Dráždivý tračník patří mezi nejčastější funkční poruchy trávicí trubice. Patogeneze onemocnění je kombinovaná, klinický obraz pestrý a proměnlivý a diagnostika i léčba jsou v mnoha případech poměrně obtížné. Prognóza onemocnění je příznivá „quoad vitam“, ale může být poměrně problematická „quoad sanationem“. Onemocnění může být součástí skupiny dalších funkčních onemocnění gastrointestinálního traktu.
Dráždivý tračník lze definovat jako funkční onemocnění tlustého střeva, které se manifestuje opakovanou bolestí břicha spojenou s vyprazdňováním stolice (změny konzistence stolice, změny frekvence defekace).
Etiopatogeneze
V etiopatogenezi onemocnění hraje roli více faktorů. Genetické vlivy prokazuje výskyt onemocnění u jednovaječných dvojčat. Jedním z vedoucích příčinných faktorů onemocnění jsou poruchy osy „mozek–střevo“ (změny neurohumorální regulace). U nemocných s dráždivým tračníkem pozorujeme častěji poruchy funkce střeva (trávicí, absorpční, motorické, sekreční, bariérové) s určitým stupněm zánětu (vyšší počty lymfocytů a mastocytů v gastrointestinálním traktu) a se změnami mikrobiomu tračníku i s bakteriálním přerůstáním v tenkém střevě, které však většinou nevedou k plně vyjádřeným projevům malasimilačního syndromu. Významné jsou vlivy zevního prostředí (psychosociální, stresové) a vlastní osobnostní charakteristiky pacienta. Riziko rozvoje dráždivého tračníku se zvyšuje u predisponovaných mladších jedinců (úzkostné, depresivní typy), často po akutní gastrointestinální infekci, eventuálně s vlivem antibiotické léčby. Rodinná akumulace nemoci je spojena pravděpodobně také s určitými stravovacími a režimovými návyky.
Epidemiologie
Symptomy kompatibilní s diagnózou dráždivého tračníku lze pozorovat až u 11 % světové populace. Častěji jsou postiženy ženy, u 50 % pacientů je možné počátky choroby vysledovat ve věku mladší dospělosti. Pacienti s dráždivým tračníkem tvoří cca 2 % nemocných navštěvujících praktického lékaře a až jedna třetina nemocných je v péči gastroenterologa.
Klinický obraz onemocnění
Mezi základní symptomy onemocnění patří trvalé nebo intermitentní bolesti břicha, průjmy a/nebo zácpa. Bolesti břicha jsou křečovité, střední intenzity s maximem lokalizovaným v oblasti střední čáry v podbřišku nebo v okolí pupku. Podstatná je vazba bolestí na defekaci, příjem potravy nebo stres a jejich zmírnění po vyprázdnění nebo odchodu plynů. Meteorizmus, flatulence, říhání či borborygmy jsou také přítomny častěji. Průjmy jsou charakterizovány ranní či postprandiální defekací řidší stolice o menším objemu. Typické je postupné řídnutí konzistence stolice v průběhu opakovaných imperativních defekací (ranní debakl) bez dosažení pocitu dostatečného vyprázdnění nebo defekace hlenu. V případě, že klinicky dominuje zácpa, mají nemocní tužší až bobkovitou stolici s opakovaným obtížným vyprazdňováním. Mezi mimostřevní obtíže patří únava, bolesti svalů, kloubů, hlavy, poruchy spánku, sexuálních funkcí, dráždivý močový měchýř a dysmenorea.
Diagnostické postupy
Pro onemocnění neexistuje specifický diagnostický test či sada testů/diagnostických metod. Základem diagnostiky je pečlivý odběr anamnézy, typický klinický obraz a vyloučení organického onemocnění vysvětlujícího obtíže. Lze využít také tzv. Římská kritéria (IV. revize), zahrnující rekurující břišní bolest v průměru nejméně jednou týdně v posledních třech měsících.
Důležitá je dále přítomnost nejméně dvou z následujících znaků:
- bolest má vztah k defekaci,
- bolest má vztah ke změnám frekvence defekace,
- bolest je spojena se změnami vzhledu/konzistence stolice.
Kritéria musí být splněna poslední 3 měsíce (s počátkem obtíží nejméně 6 měsíců před stanovením diagnózy).
Po stanovení diagnózy dělíme onemocnění na:
- dráždivý tračník,
- s převažujícím průjmem (řídká nebo vodnatá stolice u více než čtvrtiny defekací a formovaná stolice u méně než čtvrtiny defekací),
- s převažující zácpou (řídká nebo vodnatá stolice u méně než čtvrtiny defekací a formovaná stolice u více než čtvrtiny defekací),
- s nepravidelnou defekací (řídká nebo vodnatá stolice u více než čtvrtiny defekací a formovaná stolice u více než čtvrtiny defekací).
V anamnéze udávají nemocní s dráždivým tračníkem častěji psychiatrická onemocnění či symptomy (somatizační poruchy, úzkostné stavy, deprese, fobie). Typické jsou poměrně dlouhá anamnéza obtíží, začátek obtíží v mládí
a bezpříznakové intervaly.
Fyzikální vyšetření bývá často zcela normální nebo s palpační citlivostí v oblasti břicha. Typické jsou známky vegetativní dystonie (opocené, chladné dlaně, červený dermografizmus, erythema pudendi).
Je obtížné stanovit sadu základních diagnostických metod a testů, které by měly být při diagnostice dráždivého tračníku provedeny. Vyšetřovací postup by měl být do značné míry individualizován. V současnosti neakceptujeme širokou diagnostiku „per exclusionem“, zaměřujeme se na přítomnost tzv. varovných známek, signalizujících riziko závažného organického onemocnění. Patří sem především nově vzniklé obtíže ve věku nad 45 let, nevysvětlitelný úbytek hmotnosti, trvalé bolesti břicha, krev ve stolici, noční průjmy, subfebrilie, hypochromní anémie, vyšší CRP nebo fekální kalprotektin a patologický nález při fyzikálním vyšetření. Pacienta je třeba chránit před zbytečným, nákladným, opakovaným a invazivním vyšetřováním.
Do základního spektra vyšetření patří krevní obraz a biochemie, kultivace stolice (u nemocných s průjmy), sérologie k vyloučení celiakie (protilátky proti tkáňové transglutamináze), CRP a fekální kalprotektin. U nemocných starších 50 let indikujeme koloskopické vyšetření, u mladších nemocných doplňujeme endoskopii (koloskopie, gastroskopie s biopsií tenkého střeva) spíše pro chronické průjmy. Standardně by měl být proveden ultrazvuk břicha, u žen gynekologické vyšetření. V případě závažné psychopatologie indikujeme psychologické nebo psychiatrické vyšetření.
Terapie
Léčba dráždivého tračníku je často obtížná a celoživotní. Základem úspěšného a efektivního přístupu je kombinace režimových a dietních opatření, psychoterapie a symptomatická farmakoterapie.
Obecně je doporučováno zvýšení fyzické aktivity, především pravidelné aerobní cvičení a jóga. Při obezitě je cílem redukce váhy, která má často sama o sobě příznivý vliv na symptomy onemocnění.
V dietě jsou respektovány individuální potravinové intolerance, je vylučována nadýmavá a dráždivá strava (luštěniny, cibule, kapusta apod.) a nápoje obsahujících alkohol či kofein. Zvýšení obsahu rozpustné vlákniny v dietě (psyllium) zlepšuje symptomy onemocnění v dávce 10–25 g/den. Nerozpustnou vlákninu naopak omezujeme. U nemocných s dominující zácpou je důležitý dostatečný příjem tekutin (2–3 l/den).
FODMAP – zajímavá a efektivní dieta
Účinnou možností je dále tzv. FODMAP dieta s omezením příjmu fermentovatelných oligo-, di-, mono- sacharidů a polyolů. Vysoký́ obsah FODMAP je v obilninách (pšenice, ječmen, žito), luštěninách, zelenině (česnek, cibule, houby, květák), ovoci (jablka, hrušky, třešně, švestky), mléce a mléčných výrobcích (měkké sýry, jogurty).
Vhodné jsou potraviny s nízkým obsahem FODMAP, jako některé druhy zeleniny (mrkev, okurky, brambory, rajčata, papriky, cukety, salát) a ovoce (pomeranče, mandarinky, ananas, hroznové víno, jahody, kiwi), vejce, drůbež, některé obilniny (rýže a oves), tmavá čokoláda a cukr. Efekt této diety lze očekávat zhruba u poloviny pacientů.
Omezení osmoticky aktivních, obtížně vstřebatelných sacharidů vede k nižšímu obsahu vody ve střevním lumen
a nižší produkci střevních plynů a mastných kyselin s krátkým řetězcem. Dochází k normalizaci konzistence stolice, snížení distenze a motility tračníku, snížení viscerální senzitivity a ke změnám ve složení střevního mikrobiomu. V současnosti jsou běžně dostupné mobilní a webové aplikace usnadňující úpravy a vedení diety ve smyslu „low FODMAPs“.
Principiálně doporučujeme zahájení této diety až po selhání eliminace individuálně netolerovaných potravin. V současné době neexistují jasné důkazy o dlouhodobé nutriční bezpečnosti striktní diety s omezením FODMAP (riziko vzniku deficitů mikronutrientů, antioxidantů, vlákniny, změn střevních mikrobiot apod.). Vzhledem k tomu je doporučováno její zavádění po dobu několika týdnů (maximálně po dobu 1 měsíce). V další fázi (po zlepšení symptomů dráždivého tračníku) se do jídelníčku postupně zpět jednotlivé vyřazené složky potravy navracejí
s ověřením jejich tolerance. Cílem je vytvoření individuální diety s vyřazením několika konkrétních netolerovaných potravin, kterou lze dodržovat dlouhodobě.
Psychickou a psychologickou podporu nemocným s dráždivým tračníkem poskytuje již lékař první linie a také specialisté (internista, gastroenterolog, psycholog a psychiatr). Ve studiích byl prokázán efekt dynamické psychoterapie, hypnózy nebo kognitivně-behaviorální terapie.
Farmakoterapie dráždivého tračníku je symptomatická s vysokým podílem placebo efektu, cílíme ji primárně na vedoucí symptom onemocnění.
Léčba bolesti u dráždivého tračníku
V léčbě bolesti používáme především muskulotropní spasmolytika (v režimu on-demand – podávaná podle potřeby s respektováním maximálních individuálních i denních dávek) s přímým efektem na hladký sval (alverin, mebeverin, drotaverin), výhodné jsou fixní kombinace muskulotropního spasmolytika (alverinu) a deflatulencia (simetikonu) v jednom preparátu. Pokud je léčba bolesti spasmolytiky neúspěšná, zvažujeme léčbu antidepresivy s přídatným analgetickým efektem.
Nejvíce údajů je pro účinek tricyklických antidepresiv (nortriptylin a amitriptylin), která používáme vzhledem k riziku jejich vedlejších účinků v nejnižších účinných dávkách a po nejkratší možnou dobu. Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (fluoxetin, citalopram, paroxetin, sertralin nebo fluvoxamin) jsou indikovány především u nemocných s dominující zácpou (výhodné je využití jejich periferního serotoninergního efektu na motilitu střeva) a u pacientů
s úzkostí nebo depresemi. Mezi tradiční a široce používaná psychofarmaka patří v České republice sulpirid (benzamidové atypické neuroleptikum), které snižuje v nižších dávkách (50 mg 1–3× denně) tonus a viscerální hypersenzitivitu.
Nevstřebatelná deflatulencia (simetikon, dimetikon) zlepšují evakuaci střevních plynů při často přítomném meteorizmu.
Převaha průjmů
U dominujících průjmů indikujeme antidiarhoika, především loperamid. Poměrně významnou limitací farmakoterapie loperamidem je fakt, že nemá vliv na další vedoucí symptomy onemocnění (bolest). V klinické praxi jsou dále při průjmech využitelná adsorbencia (calcium carbonicum a smectit), eventuálně magistraliter přípravky s uhličitanem vápenatým. U pacientů s průjmy a nadýmáním je ke zvážení (po selhání dietních opatření a farmakoterapie spasmolytiky či antidepresivy) terapeutický test s cyklickým podáním nevstřebatelného a lokálně působícího antibiotika rifaximinu (s efektem na G+, G– bakterie, aeroby i anaeroby) v měsíčním intervalu. Podání probiotik má smíšený efekt.
Převaha zácpy
Při dominující zácpě má laxativní účinek již rozpustná vláknina. Z ostatních laxativ lze zvažovat především osmoticky aktivní projímadla (polyethylenglykol).
V rámci terapie dráždivého tračníku musí probíhat také revize stávající medikace s cílem omezení či vysazení farmakoterapie, která může vyvolávat nebo zhoršovat symptomy základního funkčního onemocnění (např. anticholinergika, antidepresiva, antihypertenziva, antacida, preparáty s železem).
Pro doporučení alternativních postupů (mátový olej, akupunktura, enzymová léčba) není v současnosti dostatek vědeckých důkazů, u některých zvláště rezistentních případů se jim ale nebráníme.
Nová léčiva
Z novinek ve farmakoterapii dráždivého tračníku je potřeba zmínit eluxadolin. Jedná se o lék s kombinovaným opioidním efektem (agonista μ a κ δ-opioidních receptorů). Preparát snižuje viscerální hypersenzitivitu, příznivě ovlivňuje jak břišní bolest, tak i průjem. Výhodné mohou být dále léky ovlivňující serotoninové receptory (5HT3 antagonisté: setrony). Ondasetron má příznivý vliv na průjmy, nadýmání, s limitovaným efektem na bolest.
Při neúčinnosti laxativ byl pro léčbu chronické zácpy v Evropě registrován selektivní agonista 5HT4 receptorů – prucaloprid. Mimo efektu na zácpu má příznivý vliv také na bolesti břicha, na druhou stranu dosud neexistuje dostatek vědeckých důkazů pro jeho použití u nemocných s dráždivým tračníkem.
V terapii zácpy existují dále důkazy pro využití tegaserodu (parciální agonista 5HT4 receptorů), linaklotidu, plekanatidu (agonista luminálního receptoru spojeného s guanylátcyklázou C) a lubiprostonu (aktivátor chloridových kanálů). Jejich výhodou je mimo ovlivnění zácpy také vliv na další symptomy dráždivého tračníku.
Výše zmíněná nová léčiva jsou v České republice ovšem často nedostupná, nebo jsou (z ekonomických důvodů) použitelná pouze v omezené míře.
Závěr
Léčba nemocných s dráždivým tračníkem je dlouhodobá, často celoživotní. Klíčové je dosažení důvěry mezi lékařem a pacientem a plné informování nejen o možnostech, ale i limitacích diagnostiky a terapie tohoto funkčního onemocnění tlustého střeva.
doc. MUDr. Ilja Tachecí, Ph.D.
2. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové