Jedním z diskutovaných témat na kardiologických fórech je sekundární kardiovaskulární prevence a benefit intenzivní hypolipidemické léčby. Věnovalo se mu i satelitní sympozium společnosti Sanofi na XXXI. výročním sjezdu České kardiologické společnosti, který proběhl 15. května v Brně. Přinášíme souhrn poznatků ze dvou příspěvků tohoto odborného bloku.
Cílové hodnoty LDL-C u velmi vysoce rizikových pacientů
Jak zlepšit sekundární prevenci po akutním koronárním syndromu (AKS) a jakou roli v tom hrají moderní hypolipidemika – inhibitory PCSK9 (PCSK9i), o tom informoval prof. MUDr. Petr Ošťádal, Ph.D., z Kardiovaskulárního centra Nemocnice Na Homolce v Praze.
Pacient po AKS je podle guidelines ESC a EAS z roku 2019 řazen do kategorie nemocných s velmi vysokým kardiovaskulárním (KV) rizikem, tedy do nejvyšší rizikové kategorie. Cílem terapie je co nejvíce redukovat toto riziko a snažit se dosahovat cílových hodnot LDL-cholesterolu (LDL-C):
- LDL-C < 1,4 mmol/l a redukce o > 50 % proti vstupní hodnotě;
- LDL-C < 1 mmol/l u nemocných s opakovanou příhodou v průběhu 2 let na maximální tolerované dávce statinu.
Platí přitom pravidlo „čím níže, tím lépe“, neboť byl prokázán lineární vztah mezi léčbou dosaženou hodnotou LDL-C a rizikem KV příhody.
Evidence pro intenzivní statinovou léčbu
Jedním z principů, které se na terapeutickém hypolipidemickém efektu podílejí, je stabilizace koronárního plátu. Prof. Ošťádal v této souvislosti připomenul významná data ze studií s hypolipidemiky. Již starší studie MIRACLE prokázala efekt intenzivní statinové léčby (atorvastatinu) na snížení LDL-C. Studie PROVE-IT pak potvrdila výraznější efekt atorvastatinu 80 mg proti pravastatinu 40 mg na snížení LDL-C i rizika KV příhod. Ve studii IMPROVE-IT ezetimib přidaný k simvastatinu 40 mg po 7 letech sledování statisticky významně snižoval KV riziko. Výhodou ezetimibu je navíc nízká cena léčby a minimum nežádoucích účinků. V analýze této studie se ukázalo, že z dané kombinace profitují zejména pacienti se třemi a více rizikovými faktory.
Excelentní data jsou dále pro skupinu PCSK9i. Ve studii FOURIER evolukumab přidaný ke statinu u nemocných s klinicky významnou aterosklerózou snižoval LDL-C o dalších téměř 60 %. V podskupině 22 351 pacientů po infarktu myokardu významně snižoval riziko KV příhody ve srovnání s placebem.
Ve studii ODYSSEY Outcomes, kam byli zařazeni výhradně pacienti s AKS, alirokumab snížil riziko KV příhod o 15 % oproti placebu. Léčba alirokumabem byla dokonce spojena s nižší celkovou mortalitou.
Nová analýza této studie (Schwartz et al., 2023) hodnotila efekt přechodně dosaženého velmi nízkého LDL-C na dlouhodobé KV riziko po AKS. Ve studii byl u nemocných se dvěma následnými hodnotami LDL-C pod 15 mg/dl při léčbě alirokumabem + statinem nahrazen alirokumab placebem. Analýza ODYSSEY Outcomes ukázala, že po AKS i krátká perioda s LDL-C pod 15 mg/dl, dosažená pomocí kombinace statin + alirokumab a následovaná monoterapií statinem, byla spojena s nižším rizikem KV příhody než léčba samotným statinem (grafy 1A, B).
Grafy 1A, B Efekt alirokumabu v nové analýze studie ODYSSEY Outcomes (podle Schwartz et al., 2023)
Strategie hypolipidemické léčby po AKS
Podle guidelines ESC/EAS 2019 lze strategii hypolipidemické léčby shrnout do několika kroků:
- Intenzivní statinová léčba co nejdříve u všech nemocných s AKS bez kontraindikací či prokázané intolerance.
- Hladiny lipidů by měly být zkontrolovány za 4–6 týdnů ke zhodnocení, zda bylo dosaženo cílových hodnot, + případná úprava léčby s ohledem na nežádoucí účinky.
- Pokud není cíle léčby dosaženo po 4–6 týdnech na maximální tolerované dávce statinu, doporučuje se přidat ezetimib.
- Pokud není cíle léčby dosaženo po 4–6 týdnech na maximální tolerované dávce statinu s ezetimibem, doporučuje se přidat PCSK9.
V souvislosti s přibývající evidencí o příznivém vlivu intenzivní hypolipidemické léčby po AKS se objevují doporučení od skupin odborníků, kteří navrhují podávat intenzivní kombinovanou léčbu co nejdříve, u vybraných pacientů již během hospitalizace, a to dvojkombinací (statin + ezetimib) nebo i trojkombinací (statin + ezetimib + PCSK9i) léků (Banach et al., 2021). Prof. Ošťádal nicméně také upozornil na určité nevýhody zahajování kombinacemi hypolipidemik, mezi něž patří interakce nebo nežádoucí účinky některého z léků. Limitací pro širší využití jsou také úhradové podmínky, podle nichž PCSK9i lze indikovat u pacientů ve velmi vysokém KV riziku (po AKS), jestliže LDL-C přetrvává vyšší než 2,5 mmol/l na maximálně tolerované dávce statinu s ezetimibem.
Na základě uvedených poznatků prof. Ošťádal v závěru svého sdělení uvedl, že nemocní po AKS mají velmi vysoké riziko další KV příhody. Dlouhodobá sekundární prevence může významně snížit riziko další KV příhody a intenzivní hypolipidemická léčba jistě patří mezi nejúčinnější nástroje v péči o nemocné po AKS.
Jsou důkazy pro ambiciózní cílové hodnoty LDL-C
Co je nejdůležitější v sekundární prevenci a na co se zapomíná, shrnul v dalším příspěvku prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., ze III. interní kliniky endokrinologie a metabolizmu 1. LF UK a VFN v Praze.
Přednášející poukázal na to, že ačkoli je k dispozici robustní evidence svědčící pro benefit časné a intenzivní hypolipidemické léčby a nasazení dvoj- či trojkombinace hypolipidemik u nemocných po AKS, často se na odborných fórech diskutuje o tom, zda cílové hodnoty LDL-C pod 1 mmol/l nejsou „přehnané“. Přitom samotný vývoj cílových hodnot LDL-C u velmi vysoce rizikových pacientů v posledních 30 letech, který zaznamenal posun z původních < 3 mmol/l až po současné < 1 mmol/l, je založen na pečlivých důkazech.
Zároveň je podle prof. Vrablíka třeba si uvědomit, že mezi zdroji reziduálního KV rizika dominují tři lipidové oblasti: metabolizmus částic bohatých na triglyceridy, vysoká koncentrace lipoproteinu (a) a zejména pak přetrvávající elevace LDL-C, často vysoce nad optimální cílovou hodnotou. LDL-C zůstává nejhůře kontrolovatelným rizikovým faktorem u nemocných po AKS, jak ukázaly již studie Euroaspire. Z hlediska koronární aterosklerózy jsou to pak především LDL částice, které rozhodují o prognóze pacienta. Navzdory tomu kontrola LDL-C stále není dobrá. Potvrdila to dřívější rozsáhlá mezinárodní studie DA VINCI, v níž se mimo jiné zjistilo, že čeští pacienti po AKS dosahují cílových hodnot pod 1 mmol/l pouze ve 14 %. Na druhé straně prof. Vrablík upozornil, že toto šetření probíhalo v letech 2019–2020, kdy teprve vstupovaly do praxe inhibitory PCSK9. Avšak i dostupný ezetimib užívala pouze čtvrtina sledovaných pacientů, ačkoli z něj mohli mít prospěch i další.
Nemocní po AKS jednoznačně profitují z PCSK9i
Kombinace statinu + ezetimibu, jak bylo již výše uvedeno, přináší další požadované snížení LDL-C a tedy i KV rizika ve srovnání s léčbou samotným statinem. Ještě lepších výsledků lze dosahovat s přidáním PCSK9i. Jak ale připomenul prof. Vrablík, přísná úhradová kritéria limitují jejich využití a jsou určena pouze pacientům, u nichž i na kombinaci statin + ezetimib přetrvává vysoká hladina LDL-C. Mezi takové pacienty patří i nemocní s familiární hypercholesterolemií (FH). Benefit PCSK9i dokládají data z reálné praxe. V kohortě 314 pacientů s FH léčených ve VFN Praha (Altschmiedová et al., 2022) (graf 2) dosáhlo cílové hodnoty LDL-C pod 1,4 mmol/l 66 % pacientů. Jednoznačný profit z intenzivní hypolipidemické terapie s využitím PCSK9i lze očekávat i u pacientů po AKS, avšak nezbytná je časná a intenzivní intervence, ideálně již během hospitalizace. Dobrou zprávou je, že úhradová kritéria to umožňují a na některých pracovištích se tak již děje.
Graf 2 Dosahování cílových hodnot LDL-C v kohortě 314 pacientů s FH léčených inhibitory PCSK9 (podle Altschmiedová et al., 2022)
Jak shrnul prof. Vrablík, prospěch ze snižování LDL-C má každý. Tento benefit je úměrný absolutní redukci LDL-C. Platí přitom, že každé snížení LDL-C o 1 mmol/l redukuje KV riziko o 22 %. V úsilí o snížení KV rizika v sekundární prevenci je třeba nezapomínat také na koncentraci apolipoproteinu B a lipoproteinu (a). Snížení LDL-C přináší prognostický benefit ve smyslu redukce rizika aterosklerotických cévních příhod. Kombinace hypolipidemické léčby s PCSK9i dovede k cílovým hodnotám většinu léčených.
Literatura
- Schwartz GG, Szarek M, Deepak L Bhatt DLet al. Transiently achieved very low low-density lipoprotein cholesterol levels by statin and alirocumab after acute coronary syndrome are associated with cardiovascular risk reduction: the ODYSSEY OUTCOMES trial. Eur Heart J. 2023; 44(16): 1408–1417.
- Banach M, Penson PE, Vrablik M, et al. Optimal use of lipid-lowering therapy after acute coronary syndromes: A Position Paper endorsed by the International Lipid Expert Panel (ILEP). Pharmacol Res. 2021; 166: 105499.
- Altschmiedová T, Todorovová V, Šnejdrlová M, et al. PCSK9 Inhibitors in Real-world Practice: Analysis of Data from 314 Patients and 2 Years of Experience in a Center of Preventive Cardiology. Curr Atheroscler Rep. 2022; 24(5): 357–363.
MUDr. Andrea Skálová