Akutní infarkt myokardu je závažnou, život ohrožující formou akutní ischemické choroby srdeční. Z patologického pojetí je charakterizován jako odumření buněk srdečního svalu v důsledku dlouhodobého nedostatečného zásobení myokardu krví. Nejčastější příčinou je aterosklerotické postižení koronárních tepen s destabilizací a rupturou nestabilního koronárního plátu a následnou trombózou, která vede k obstrukci postižené koronární tepny a ischemii v jejím povodí. Jde o velmi závažné, onemocnění, při kterém dochází k nedokrvení určité části srdečního svalu a nemocný je ohrožen na životě. Včasná léčba zlepšuje prognózu nemocných. Pokud není do dvou hodin obnovena recirkulace, dochází postupně ke vzniku nekrózy a mohou nastat závažné komplikace.
V České republice umírá náhlou smrtí během infarktu myokardu (IM) ročně tisíce lidí a jsme na prvních místech ve výskytu tohoto závažného onemocnění na světě.
Mezi kardiovaskulárními nemocemi má největší prevalenci ischemická choroba srdeční (ICHS), která se vyznačuje vysokou mortalitou a morbiditou. Klinická prezentace ICHS zahrnuje chronické koronární syndromy, kam řadíme stabilní anginu pectoris, němou ischemii a akutní koronární syndrom (AKS), kam řadíme nestabilní anginu pectoris (NAP), IM, srdeční selhání a náhlou smrt.
NAP je akutní koronární příhoda, která vzniká jako všechny AKS obstrukcí koronární tepny, na rozdíl od IM nedochází k nekróze myokardu (není zvýšena hladina troponinu).
IM s elevacemi ST (STEMI) může vzniknout ve všech věkových skupinách. Vzhledem k stárnoucí populaci se častěji setkáváme s nemocnými starších věkových kategorií. Mladí nemocní nejsou výjimkou. Mladší nemocní s IM bývají definováni jako nemocní, kteří prodělali svůj první IM u mužů do 45 let a u žen do 55 let. U mladých lidí se často na IM nepomýšlí a sami postižení vyhledávají lékaře pozdě, protože spoléhají na to, že stav pomine. IM jsou postiženi mladí muži, kteří jsou kuřáci, mají vysoké hodnoty tuků v krvi, IM nebo cévní mozková příhoda (CMP) se vyskytly u jejich rodičů nebo sourozenců (i ve vyšším věku). Výzkumy uvádějí, že IM nebyl základním onemocněním, ale projevem jiného nerozpoznaného onemocnění (nádorové onemocnění, celiakie, muskuloskeletální onemocnění aj.), užívání drog (kokain, pervitin, marihuana).
Doporučení České kardiologické společnosti a Evropské kardiologické společnosti pro diagnostiku a léčbu IM s elevacemi ST nerozlišují postupy a doporučení podle věku.
Etiologie
Podle etiologie lze IM rozdělit do pěti skupin. První typ vzniká spontánně v souvislosti s primárním poškozením koronárních tepen (okluze, ruptura, disekce). Druhý typ vzniká sekundárně jako důsledek zvýšené spotřeby kyslíku nebo jeho nedostatečné zásobení. Třetí typ je definován jako náhlá zástava srdeční se symptomy svědčícími pro myokardiální ischemii. Čtvrtý typ je spojen s perkutánní intervencí (PCI) nebo okluzí stentu a IM pátého typu má vznik na podkladě kardiochirurgického výkonu.
Klasifikace
AKS dělíme na ty, kde přetrvává minimálně 20 minut elevace úseku ST na EKG. Podle vývoje nového patologického kmitu Q na EKG můžeme IM dělit na Q-IM, což odpovídá dělení na transmurální a netransmurální IM-non Q, od této klasifikace se prakticky upustilo.
Klinický obraz
Typická pro IM (STEMI) je ostrá šokující bolest svíravého nebo pálivého charakteru na přední ploše hrudníku nebo za hrudní kostí s propagací do horní končetiny (nejčastěji podél ulnární strany levé horní končetiny), mezi lopatky, do krku nebo epigastria. Bolest vzniká náhle, většinou v klidu nebo po krátké námaze, často nad ránem, je intenzivní, neustupuje ani po požití nitroglycerinu, trvá obvykle déle jak 20 minut. Často bývá doprovázena různými vegetativními příznaky (pocení, nauzea, zvracení). Prvním příznakem IM může být synkopa a náhlá srdeční smrt. Můžeme se setkat s bezbolestným průběhem, atypickými příznaky anebo mírnými, především u nemocných s diabetem, u starších nemocných, žen anebo u nemocných s renálním selháním.
Z hlediska dalšího postupu odlišujeme dvě skupiny nemocných s AKS:
- nemocní s akutní bolestí na hrudi a přetrvávajícími elevacemi ST úseků (bolest déle než 20 minut) na povrchovém EKG (STEMI-AKS);
- nemocní s akutní bolestí na hrudi bez elevace ST úseků (nonSTE-AKS) – EKG změny mohou zahrnovat jen přechodné ST elevace (˂ 20 minut), přetrvávající nebo jen přechodné ST deprese, inverze vln T, pseudonormalizaci vln T nebo může EKG jevit jen nespecifické změny, popř. být normální.
Diagnóza
Opírá se o klinické projevy, EKG vyšetření (12–18svodové), laboratorní vyšetření markerů myokardiální nekrózy. V současné době jsou výhradně vyšetřovány biomarkery tzv. srdeční troponiny. Sledujeme hladinu troponinu I (TnI) nebo troponin T (TnT), jsou významně specifické a senzitivní než kreatinkináza (CK), izoenzym MB (MB-CK) a myoglobin. U nemocných s IM dochází ke zvýšení TnI nebo TnT do 4 hodin od vzniku obtíží a jejich hladina může být zvýšená až 2 týdny. U nemocných, kteří mají normální vstupní hodnotu troponinů a podezření na AKS, by se vyšetření mělo zopakovat za 6–12 hodin. Se zvýšenou hladinou troponinu se můžeme setkat i u jiných onemocnění, než je IM, např. renální selhání, srdeční selhání, myokarditida, CMP, sepse aj.
Dalšími vyšetřovacími metodami jsou neinvazivní zobrazovací metody – echokardiografie, multidetektorová počítačová tomografie. U výběrových nemocných je možné využít srdeční magnetickou rezonanci.
Základním invazivním vyšetřením je selektivní koronarografie. Vyšetření koronárních tepen je dnes u většiny nemocných s AKS klíčovým vyšetřením nejen pro stanovení diagnózy, určení prognózy a volbu nejvhodnější léčby. Většinou na toto vyšetření navazuje perkutánní koronární intervence (PCI). Urgentní koronarografie je indikována téměř u všech nemocných s akutním STEMI a u nemocných s nonSTE-AKS a vyšším rizikem.
Léčba
Jedním z léčebných postupů při léčbě IM je PCI. V posledních letech jsme na předních místech v úspěšnosti léčby IM. Nemocní po IM mohou vykazovat zvýšenou nemocnost a změněnou kvalitu života. Po klinické stabilizaci je zahájena dlouhodobá léčba se zaměřením na zlepšení prognózy nemocného, snížení rizika další kardiovaskulární příhody a zaměření na dodržování režimových opatření.
U nemocného s podezřením na AKS je základním faktorem, který ovlivňuje mortalitu, čas. Nemocný, který popisuje uvedené příznaky, nebo jeho okolí by měli co nejdříve kontaktovat zdravotnickou záchrannou službu.
V rámci přednemocniční péče k rychlému stanovení diagnózy zajistíme 12svodový EKG záznam. Je-li diagnostikován STEMI, převezeme nemocného do nejbližšího PCI centra s nepřetržitým provozem k direktní PCI. Přednemocniční léčba je zaměřena na tlumení bolesti podáním opiátů (morfin 5–10 mg i. v., fentanyl 2 ml i. v.), oxygenoterapie, zahájíme léčbu antiagregancii (kyselina acetylsalicylová – Aspirin 200–400 mg p. o. nebo i. v. Aspégic – acetylsalicylát lyzinu) a antikoagulancia (heparin v dávce 100 j/kg i. v.). V případě srdeční slabosti podáváme furosemid 20–40 mg i. v., pokud není přítomna hypotenze podáváme nitráty i. v. V případě poruch srdečního rytmu je připraven defibrilátor. Při bradykardii podáváme atropin (0,5–1 mg i. v.) nebo při vegetativním doprovodu (Torecan i. v.). Je nutné zajistit základní životní funkce a v průběhu transportu trvalé kontinuální monitorování.
Cílem nemocniční léčby je co nejvčasnější zprůchodnění uzavřené nebo významně stenotické věnčité tepny. Včasné zprůchodnění znamená omezení velikosti infarktové nekrózy, účinnost reperfuzní léčby nepřímo závisí na době od vzniku bolesti. Snažíme se o co nejčasnější zprůchodnění tepny, a to do 6 hodin od začátku symptomů. Dříve se používala trombolytická léčba, kdy se i. v. aplikovala streptokináza, altepláza, která rozpouštěla vytvořený trombus. Od této léčby se v podstatě upustilo, protože v ČR máme širokou síť kardiocenter poskytujících servis pro direktní PCI 24 hodin denně. Jen ve velmi vzácných situacích, kdy nemocného nelze do centra dopravit a diagnóza STEMI-AKS je potvrzena, je možné trombolytikum aplikovat. Reperfuzní efekt lze čekat maximálně u 60 % případů.
V kardiocentru po vstupním vyšetření jsou nemocní indikováni ke koronarografickému vyšetření a na základě výsledku vyšetření je provedena direktní PCI. Lze provést prostou dilataci místa stenózy nafouknutím balonku, nebo lze po dilataci provést implantaci kovové výztuže, tzv. stentu. Většina lézí je dnes ošetřena pomocí stentů, protože je možné vyhnout se tzv. akutnímu elastickému recoilu, časné restenóze anebo akutní trombóze v místě dilatace cévy a narušení aterosklerotického plátu. Moderní stenty jsou potaženy látkami, které zabraňují neointimální proliferaci a pozdním restenózám. Nejmodernější stenty jsou i biodegradabilní, tzn. že po 2–3 měsících nejsou již v organizmu detekovatelné (jsou plně vstřebány). Při mnohočetném postižení věnčitých tepen, nebo je-li provedení PCI neschůdné či vysoce rizikové, lze nemocného v rámci konzultace „heart teamu“ indikovat k chirurgické revaskularizaci, tzv. aortokoronárnímu bypassu.
Po provedení angioplastiky jsou nemocní hospitalizováni na koronární jednotce. Jsou monitorovány základní životní funkce (EKG, puls, krevní tlak, saturace aj.), vyskytnou-li se případné komplikace, jsou okamžitě řešeny. Je zahájena tzv. duální antiagregační léčba, tj. kyselina acetylsalicylová + některý z inhibitorů P2Y12 receptorů destiček, např. klopidogrel (Plavix) aj. Podle tolerance (TK a TF) se podávají betablokátory a statiny, později by měl přibýt k léčbě inhibitor ACE, v případě potřeby se podávají nitráty. Nemocní s nekomplikovaným IM začínají pozvolna s rehabilitací a propuštěni do domácího ošetření jsou po 5–7 dnech. Během hospitalizace se provede ECHO. Při snížení EF ˂ 40 % je zapotřebí provést kontrolu za 40 dní. Pokud je významná porucha systolické funkce, je nutná další riziková stratifikace.
Po propuštění do domácího prostředí následuje pozvolná domácí rehabilitace a indikována je lázeňská léčba.
Komplikace
Mezi nejčastější komplikace patří akutní srdeční selhání a kardiogenní šok, ruptura stěny komory nebo papilárního svalu, embolizační příhody a perikarditidy. Někteří autoři mezi komplikace zařazují i infarkt pravé komory.
K nejzávažnějším arytmiím řadíme komorovou tachykardii (KT) a fibrilaci komor (FK). Tyto arytmie se většinou vyskytují v prvních hodinách po začátku bolesti a jsou hlavní příčinou úmrtí v prehospitalizační fázi akutního IM. Nutná je okamžitá defibrilace jinak hrozí zástava oběhu a neodkladná smrt. V případě, že KT a FK recidivují i po defibrilaci, aplikujeme 150–300 mg amiodaronu i. v. a výboj se opakuje. Vyskytují-li se maligní arytmie v prvních 48 hodinách po IM, nejsou považovány za prognosticky nepříznivé. Vyskytují-li se po tomto časovém okně, jsou nemocní do budoucna ohroženi náhlou srdeční smrtí, je indikována implantace implantabilního kardioverteru-defibrilátoru z důvodu sekundární prevence náhlé srdeční smrti. Druhou nejčastější arytmií je fibrilace síní.
Třetí nejvýznamnější skupinu představují bradyarytmie po IM. Nejčastěji dochází k atrioventrikulární blokádě (AVB). V akutní fázi často zajišťujeme dočasnou kardiostimulaci. Pokud AV blokáda přetrvává i po 7 dnech od proběhlého IM, je indikována trvalá kardiostimulace.
Management dlouhodobé péče
Po propuštění z hospitalizace po prodělaném IM by se měl pacient hlásit do tří kalendářních dnů u praktického lékaře. Návštěva je zaměřena na preskripci léků, objednání k dalším specialistům, ev. další kontrolu v kardiocentru. Další péči řídí kardiolog, ev. internista v případě více komorbidit. Návštěva u kardiologa či internisty se řídí mírou oběhové stability nemocného, tento interval by neměl překročit 30 dnů. Další péče, včetně kontrol u praktického lékaře a kardiologa či internisty a preskripce léků, je řízena v duchu platné legislativy a doporučených postupů. Nezbytné je dodržovat režimová opatření.
Zanechání kouření
Kouření patří k jednomu z nejrizikovějších faktorů pro rozvoj aterosklerózy, chronických respiračních nemocí, především chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) a maligních onemocnění, hlavně karcinomu plic. Na vzniku těchto onemocnění se podílí nejen aktivní kouření, ale i pasivní. Při inhalaci tabákového kouře z prostředí dochází k významným funkčním změnám cévního systému, které vedou k akceleraci aterosklerózy. U těchto jedinců stoupá riziko koronárních a mozkových cévních příhod. Pasivní kouření je podceňovaným rizikovým faktorem. Kuřáky je potřeba podporovat v zanechání kouření. Zanechat kouření je nesmírně obtížné, jedná se o silně návykovou aktivitu. K podpoře úsilí o zanechání kouření je třeba nabídnout poradenství, náhradní terapii nikotinem (náplast, ústní sprej, pastilky nebo žvýkačky). Z léků vázaných na recept je vareniklin (nemocní si plnou cenu léků hradí sám). Lék potlačuje abstinenční příznaky. K zanechání kouření je nutná vlastní motivace, vůle a především aktivní změna životního stylu. Motivace k nekuřáctví je náročná a vyžaduje opakované konzultace s lékařem nebo v protikuřácké poradně. K odvykání kouření je stanoven program k odvykání, který je rozdělen do čtyř fází.
Dietní opatření
V rámci preventivních opatření je doporučována vhodná strava podobná středomořské dietě. Doporučený denní příjem soli u dospělého člověka je 5 g. Zvýšený přísun soli vede ke zvýšení TK a důsledkem je zvýšená mortalita na cévní mozkové příhody, srdeční selhání nebo IM. Snížený příjem soli vede ke snížení TK, k poklesu mortality na kardiovaskulární onemocnění (KVO). Snížit spotřebu soli lze snížením příjmu potravin bohatých na sůl, 80 % denního příjmu soli pochází z těchto potravin. Citlivost na sůl je návyková, měli bychom zabránit návyku na sůl od útlého dětství. Ukazuje se, že dlouhodobý zvýšený příjem soli působí na aditivní centra v mozku, obdobně jako čokoláda, cukr nebo tuky.
Příjem energie se řídí tělesnou hmotností. V případě obezity je nutná redukce hmotnosti. Důležité je snížit obsah rafinovaných cukrů a nahradit je polysacharidy, nerozpustnými vlákninami (pektiny v ovoci, především v jablcích), celulóza (zelenina, především rajčata, okurky, paprika, košťáloviny, luštěniny, celozrnné obiloviny). Doporučuje se 30–45 g vlákniny denně ve formě celozrnných výrobků, ovoce a zeleniny – 200 g ovoce (2–3 porce denně), 200 g zeleniny (2–3 porce denně). Ryby 2× týdně, z toho 1× se mohou konzumovat olejnaté, 30 g nesolených ořechů denně. Bílé pečivo nahradíme celozrnnými tmavými výrobky. Doporučuje se dostatek vitamínů C a E. Dostatečný příjem tekutin, 1,5–2 l denně. Nejsou vhodné slazené nápoje.
Doporučuje se maso krátkodobě žijících zvířat a libové bílé maso (drůbež, ryby, vepřové). Vyhýbáme se tmavým masům (dlouho žijících zvířat – hovězí), masům prorostlým a uzenářským výrobkům. Nesmažíme a nefritujeme. U smažených a grilovaných mas odstraňujeme kůrku.
Nemocným doporučujeme 10 % tuků s nasycenými mastnými kyselinami živočišného původu, škvařené sádlo lze nemocnému doporučit, protože neobsahuje cholesterol, jen triglyceridy. Z rostlinných zdrojů olej palmový, kokosový, arašídový, ořechový. Máslo nahradíme margaríny, plnotučné mléko egalizovaným, smetanové sýry tavenými nebo syrečky. Vejce max. 3 týdně, nesmíme zapomenout, že vejce jsou součástí přípravy jiných jídel. Tuky ani margaríny se nesmí přepalovat.
Při dodržování zásad správné výživy není potřeba potravinových doplňků. Omezuje se spotřeba alkoholu. Jeho spotřeba se vyjadřuje v jednotkách. Jedna jednotka se rovná 12–15 g alkoholu, např. 1 dl vína (10–12 %). Průměrná spotřeba je 20 g alkoholu, tj. 2 dl vína. U mužů ze zdravými játry povolujeme maximálně 3 jednotky denně. Ženy, které jsou na alkohol citlivější, max. 2 jednotky denně.
Součástí sledování výživy je určení stupně obezity. Za obézního se pokládá člověk, který má BMI nad 30. U mužů se ukládá tuk na břiše (obezita typu jablko – androidní), u žen na hýždích, stehnech a bocích (obezita typu hrušky – viscerální). O obezitě hovoříme při zmnožení tuku u žen o 25 % a u mužů o 30 %. Obvod pasu – zvýšené riziko/vysoké riziko: ženy > 80/88 cm, muži > 94/102 cm. Tuk na břiše totiž představuje největší riziko pro zdraví.
Fyzická aktivita
Cílem kardiovaskulární rehabilitace je u nemocných se srdečním onemocněním navrátit a udržet jejich optimální fyziologický, psychologický, sociální, pracovní a emoční stav. Jde o komplexní přístup k nemocnému, ve kterém je zahrnuta nejen fyzická aktivita, ale součástí je i prosazování zásad sekundární prevence a ostatních složek, které se týkají změny životního stylu. Důraz především klademe na individuální přístup k nemocnému s ohledem na jeho potřeby a rodinné zázemí.
Kardiak má přizpůsobit životní tempo svým možnostem, při běžné aktivitě by nemělo dojít k dušnosti nebo příznakům anginy pectoris. Nedoporučují se úkony, které prudce zvýší srdeční práci – rychlé rozběhnutí, prudké ohýbání, zdvihání, tlačení, není vhodná chůze s plným žaludkem, odeznění hlavních trávicích procesů nastává cca 2 hodiny po jídle. Při hygieně je nutné, aby voda byla teplá, nikdy ledová nebo horká.
Nedoporučuje se velké vedro a vlhko (slunění, sauna, pára), není vhodné ani prudké ochlazení (chůze proti ledovému větru, skoky do studené vody).
Dostatek odpočinku a spánku, s odpočinkem po hlavním jídle, doporučuje se naposledy jíst před spaním 2–3 hodiny. Při únavě nebo přechodných infektech se doporučuje dostatek odpočinku.
Lékař doporučuje nemocnému tělesný trénink, tzn. přiměřenou tělesnou aktivitu, pohybu by se měl věnovat aspoň 3× týdně a o víkendech a dovolené. Nedoporučuje se pobyt ve vysokých horách, v tropech, dlouhé cestování, dlouhé řízení vozu, nedoporučují se příliš dlouhé lety.
Významným ukazatelem zotavení po IM je návrat do práce. Zpětné zařazení do pracovního procesu je individuální a vychází z posouzení funkce levé komory, úplností revaskularizace, úprava rytmu a typu zaměstnání. Nemocným doporučujeme kardiovaskulární rehabilitaci. Vhodná je účast v organizovaných programech (ambulantní řízený trénink) a v domácích podmínkách. Součástí je podpora změn životního stylu a psychologická podpora. Doporučená délka rehabilitačních programů je 8–24 týdnů.
Před rehabilitací je doporučeno provést zátěžový test. V časném období po IM (do 4 týdnů) se provádí submaximální test po této době lze provést test do maxima. U nemocných se sníženou výkonností je doporučeno zahájit rehabilitaci na 50 % maximální zátěžové kapacity a postupně zvyšovat na 70 %. Nemocní s lepší výkonnosti by se mohli vrátit ke své běžné fyzické zátěži.
V řízených programech je doporučeno cvičení nejméně 3× týdně po dobu 30–60 minut na 55–70 % maximální zátěže nebo tepové frekvence. Rehabilitační cvičení má zahrnovat zahřívací fázi, aerobní a fázi zotavení.
V domácím prostředí je vhodné stanovení individualizovaného plánu, s cílem aerobního tréninku v celkové délce 30-60 minut 5–7× týdně, o víkendech a dovolené. Doporučuje se turistika, rekreační sporty, např. jízda na kole, plavání ve vodě okolo 20 °C, badminton, mírný aerobik, turistika na lyžích, bruslení. Je důležité upozornit nemocného, aby se nepohyboval venku ve větru a při teplotě pod -5 °C. Postupně lze zařadit silový trénink až 2× týdně. Součástí cvičení by měl být trénink flexibility a rovnováhy.
Adherence k předepsané léčbě
Pro zdravotnický personál to znamená, že je potřeba klást důraz na edukaci a motivaci nejen u nemocných, kteří respektují režimová opatření, ale především je zapotřebí zaměřit se na nemocné, kteří nevědí, co mají pro sebe udělat. Edukace je stále opakující se proces a edukant musí průběžně ověřovat, zda informace, které při edukaci poskytuje, edukovaný správně chápe a jestli je považuje za zcela dostatečné. V rámci edukace využiíváme tištěných letáků, brožur, webové stránky, kde nemocní najdou informace o životě po IM.
Domníváme se, že někteří z nich dodržují pouze část opatření a některá nerespektují vůbec.
Ze strany nemocných i jejich rodinných příslušníků je nejdůležitější compliance. Jak již bylo zmíněno, k motivaci dodržování režimových opatření je potřeba zapojit nejbližší rodinné příslušníky nebo pečující osoby. Nemocným se těžce dodržují daná doporučení, když se v rodině nekonzumuje zdravá strava, pokud se její členové nedostatečně věnují fyzické aktivitě, kouří apod.
Hypertenze
Nejčastějším rizikovým faktorem ICHS je hypertenze. Uvádí se, že zhruba 25 % infarktů vzniká v důsledku hypertenze. Jako bezpečná se uvádí hodnota TK u nemocných s ICHS ˂ 130/80 mm Hg.
Psychosociální rizikové faktory
Nízké socioekonomické postavení, sociální izolace, stres v zaměstnání, v rodině, deprese, anxieta, hostilita a osobnostní typ D přispívají k rozvoji KVO a zhoršují průběh a prognózu.
Zásady změn chování
V současné době se upozorňuje na kognitivně-behaviorální metody, které jsou účinné u osob usilujících o zdravou životosprávu. Jedná se především o motivační rozhovory, na kterých se mohou podílet proškolené všeobecné sestry, nutriční terapeuti, psychologové apod. Edukaci zaměřujeme na multifaktoriální intervence zahrnující edukaci v oblasti zdravé životosprávy, farmakoterapie, pravidelné fyzické aktivity, zvládání stresu, poradenství ohledně psychosociálních rizikových faktorů.
Prevence kardiovaskulárních onemocnění u diabetiků
Zdravá strava, pravidelná fyzická aktivita, nekouření jsou prvním krokem v rámci prevence anebo terapii diabetes mellitus typu 2 (DM2T). Ke každému nemocnému je doporučeno zaujmout individuální přístup. Kouření zvyšuje výskyt DM2T a předčasného úmrtí.
Psychosociální faktory
KVO patří stále na první místa v příčinách úmrtí. Příčinou náhlé srdeční smrti jsou faktory patofyziologické a psychosociální, tj. faktory životního stylu. Při vzniku náhlé smrti hrají hlavní roli psychosociální a socioekonomické faktory. Tyto faktory můžeme rozdělit na depresivní poruchy, úzkostné poruchy, pocity hněvu a nepřátelství, osobností charakteristiky, sociální vazby, podporu, sociální konflikt, akutní a chronický životní stres.
Sociální charakteristiky
Socioekonomický status je definován jako pozice v zaměstnání, příjem, úroveň vzdělání, způsob bydlení, vybavení domácnosti, způsob trávení volného času. Osoby s nízkým socioekonomickým statusem více kouří, mají horší stravovací návyky, horší podmínky k bydlení, větší výskyt obezity, nižší úroveň pohybové aktivity. Nízký stupeň sociální opory může vyústit v negativní emocionalitu, stres a hostilitu.
Nemocní, kteří žijí s partnerem, chodí do společnosti, mají koníčky mají nižší mortalitu než lidé osamocení. Uvádí se, že partnera může nahradit pes, nikoliv kočka.
Akutní a chronický životní stres
V řadě výzkumných prací se stresové události dělí na velké životní události a události, které se odehrávají pod vlivem životního stresu. Podceňuje se nenápadný stres, řada mrzutostí, které mohou mít mnohem větší dopad na zdraví.
K chronickému životnímu stresu mnozí autoři řadí stres hlavně v práci, nezaměstnanost, nepoměr úsilí a odměny a manželský a domácí stres.
Taktéž akutní živelné události jako zemětřesení, povodně, vichřice mohou vyvolat IM.
V rámci preventivních opatření je potřeba se zaměřit na rizikové psychosociální faktory.
Sexuální problémy
U nemocných s KVO mohou nastat výrazné změny i v oblasti sexuálního života, který je nezbytnou součástí životního stylu. Sexuální zdraví vyžaduje pozitivní postoj k sexualitě a sexuálním vztahům, jako je schopnost mít ze sexu prožitek a zároveň pocit bezpečí.
Sexuálním problémům není věnována dostatečná pozornost. Praktičtí lékaři ani specialisté o sexuálních dysfunkcích s nemocnými nehovoří, anebo této problematice nevěnují pozornost. V současné době se doporučuje zaměřit se na vyhledávání těchto problémů a pomoci je nemocným a jejich partnerům řešit. K zásadním problémům patří obavy z obtížné komunikace, nezájem lékaře, nedůvěra, nedostatek času, nízká erudice, stud nebo to lékař nepovažuje za důležité, náboženské důvody.
U nemocných se setkáváme s obavami z neschopnosti, se strachem z přetížení při styku, nejistotou z dalšího vývoje onemocnění a finančního zajištění rodiny. Významnou roli hraje i duševní reakce nemocného a jeho partnera, které mohou narušit jejich vzájemný vztah.
Narušení vzájemných vztahů může být způsobeno úzkostlivým vnímáním, může vzniknout pocit méněcennosti s výsledkem utlumení apetence a reflexních mechanizmů. Tato otázka musí být řešena citlivě a otevřeně.
Pohlavní styk může zatěžovat, došlo-li k němu v cizím prostředí, s náhodným partnerem, při únavě, po těžkém jídle a velkých dávkách alkoholu. Zatěžující může být i milenecký pohlavní styk především z obav z prozrazení.
Všeobecně platí, že pokud nemocný zvládne na ergometru více jak 80 W, resp. vyjde první patro bez obtíží, nebo obejde blok domů, je schopen sexuální aktivity (se stálým partnerem, partnerkou).
Po infarktu zanechává sexuální aktivity asi 25 % nemocných, především ve věku nad 50 let, a u poloviny dochází k problémům.
Kvalita sexuálního života může být ovlivněna nejen samotnou nemocí, ale i medikamentózní léčbou. Především antihypertenziva a antianginózní léky tlumí pohlavní reflexy.
Závěr
Významnou roli hraje lidský faktor, ukázněnost a ochota nemocného spolupracovat, jeho osobnost a postoj k životu. Prognóza mladých nemocných po IM je dobrá, jedná se o závažný psycho-socio-ekonomický problém. U těchto nemocných je důležité zaměřit se na primární a sekundární prevenci. Významné místo zaujímá edukace nemocných ke zdravému životnímu stylu, důraz na absenci kouření, pravidelná fyzická aktivita, nízké BMI a racionální strava.
Literatura u autorky.
PhDr. Jana Haluzíková, Ph.D.
Slezská univerzita, Fakulta veřejných politik v Opavě
Ústav nelékařských zdravotnických studií