u osob s hypertriglyceridemií je non-HDL-cholesterol. Jeho cílová hodnota je o 0,8 mmol/l vyšší než doporučený cíl pro LDL-cholesterol v dané rizikové kategorii. Sekundárním cílem je i koncentrace apoB, která má být u velmi vysoce rizikových osob má být snížena na hodnotu <0,65 g/l, v kategorii vysokého rizika <0,8 g/l a u osob se středně zvýšeným rizikem <1,0 g/l. Koncentrace triglyceridů >1,7 mmol/l a koncentrace HDL-C <1,0 mmol/l u mužů a <1,2 mmol/l u žen jsou sice dále považovány za důležité modifikátory rizika, nikoliv však za léčebné cíle, a nejedná se o jejich cílové koncentrace. Oba tyto poslední dva parametry však uspokojivě zohledňuje cílová hodnota non-HDL-cholesterolu a apoB.
Tabulka 4 Cílové koncentrace LDL-cholesterolu
| Kategorie rizika | Cílová koncentrace LDL-cholesterolu (mmol/l) | |
| 2016 | 2019 | |
| Velmi vysoké | <1,8 mmol/l nebo >50% pokles při vstupním LDL-C 1,8 – 3,5 mmol/l | <1,4 mmol/l a >50% pokles |
| Vysoké | <2,6 mmol/l nebo >50% pokles při vstupním LDL-C 2,6 – 5,2 mmol/l | <1,8 mmol/l a >50% pokles |
| Střední | <3,0 mmol/l | <2,6 mmol/l |
| Nízké | <3,0 mmol/l | <3,0 mmol/l |
Terapie dyslipidemií
Režimová opatření ve smyslu pohybových aktivit, dietních opatření a zanechání kouření se nemění. S novými přísnějšími koncentracemi LDL-cholesterolu vyvstává nutnost intenzifikace hypolipidemické léčby zejm. o ezetimib a biologickou léčbu u mnoha pacientů.
Základem správného přístupu k terapii dyslipidemií je správné zhodnocení KV rizika podle přechozího doporučení vč. použití tabulek SCORE. U pacientů v nízkém a středním riziku je třeba zvážit, zda existují modifikující rizikové faktory, které by jejich KV riziko zvýšily, případně si pomoci použitím zobrazovacích metod k detekci subklinické aterosklerózy. Pokud je indikována farmakoterapie, je třeba stanovit cílovou koncentraci LDL-cholesterolu. Lékem první volby jsou statiny – ty moderní a vysoce účinné, jako je rosuva- a atorvastatin, a to v maximální nebo maximálně tolerované dávce.
Pokud není dosaženo cílové koncentrace LDL-cholesterolu, je doporučeno přidat ezetimib (inhibitor vstřebávání cholesterolu v tenkém střevě). Ezetimib je výborně tolerován. Jsou doporučovány fixní kombinace ezetimibu se statiny, které je možné podávat v kteroukoliv denní dobu a které zajišťují lepší dodržování léčby při snížení počtu podávaných tablet.
Větší prostor dostává v nových doporučeních biologická léčba hypercholesterolemie. Jedná se o léčbu inhibitory proprotein konvertázy subtilizin-kexin 9 (PCSK9i), což jsou monoklonální protilátky specificky blokující interakci tohoto proteinu s LDL-receptorem, aplikované podkožní injekcí 1x za 14 dní anebo také nově 1 x za 4 týdny u terapie alirocumabem.. Terapie alirokumabem a evolokumabem má být zvážena, pokud není dosaženo cílových hodnot LDL-cholesterolu při léčbě maximálně tolerovanou dávkou statinu, příp. v kombinaci s ezetimibem. V Česku jsou předepisovány v rámci centrové léčby a jejich úhrada zdravotními pojišťovnami je stanovena Státním ústavem pro kontrolu léčiv.
Sekvestranty žlučových kyselin (pryskyřice) jsou sice stále uváděny, ale v našich podmínkách jsou používané minimálně zejm. kvůli gastrointestinální intoleranci jediného dostupného cholestyraminu.
Fibráty mají své specifické místo u pacientů s hodnotami triglyceridů vyššími než 10 mmol/l v prevenci akutní pankreatitidy. U pacientů s (velmi) vysokým KV rizikem a přetrvávající koncentrací triglyceridů nad 2,3 mmol/l jsou první volbou ke snížení KV rizika statiny a fibrát může být přidán, pokud tato koncentrace přetrvává. Stejně tak může být zváženo přidání omega-3 mastných kyselin (ikosapent ethyl) ke statinům u osob s přetrvávající triglyceridemií v hodnotách 1,5 – 5,6 mmol/l. Fibráty a ani jiné další léky nejsou v nových doporučeních uvedeny jako doporučená farmakoterapie ke zvýšení HDL-cholesterolu.
Specifické situace
Velká pozornost je věnována pacientům s familiární hypercholesterolemií (FH). Na FH bychom měli myslet u pacientů s rozvojem ASKVO, u mužů mladších 55 let a žen mladších 60 let, a u osob, u jejichž příbuzných došlo k manifestaci ASKVO předčasně. Patognomické jsou šlachové xantomy a významně zvýšená koncentrace LDL-cholesterolu u dospělých >5 mmol/l a u dětí >4 mmol/l. Diagnóza FH by měla být stanovena podle klinických kritérií a potvrzena genetickým vyšetřením. Vyšetřena by měla být také rodina diagnostikovaného pacienta. Cílové koncentrace LDL-cholesterolu jsou shodné s vysokým KV rizikem, v případě přítomnosti dalších rizikových faktorů je KV riziko velmi vysoké. Velmi důležité je vyšetřování dětí starších 5 let, protože farmakoterapie statiny je v indikovaných případech možná již od 8 let věku.
Nová doporučení neuvádějí rozdíly v hypolipidemické léčbě mužů a žen. Dále je doporučováno zahajování farmakoterapie dyslipidemie statiny v primární prevenci u indikovaných pacientů až do věku 75 let, a u ještě starších může být zváženo v kontextu (velmi) vysokého KV rizika. Nová doporučení apelují na velmi časné zahájení hypolipidemické léčby vysokou dávkou statinu u pacientů po infarktu myokardu, u nichž jsou doporučovány velmi nízké hodnoty LDL-cholesterolu pod 1,4 mmol/l vč. snížení o 50 % proti vstupní koncentraci. Koncentrace LDL-cholesterolu 1 mmol/l je označována jako bezpečná. V případě nedostatečnosti statinu je doporučen ezetimib a biologická léčba hypercholesterolemie. Za pacienty s velmi vysokým KV rizikem jsou považováni i ti po prodělané ischemické CMP, s onemocněním periferních tepen a s významnou alterací renálních funkcí. Doporučení zmiňují specifika lékových interakcí se statiny u pacientů po orgánových transplantacích i nutnost zohlednění specifik v dodržování léčby u osob s psychiatrickými onemocněními.
Nedostatečné dávkování statinů?
Za výše zmíněnými nízkými dávkami statinů předepisovanými pacientům je možno hledat obavu lékařů i pacientů z nežádoucích účinků, jako je rhabdomyolýza, myopatie, myositis, nebo únava. Je třeba poznamenat, že svalové bolesti a zvýšení kreatinkinázy (CK) charakterizující myopatii nemusejí být vždy nutně důsledkem terapie statiny. Hodnotu CK může zvýšit velká fyzická zátěž, chirurgický zákrok nebo zánětlivá onemocnění, dále běžné endokrinní poruchy, jako jsou hypothyreóza, požití alkoholu, některé léky (kortikoidy, betablokátory, antibiotika, cimetidin, ciclosporin), nebo časté a opomíjené lékové interakce (léky zvyšující koncentraci statinů: blokátory kalciových kanálů, antiarytmika, makrolidová antibiotika, azolová antimykotika, imunosupresiva). Při symptomatické myopatii u pacienta léčeného statiny je třeba hledat i jinou příčinu a zkusit provést terapeutický test s přerušením terapie a znovuzavedením statinů. Velmi často se myopatie znovu neobjeví. Při asymptomatickém zvýšení CK opět hledáme příčinu a provádíme opakovanou kontrolu koncentrace CK. Léčbu statiny přerušíme, až pokud je koncentrace CK zvýšena více než 5x ve dvou po sobě následujících odběrech. Po opakovaném zahájení podávání statinů již ke zvýšení CK často nedochází.
Obavy o bezpečnost léčby vysokými dávkami statinů nejsou zcela opodstatněné. Rozsáhlým výzkumem byla prokázána významně vyšší účinnost vysokých dávek, která je spojena pouze s mírným nárůstem rizika. Porovnání bezpečnosti atorvastatinu v dávce 80 mg a 10 mg v analýze 49 dokončených studií, zahrnujících přes 14 tisíc pacientů, přineslo velmi nízký výskyt myalgií při obou dávkách atorvastatinu i při podávání placeba.
Závěr
Komplikacím dyslipidemie je třeba předcházet důslednou primární i sekundární prevencí. Nová doporučení pro léčbu dyslipidemií podporují princip snižování LDL-cholesterolu ve snižování KV rizika. Trvají na stratifikaci KV rizika před zahájením léčby dyslipidemie, vč. použití tabulek SCORE a zobrazovacích metod, a dalších faktorů jako modulátorů KV rizika. Ke stratifikaci KV rizika má být použito i stanovení apoB a Lp(a). Cílové hodnoty LDL-cholesterolu byly opět zpřísněny a koncentrace 1 mmol/l je deklarována jako bezpečná. Ke zlatému standardu léčby dyslipidemií, jímž jsou statiny, byl přidán ezetimib a iPCSK9. Intenzifikace hypolipidemické léčby je podporována zejm. u pacientů, kteří prodělali AKS. Nová doporučení podporují podání hypolipidemické léčby u starších osob a zabývají se zvládáním intolerance statinů.
MUDr. Barbora Nussbaumerová, Ph.D.
Centrum preventivní kardiologie, II. interní klinika LF UK a FN Plzeň