Cílem sdělení je poukázat na výskyt anémie u těhotných žen se zaměřením na způsob její léčby. V České republice je zavedeno preventivní sledování těhotných spolu s řadou doporučených postupů léčby možných komplikací provázejících graviditu a porod. Mezi ně patří i zjištění a léčba anémie v graviditě. Anémie ovlivňuje nejen zdravotní stav matky, ale i novorozence. Fetoplacentární jednotka představuje velké nároky pro přísun kyslíku a vyvíjející se plod a po porodu novorozenec a kojenec je zcela závislý na přísunu železa od matky. To vše může v případě sideropenie u matky vést k dlouhodobým zdravotním důsledkům pro dítě.
Anémie je obvykle definována jako pokles hladiny hemoglobinu v krvi, u mužů pod 135 g/l, u žen pod 120 g/l a u těhotných před porodem pod 105–110 g/l. Jedná se o jeden z nejčastějších patologických laboratorních nálezů vůbec. V literatuře se uvádí, že anemické je více než 15 % evropské populace, celosvětově až 35 %.
Je třeba si uvědomit, že anémie je pouze příznakem celé řady onemocnění, a je tedy vždy nutné pátrat po příčinách patologického nálezu v krevním obrazu. Tedy identifikovat, zda se jedná o sideropenii, hypovitaminózu, genetické onemocnění, malárii, chronické krevní ztráty, nebo je anémie důsledkem maligního onemocnění či inflamatorního procesu.
Prevalence anémie a její možné příčiny
Podle WHO trpí v Evropě nedostatkem železa 21 % žen v období fertilního života a třetina těhotných. Prevalence anémie v ČR u dětí do 5 let je stejně jako v celé Evropě až 25 %,přičemž sideropenie je nejčastější příčinou anémie v dětském věku a nejvyšší je u kojenců.
Obecně mezi nejčastější příčiny sideropenie v Evropě patří krevní ztráty menstruací, zvýšená spotřeba železa při graviditě a laktaci, nutriční deficit u kojenců a maligní i nezhoubné afekce gastrointestinálního traktu. Laboratorně mimo nízké hladiny hemoglobinu typicky nalézáme mikrocytózu a hypochromii, pokles hladiny sérového železa současně se vzestupem koncentrace transferinu a především poklesem hladiny feritinu.
Železo, jeho význam a metabolismus
Železo je zásadní biogenní prvek nutný nejen pro tvorbu hemoglobinu, ale je též součástí myoglobinu, cytochromů a celé řady enzymů. Mimo transportu kyslíku se podílí na syntéze nukleových kyselin a proteinů, řízení buněčné proliferace, syntéze myelinu, formování dendritů neuronů atd. Ovlivňuje tedy i procesy učení, stárnutí, neuroregenerace, funkci imunitního systému i proces aterosklerózy.
Potravou je železo přijímáno ve dvou formách: jako hemové a nehemové. Živočišné potraviny (maso, mořské plody) jsou bohaté na hemové železo (Fe2+), rostlinné potraviny obsahují nehemovou formu (Fe3+). V duodenu se železo vstřebává pouze ve formě Fe2+. Přeměna železa nehemového (Fe3+) na hemové (Fe2+) se odehrává v žaludku působením kyseliny chlorovodíkové, k čemuž významně přispívají kyselina askorbová a také citronová. Fe2+ se vstřebává aktivním transportem v duodenu a horních partiích jejuna, vstřebávání železa zvyšují alfa- a betakaroteny. Se šťavelany, fytáty, taniny a polyfenoly obsaženými v rostlinné stravě tvoří nerozpustné komplexy, což vede k jeho snížené absorpci. Obdobně působí i mléko a mléčné výrobky, z léků pak antacida obsahující magnezium, hliník a hydrogenuhličitan sodný, přípravky s obsahem vápníku, cimetidin, dále oxaláty, fosfáty a inhibitory protonové pumpy.
Doporučené denní dávky pro ČR jsou pro kojence do 3 měsíců 0,5 mg, od 4 měsíců do 6 let 8 mg, u mužů od 7 let se pohybují od 10 do 12 mg, u žen ve stejném věku od 10 do 15 mg (po 50. roce života 10 mg), těhotným ženám je doporučeno 30 mg a kojícím 20 mg.
Transport přes membránu enterocytů v gastrointestinálním traktu reguluje feroportin, a naopak inhibuje hepcidin. Po průchodu membránou se část železa váže na zásobní feritin, transport v plazmě zajišťuje transferin. V organismu je železo nejvíce obsaženo v hemoglobinu (65 %), v játrech a slezině je vázané ve formě feritinu a hemu.
Příčiny a důsledky sideropenie v graviditě a při laktaci
Nejčastější příčinou sideropenie v populaci je zvýšená utilizace železa v průběhu růstu, v graviditě, dále jeho ztráty při chronickém krvácení či nedostatečný přísun železa potravou spolu s rostlinnou stravou, např. u vegetariánů. Tedy vždy tam, kde dochází k negativní bilanci železa. Laboratorní nález anémie způsobené deficitem železa je považován za známku závažné sideropenie, jedná se tedy o velmi pozdní příznak zásadní deplece Fe. Klinické příznaky sideropenie ukazuje tabulka 1.
Těhotné patří k části populace, která je sideropenií ohrožena nejvíce. Metaanalýza 44 studií1 věnovaná suplementaci železem v těhotenství dospěla k závěrům, že ženy, které denně užívají železo v těhotenství, mají:
- nižší riziko anémie v době porodu;
- vyšší hladiny hemoglobinu jak v době porodu, tak po šestinedělí;
- vyšší pravděpodobnost vyšších hladin hemoglobinu ve druhém a třetím trimestru těhotenství;
- nižší riziko porodu dítěte s nízkou porodní hmotností a porodu před 37. týdnem těhotenství;
- nižší riziko předčasného porodu před 34. týdnem těhotenství.
Sideropenie u dětí
Sideropenie ovlivňuje nejen zdravotní stav těhotné, ale má dalekosáhlé důsledky i pro očekávané dítě. V těhotenství a v průběhu laktace sideropenie matky logicky vede k sideropenii plodu a posléze vyvíjejícího se dítěte, což bylo prokázáno v řadě prací již v minulém století. Jak již bylo zmíněno, až čtvrtina dětí v ČR je sideropenických a odhaduje se, že pokud by byl deficit železa korigován už v graviditě a laktaci, prevalence u dětí a žen by klesla o 50 %.
Je nutno zdůraznit, že železo je nezbytným prvkem pro správný psychomotorický vývoj dítěte – je potřebné pro správnou myelinizaci neuronů, neurogenezi a diferenciaci nervových buněk zapojených do procesů učení, vytváření paměti, senzoriky a chování. Většina studií prokázala možný vztah mezi sideropenickou anémií a opožděným psychomotorickým vývojem dítěte,vliv na chronická zánětlivá onemocnění a další chronická onemocnění provázející jeho vývoj.
Screening
V ČR je nastaven velmi robustní screening těhotných, jehož součástí je stanovení krevního obrazu ve 13. a 30. týdnu gravidity. Při nálezu anémie je pak těhotným doporučena substituce preparáty železa. Ale stanovení hladiny feritinu v doporučeních není. Tedy jsou odhaleny pouze ty, jejichž sideropenie je již natolik závažná, že se projevila anémií. Čtvrtina porodů v ČR je ukončena císařským řezem. Ale z mnoha dalších důvodů, jako epidurální analgezie, anestezie pro manuální lýzu nebo revizi porodního traumatu u více než 40 % rodících vyžaduje anesteziologickou péči. Je zájmem nejen gynekologů a pediatrů, ale i anesteziologů-intenzivistů, aby těhotná byla v případě operačního zákroku v dobré zdravotní kondici.
Doporučené terapeutické přístupy
Suplementace železa těhotným je standardně prováděna perorálně; při neúčinnosti léčby, ovšem za daleko vyšších nákladů, intravenózně. Dávkování perorálních přípravků bývá do 200 mg. Vyšší dávky sice rychleji kompenzují deficit železa a snižují projevy sideropenie, ale na druhou stranu je nutné počítat s většími nežádoucími účinky v oblasti gastrointestinálního traktu. Zásadní je informace, aby preparáty užívaly nalačno a zapíjely čistou vodou, kdy je nejvyšší možná absorpce solí železa, např. ferrosi sulfas sesquihydricus (preparát Tardyferon). Výjimkou je polymaltosum ferricum (preparát Maltofer), který se doporučuje podávat s jídlem nebo těsně po něm.
Pro dobrou vstřebatelnost železa je nutné zároveň podávat kyselinu askorbovou (C vitamin 250 mg) a pro podporu krvetvorby nezapomenout na kyselinu listovou (s výhodou např. preparát Maltofer Fol, Tardyferon Fol), pyridoxin a vitamin D.
Počty retikulocytů začnou narůstat po 5–10 dnech léčby a léčba by měla pokračovat po dobu 4–6 měsíců, aby se plně doplnily zásoby železa. Nezapomenout na informaci o potravinách a preparátech, které dobrému vstřebávání železa brání, ale především zdůraznit zásadní vliv železa na vyvíjející se plod a posléze kojence. Těhotnou upozornit, že na trhu existuje více preparátů Fe a při intoleranci jednoho je možno vyzkoušet preparát jiný. Dále pacientku poučit, že doplňky stravy doporučované v graviditě sice železo obsahují, ale jeho množství v nich obsažené je pro adekvátní substituci naprosto nedostatečné a v terapii Fe je nutno pokračovat i v průběhu kojení.
Kontrola krevního obrazu a hladiny feritinu s odstupem několika týdnů by měla být součástí léčby. Při intoleranci perorálního podávání nebo nutnosti rychlého doplnění Fe je vhodné použít intravenózní podání – preparáty v ČR dostupné jsou komplex hydroxidu železitého a karboxymaltózy v přípravku Ferinject, glukonan sodno železitý v přípravku Ferrlecit a oxid železitý se sacharózou v přípravku Venofer. Nejvyšší obsah železa má přípravek Ferinject. Všechny intravenózní preparáty se podávají infuzí, která by měla být aplikována minimálně 30 minut za sledování pacienta.
Závěr
Screening je u těhotných v rámci doporučení nastaven již dlouhodobě, identifikuje ovšem jen ty gravidní, které jsou anemické, a tedy trpí opravdu zásadní deplecí železa. Pro potřeby vyvíjejícího se plodu a prevenci anémie u dětí by bylo nanejvýše vhodné doplnit v doporučeních odborných společností gynekologie a porodnictví laboratorní screening prováděný ve 13. týdnu gravidity o stanovení hladiny feritinu. Tak by bylo možné již v počátku těhotenství odhalit sideropenii, která se ještě neprojevila anémií, a při zavedení léčby matky předejít sideropenii novorozenců a kojenců se všemi důsledky z ní vyplývajícími. V rámci patologických nálezů v krevním obraze by měl gynekolog myslet i na možné další příčiny anémie, jako jsou talasemie, srpkovitá anémie a malárie u rizikových skupin.
Literatura u autorky.
MUDr. Dagmar Seidlová, Ph.D.
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, LF MU a FN Brno
1 Harper, J. L. – Conrad, M. E.: Iron Deficiency Anemia. Dostupné z: https://emedicine.medscape.com/article/202333-overview, vyhledáno 25. 5. 2023; Novotná M, Calda P. Železo v těhotenství. Actual Gyn. 2016; 8: 48–53; Peña-Rosas JP, De-Regil LM, Garcia-Casal MN, et al. Daily oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev, 2015, 2015, CD004736.