Mezi nejčastější původce bakteriálních střevních infekcí patří v našich podmínkách Campylobacter a Salmonella. Léčba je symptomatická. Antibiotická léčba je podávána pouze v jasně indikovaných případech.
Akutní průjmová onemocnění patří vedle respiračních onemocnění mezi nejčastější infekční onemocnění. Celosvětově se odhaduje jejich výskyt na 4–5 miliard případů ročně s následnými až 2 miliony úmrtí. Na rozdíl od rozvojových zemích je ve vyspělých oblastech úmrtnost na akutní průjmové onemocnění nízká. Nicméně kojenci, batolata, staří lidé a jiným onemocněním oslabení jedinci patří mezi ohrožené skupiny s rizikem rychlé progrese dehydratace a rozvratu vnitřního prostředí nebo rozvoje septického stavu.
Etiologie a patogeneze
Infekční onemocnění trávicího traktu způsobují nejčastěji viry, následované bakteriemi. Vzácně jde o infekce parazitární. Zaměříme-li se na bakteriální agens, tak mezi nejčastější patří v našich podmínkách Campylobacter, Salmonella, enteropatogenní Escherichia coli, shiga-toxin produkující Escherichia coli (STEC), Yersinia nebo Shigella. Přenos bakteriální střevní infekce se děje nejčastěji kontaminovanými potravinami (zejména maso, vejce, zmrzlina) nebo vodou, popřípadě feko-orální cestou (tabulka 1). Na rozdíl od virových střevních infekcí dochází k bakteriálním nákazám více v období teplého počasí. Pozorována je silná asociace mezi konzumací nedostatečně tepelně připravených kuřat a infekcí Campylobacter jejuni. V USA bylo zjištěno, že 40–95 % kuřat je v obchodech s potravinami infikováno touto bakterií.
Zvláštní skupinu tvoří infekce bakterií Clostridium difficile, která se vyskytuje zejména u lidí hospitalizovaných a/nebo léčených antibiotiky v nedávné době. Za riziková antibiotika stran rozvoje klostridiové infekce jsou považovány cefalosporiny, inhibitory betalaktamáz, klindamycin a chinolony.
Ohroženou skupinou stran virových, bakteriálních i parazitárních střevních infekcí jsou imunokompromitovaní jedinci. V těchto případech je diferenciální diagnostika široká, zahrnující i původce jako Cryptosporidium, Cytomegalovirus, Mycobacterium avium a další.
Patogeneticky se u bakteriálních střevních infekcí jedná buď o osmotický průjem, kdy nevstřebané, osmoticky aktivní látky (zejména mono- a disacharidy) zvyšují osmotickou nálož v lumen střeva, což vede ke snížené resorpci vody ze střeva. Nebo jde o tzv. sekreční průjem, kdy bakteriální toxiny působí na receptory enterocytů s následnou aktivní sekrecí iontů a vody z oběhu do lumen střeva. Inkubační doba je u bakteriálních střevních infekcí v řádu několika hodin až dnů.
Klinický obraz
Onemocnění probíhá pod obrazem akutního průjmového onemocnění, které charakterizuje odchod frekventní (více než třikrát denně) a/nebo řídké až vodnaté stolice, nechutenství, nauzea, zvracení a bolesti břicha. Horečka je často dalším průvodním symptomem a může dosahovat až 40 °C. Může se objevit příměs krve a hlenu ve stolici. Délka potíží bývá obvykle kratší než sedm dní a nepřesahuje dva týdny. U závažnější formy může dojít k rozvoji dehydratace a rozvratu vnitřního prostředí nebo septickému průběhu. Nejohroženější skupinou jsou v tomto smyslu malé děti, zejména pak kojenci do 3 měsíců věku. Stupně dehydratace uvádí tabulka 2.
K hospitalizaci jsou indikováni pacienti se středně těžkou a těžkou dehydratací, intolerancí orální rehydratační léčby, s přetrvávajícím zvracením, zhoršujícími se průjmy, dále jinak rizikoví pacienti, děti v prvních třech měsících věku nebo děti nespolupracujících rodičů.
Ztráta více než 10 % tělesné hmotnosti (těžká dehydratace) může vést k hypovolemickému šoku, jehož příznaky jsou studená akra, nitkovitý pulz, zpomalený kapilární návrat, tachypnoe, snížený turgor, pokles diurézy a u kojenců vkleslá velká fontanela. Na základě iontové nerovnováhy nebo hypoglykemie se v komplikovaných případech mohou vyskytnout neurologické příznaky, jako jsou dráždivost, apatie nebo křeče.
Mezi možné postinfekční komplikace bakteriálních střevních infekcí (Salmonelly, Campylobacter, Yersinie, STEC) patří erythema nodosum, reaktivní artritida, osteomyelitida, polyradikuloneuritida, meningitida nebo hemolyticko-uremický syndrom.
Diagnostika
K určení přesné diagnózy je nezbytný podrobný rozbor anamnestických dat. Je třeba ptát se na kontakt s dalšími osobami s podobnými klinickými symptomy, podezřelou stravu, vodu, cestovatelská data, pobyt v bazénu, na koupališti, kontakt se zvířaty, předchozí pobyt v nemocnici, předchozí léčbu antibiotiky apod.
Kultivační vyšetření stolice není rutinně prováděno u každého jedince s probíhající střevní infekcí. Vždy by ale mělo být realizováno u pacientů se závažným klinickým průběhem, průjmech s příměsí krve, oslabených/imunokompromitovaných jedinců a při anamnéze pobytu v exotických zemích. Dále u lidí zaměstnaných v epidemiologicky závažných oblastech (potravinářství, zdravotnictví, sociální služby) a také u pacientů v kolektivních zařízeních z důvodů rizika šíření nákazy pro okolí.
U některých bakteriologických agens (např. Clostridium, stafylokok, E. coli) lze prokázat produkci toxinu ve stolici. Pro některé bakterie jsou také dostupné metody molekulární analýzy (PCR), nicméně v běžné praxi nejsou aktuálně významněji využívány.
Sérologické testy (stanovení protilátek proti yersiniím, salmonelám, listeriím apod.) jsou dostupné, ale tato metoda neprokazuje přímo bakteriální agens a produkce protilátek může nastat s různě dlouhou latencí. Proto není tato metoda k diagnostice akutní bakteriální enterokolitidy vhodná. Přínosná může být v případech hodnocení postinfekčních komplikací (hemolyticko-uremický syndrom, reaktivní artritida apod.).
U hospitalizovaných pacientů s těžkým průběhem infekce jsou indikována podrobná laboratorní vyšetření, mezi která patří krevní obraz, biochemický profil (C-reaktivní protein, iontogram, funkce ledvin), parametry acidobazické rovnováhy. Při podezření na rozvoj septických komplikací je třeba odebrat hemokulturu. Měření hladiny kalprotektinu ve stolici je běžně využíváno k diagnostice a sledování průběhu nespecifických střevních zánětů. Jeho hladina může být zvýšená i v průběhu akutní infekční enterokolitidy, ale diagnostický přínos v této indikaci nemá.
Terapie
Základem léčby infekčních gastroenteritid je rehydratace a realimentace, popřípadě farmakologická léčba.
Rehydratace a realimentace
Při lehké dehydrataci (ztráta hmotnosti do 5 %) a současně zachovaném perorálním příjmu je možná ambulantní léčba. Optimální je enterální příjem tekutin. U dětí i dospělých je doporučeno podání orálního rehydratačního roztoku (ORS), který obsahuje 60 mmol/l natria, 20 mmol/l kalia, 74–111 mmol/l glukózy a 10 mmol/l citrátu. Roztok je hypoosmolární (osmolalita 200–250 mOsmol/l).
Není-li enterální příjem dostatečný, lze případně rehydratační roztok aplikovat nazogastrickou sondou. Není vhodná rehydratace kolovými nápoji ani ovocnými džusy pro jejich vysokou osmolalitu (400–700 mmol/l). V prvních 4 hodinách je podáván pouze ORS roztok s následným zhodnocením stavu. V případě zlepšení klinického stavu lze v podání ORS pokračovat a současně je možné opatrně zahájit realimentaci.
Na rozdíl od dřívějších doporučení není dnes v průběhu infekční gastroenteritidy doporučováno delší lačnění z důvodu rozvoje malnutrice. Realimentaci proto zahajujeme co nejdříve, asi za 4–6 hodin od zahájení rehydratační léčby, pokud ji pacient toleruje. U dětí kojených nemá být kojení v průběhu onemocnění přerušováno. Mezi kojením je vhodné podávat malé dávky ORS. Rovněž kojenci živení umělou mléčnou formulí mají být realimentováni stejným preparátem, který dostávali před onemocněním. Umělé mléčné formule se sníženým obsahem laktózy nejsou rutinně doporučeny. U starších dětí a dospělých je realimentace založena na lehce stravitelné stravě na bázi rýže, banánů, brambor, mrkve, jablečného pyré nebo kukuřice. Přidat lze těstoviny a pečivo. Nevhodné je pochopitelně nadýmavé a dráždivé jídlo.
V případě, že rehydratace pomocí ORS není úspěšná, je nutná hospitalizace s intravenózní substitucí tekutin, glukózy a iontů.
Farmakoterapie
Doporučení pro antibiotickou léčbu infekčních gastroenteritid uvádí Evropská společnost pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a vyživu (ESPGHAN) a Americká infektologická společnost (IDSA):
Empirická léčba antibiotiky
Při akutním průjmovém onemocnění u jinak zdravého dítěte i dospělého jedince není paušálně indikována empirická antibiotická léčba. Doporučení vychází z faktu, že většina těchto infekcí je virového původu. Výjimku tvoří děti do 3 měsíců věku, pacienti imunokompromitovaní a pacienti s těžkým průběhem onemocnění (krvavé stolice, horečka nad 38,5 °C, tenesmy, bolesti břicha, septický průběh). U dospělých je v této indikaci možné podat ciprofloxacin nebo azitromycin. U dětí je doporučen cefalosporin třetí generace.
Cílená léčba antibiotiky
U většiny dětí i dospělých s prokázanou bakteriální střevní infekcí není léčba antibiotiky nutná. Výjimku tvoří shigelová infekce, kde je lékem první volby ceftriaxon, popřípadě fluorochinolony, rifaximin nebo kotrimoxazol. V případě salmonelové infekce není antibiotická léčba většinou nezbytná. Doporučena je v případě kojenců do tří měsíců věku, při imunodeficitu, léčbě kortikoidy nebo imunomodulačními léky, u pacientů s nespecifickým střevním zánětem, achlorhydrií a při anatomické nebo funkční asplenii. Lékem volby je ceftriaxon. Kampylobakterová střevní infekce je indikována k podání antibiotik rovněž až v případě těžkého průběhu a doporučen je azithromycin, popřípadě doxycyklin. Kotrimoxazol je lékem první linie u yersiniové enterokolitidy. Podání antibiotik není indikováno u asymptomatických jedinců, kteří byli v kontaktu s pacientem s bakteriální enterokolitidou. Výjimku mohou tvořit zaměstnanci v potravinářství nebo zdravotních a sociálních službách, kde může být z hygienicko-epidemiologických důvodů antibiotická léčba doporučena.
Infekce Clostridium difficile má být léčena antibiotiky v případě těžkého průběhu, u oslabených nebo imunosuprimovaných pacientů, a těch s diagnózou nespecifického střevního zánětu. U dětí je doporučena desetidenní léčba metronidazolem nebo vankomycinem, eventuálně fidaxomycinem. Dospělí pacienti jsou léčeni vankomycinem, popřípadě fidaxomycinem.
Pomocná léčba
Po stabilizaci stavu, dosažení adekvátní hydratace mohou být zvážena další léčiva.
Probiotika nejsou paušálně u akutních průjmových onemocnění doporučena, ale je možné je zvážit jako doplněk k rehydratační léčbě u imunokompetentních dětských i dospělých pacientů.
U dětí i dospělých s akutní infekční gastroenteritidou, kdy dominuje zvracení, lze podat antiemetikum ondansetron, který může redukovat zvracení, ale určitě nepatří k paušálně doporučovaným léčivům.
Z adsorbencií je možné podat diosmektit. Jiná adsorbencia, včetně aktivního uhlí, doporučena nejsou.
Léčiva snižující motilitu trávicího traktu (loperamid) mohou být případně zvážena pro imunokompetentní, dospělé pacienty s těžkým průjmem. Kontraindikována jsou u hrozícího toxického megakolon a u dětí do 18 let věku.
Prebiotika, homeopatika, bylinné extrakty, kyselina listová, glutamin ani zinek nejsou v našich podmínkách k léčbě akutních gastroenteritid indikovány.
Závěr
Akutní bakteriální střevní infekce jsou běžným onemocněním postihujícím děti i dospělé. Při těžkém průběhu jsou pacienti ohroženi dehydratací a rozvratem vnitřního prostředí. V těchto případech je nutná léčba za hospitalizace. Základem léčby je rehydratace a úprava parametrů vnitřního prostředí. Antibiotická léčba není ve většině případů nutná, pokud se nejedná o epidemiologicky závažnou situaci, onemocnění dítěte do 3 měsíců věku, pacienta imunokompromitovaného nebo s těžkým průběhem onemocnění.
Tato práce byla podpořena grantem MZ ČR RVO (FNOl, 00098892).
doc. MUDr. Eva Karásková, Ph.D.
Dětská klinika LF UP a FN Olomouc