Ženská močová inkontinence a současné možnosti léčby

| | ,

Inkontinence moči u žen zdaleka nepředstavuje jednu nozologickou jednotku, z čehož plyne i rozdílnost léčby jednotlivých typů inkontinence. V současnosti nejen hyperaktivní močový měchýř léčený konzervativně, ale i cílená operační léčba stresové inkontinence moči mohou úspěšně probíhat ve zcela ambulantním prostředí bez nutnosti celkové anestezie či hospitalizace.

Z hlediska četnosti mezi jednotlivými typy a formami inkontinence v běžné lékařské praxi zdaleka dominují dva, kterým se budeme v našem pojednání věnovat – stresová inkontinence moči (SUI) a syndrom hyperaktivního močového měchýře (OAB, z angl. overactive bladder), případně jejich kombinace, tzv. smíšená inkontinence.

 

Stresová inkontinence moči (SUI)

Hlavní patofyziologický mechanizmus stresového úniku moči (makroskopicky patrný) vychází z předpokladu poruchy závěsného aparátu močové trubice – uretry a oblasti spojení močového měchýře a močové trubice – uretrovezikální junkce. Zjednodušeně řečeno, v této oblasti pozorujeme nadměrnou pohyblivost (hypermobilitu) při zvýšení nitrobřišního tlaku. Příkladem vyvolávajícího momentu je smích, kašel, kýchání, poskok či prudké zvednutí těžkého břemene, které vyvolají prudké zvýšení nitrobřišního tlaku, a tím i tlaku nitroměchýřového. Ono značné zvýšení tlaku však již není dostatečně přeneseno na močovou trubici, která se na vrub své zvýšené mobility dostává do nesprávné pozice. Moč tudíž přechází z močového měchýře do močové trubice – je zaznamenán stresový únik moči. Druhým hlavním patofyziologickým mechanizmem stresové inkontinence je tzv. deficit vnitřního svěrače močové trubice (ISD, z angl. intrinsic sphincter deficiency). V tomto případě dochází k přesunu moče do močové trubice z důvodu nedostatečného napětí stěny močové trubice – močová trubice není dostatečně uzavřena oproti močovému měchýři.

Léčba ženské stresové inkontinence moči

Vzhledem k přítomnosti morfologického defektu jsou konzervativní postupy léčby zahrnující zejména fyzioterapii pánevního dna a farmakoterapii (snad již jen v podobě lokální hormonální substituční terapie) v nelehké pozici.

Hlavní modalita léčby stresové inkontinence je však jednoznačně operační – morfologický defekt je kompenzován arteficiální podporou uretry. Uplynulo již téměř čtvrt století od uvedení zcela revoluční metody k léčbě stresové inkontinence moči u žen. S tímto časovým odstupem a nabytými zkušenostmi již lze konstatovat, že „nová“ metoda zcela zastínila metody užívané před jejím nástupem. Příchod volné poševní pásky (TVT) znamenal zásadní změnu v přístupu k chirurgické léčbě inkontinence – nová metoda přinesla dříve nemyslitelné snížení invazivity při účinnosti, která je minimálně stejná jako u minulého zlatého standardu, který byl představován kolposuspenzí podle Burche.

Po této zásadní revoluční změně v operativě inkontinence na sebe nenechala dlouho čekat ani další evoluce – v roce 2001 přichází koncept pásky „transobturátorové“, která se od původní pásky „retropubické“ odlišuje svojí trajektorií. Cílem tohoto vývoje bylo další zvýšení bezpečnosti metody a zkrácení operačního času.

Další důležitý evoluční mezník představuje vznik tzv. minipásek zaváděných jen z jedné suburetrální incize. Minipásky (single incision slings) mají shodný mechanizmus účinku i shodný materiál jako tradiční pásky retropubické či transobturátorové, jejich výhodou však je, že jsou méně invazivní. Jak název napovídá, implantovány jsou z jediné vaginální incize a s menším množstvím cizorodého materiálu, tudíž méně často dochází k interakcím s okolními orgány, a také je významně omezena operační disekce. Evoluce v podobě příchodu minipásek je bohužel dosud stigmatizována jejím prvním zástupcem (páska TVT-Secur), který nenaplnil očekávání a dodnes zbytečně očerňuje své evolučně mladší příbuzné. Moderní minipásky, či také někdy zvané krátké pásky, přinášejí skutečný přesun léčby ženské stresové inkontinence moči z operačních sálů a jednotek intenzivní péče do ambulantního prostředí jednodenní chirurgie nevázané na nemocniční prostředí a anesteziologickou péči, protože je lze provádět v plně lokální anestezii.

 

Syndrom hyperaktivního močového měchýře (OAB)

V případě OAB hovoříme o syndromu a nikoli o nemoci. Doposud nejasná etiologie a patogeneze nás vede k syndromologickému pojetí hyperaktivního močového měchýře. Postižený obvykle trpí třemi, někdy čtyřmi hlavními příznaky:

  • urgence – klíčový příznak, který je definován jako imperativní nucení na močení, které nelze oddálit a kterému je třeba vyhovět,
  • frekvence neboli polakisurie – zvýšená frekvence močení; za normální frekvenci močení lze obecně považovat maximálně osm močení za den,
  • nykturie (noční močení) – jakékoli pravidelné noční probouzení se a vstávání za účelem močení,
  • urgentní inkontinence – nechtěný únik moči předcházený urgencí.

Abychom stanovili diagnózu OAB, musíme u pacienta objevit přítomnost urgence, která je obvykle doprovázena frekvencí a nykturií. Přítomnost čtvrtého příznaku pak odlišuje tzv. vlhkou a suchou formu syndromu. Z uvedeného tudíž vyplývá, že i člověk, který netrpí nechtěným únikem moči, může být označen za osobu postiženou tímto syndromem se všemi negativními důsledky pro kvalitu života, a právě tito tzv. „suší“ pacienti bývali v minulosti často opomíjeni a jejich obtíže bagatelizovány.

Nykturie

Specifickou jednotku, někdy částečně se překrývající se syndromem hyperaktivního močového měchýře, představuje nykturie postihující zhruba polovinu populace obou pohlaví nad 50 let. Nykturii je tudíž třeba považovat nejen za jeden z příznaků hyperaktivního močového měchýře, ale i za samostatnou jednotku – nykturii způsobenou noční polyurií. Patogeneze noční polyurie zahrnuje vyjma tzv. volně vyvolané polyurie, která jde na vrub prostému narušení pitného režimu ve prospěch příjmu tekutin v odpoledních a večerních hodinách, i polyurii způsobenou narušením diurnálního rytmu sekrece vazopresinu (ADH čili antidiuretický hormon), které je významně častější ve vyšším věku.

Diagnostika OAB

Diagnóza OAB z podstaty onemocnění vychází z anamnézy doplněné mikčním deníkem, a tudíž je relativně rychlá a prostá. Nicméně, než zúžíme svůj úhel pozorování jen na urogenitální trakt (kde je třeba vyloučit zejména zánět), je s výhodou podívat se na pacienta celostně. Z hlediska vnitřního lékařství a četnosti je potřebné neopomenout při úvahách nad člověkem trpícím symptomatologií hyperaktivního měchýře zejména možnost úplavice cukrové a městnavého srdečního selhání (nykturie!). Významný je dále i vliv celé řady neurologických onemocnění, užívání farmak a jiných močopudných látek; z nečetných – avšak patofyziologicky vděčných – možností lze zmínit např. úplavici žíznivou, tj. diabetes insipidus.

Z výše uvedeného vyplývá, že pracovní diagnózu syndromu hyperaktivního měchýře jistě můžeme (při nesuspekci na jinou patologii) jakožto lékaři prvního kontaktu na základě anamnézy stanovit a zároveň zahájit i účinnou léčbu, avšak neúspěšnost obvykle efektivních terapeutických postupů v období několika málo týdnů až měsíců musíme považovat za jednoznačný impulz ke zvýšení diagnostického úsilí, eventuálně k referování pacienta do ambulance specialisty, kterým je v případě ženské pacientky ideálně pracoviště urogynekologické.

Léčba

Režimová opatření

Základní modalitou současné léčby OAB zůstává úprava režimových opatření s důrazem na vyhnutí se pacienty často užívanému omezování příjmu tekutin a dále varování se nadměrné konzumace močopudných látek, např. alkoholu, silné kávy a čaje. Rovněž citrusové džusy a limonády sycené oxidem uhličitým jsou pro močový měchýř „dráždivé“. Ideální tekutina pro člověka je čistá voda, eventuálně ochucená, např. ve formě šťávy či slabého čaje. Taktéž mikční návyky mají podstatný význam. Ač předržování močení či nácvik přerušování mikce pozitivní efekt nepřinášejí, lze i na straně mikce někdy úspěšně terapeuticky zasáhnout v podobě tzv. nácviku pravidelného močení (bladder drill).

Farmakologická léčba

Spolu s úpravou režimu dnes nasazujeme ve většině případů vhodné léky inhibující hyperaktivitu detruzoru ve stěně močového měchýře. Vědomi si neznalosti skutečné etiologie onemocnění, nemáme možnost cíleného terapeutického zásahu a jsme nuceni – obdobně jako např. v případě esenciální arteriální hypertenze – kompenzovat. Vzhledem k významnému zastoupení cholinergní inervace detruzoru jsou používána parasympatolytika, která jednoznačně představují v této indikaci základní lékovou skupinu. Po několik desetiletí až do roku 2014 představovala anticholinergika prakticky jedinou skutečně úspěšnou možnost léčby OAB.

Anticholinergika

V současné době máme k dispozici celé spektrum anticholinergních preparátů, které vykazují velmi dobrou účinnost na zmírnění příznaků hyperaktivního močového měchýře. Rozdílnost jednotlivých preparátů spočívá spíše než v jejich účinnosti, která je minimálně mezi sebou srovnatelná, zejména ve výskytu anticholinergních vedlejších účinků (sucho v ústech, zácpa, poruchy vidění zahrnující poruchy akomodace a xeroftalmii), které představují základní „kámen úrazu“ v léčbě hyperaktivního močového měchýře a jsou hlavním faktorem pro nízkou compliance léčených. Ačkoli pocit sucha v ústech a zácpa jsou nejčastěji udávanými vedlejšími účinky u pacientů užívajících medikaci na OAB, s medikací spojený účinek na zhoršení kognitivních funkcí může být důležitým a podceňovaným vedlejším účinkem těchto léků, což prokázaly četné studie s oxybutininem. Rozdíly ve výskytu nežádoucích účinků jdou na vrub některým odchylkám farmakodynamickým, ale rovněž i farmakokinetickým. Nejnovější anticholinergika vykazují větší selektivitu na pro léčbu OAB relevantní subtypy muskarinových receptorů (zejména subtyp M3) na úkor subtypů zastoupených v jiných orgánových systémech; někdy bývá o těchto „selektivnějších“ antimuskarinikách pro jejich výhody hovořeno jako o preparátech „druhé generace“.

β3 adrenergní agonisté

Po zmíněném mnohaletém panování anticholinergik v léčbě hyperaktivního močového měchýře jsme byli před několika lety svědky revoluční změny, kterou představuje nástup zcela nové lékové skupiny na pole léčby OAB zastoupené první a na dlouhou dobu patrně jedinou látkou z této nové skupiny. Novou slibnou lékovou skupinou jsou β3 adrenergní agonisté a léčivá látka se nazývá mirabegron. Farmakodynamika mirabegronu je zcela odlišná od anticholinergik – účinek je zajištěn stimulací β3 adrenoreceptorů v močovém měchýři, což vyvolává relaxaci detruzoru, zatímco anticholinergika vykonávají svůj účinek na močový měchýř blokací muskarinových receptorů, a tím zajišťují inhibici nechtěných kontrakcí detruzoru měchýře. Zcela jiná farmakodynamika nového léku s sebou přináší i absenci všech tradičních nežádoucích účinků anticholinergik (tj. zejména sucha v ústech, zácpy a rozmazaného vidění) a také v neposlední řadě i absenci – pro každodenní praxi – významné kontraindikace anticholinergik – glaukomu.

Léčba nykturie v užším slova smyslu

Základem současné léčby nykturie způsobené noční polyurií je podání desmopresinu – syntetického analoga vazopresinu (ADH – antidiuretického hormonu) účinného na V2 receptorech odpovědných za antidiuretický účinek vazopresinu.

Chirurgická léčba OAB

Klasická chirurgická léčba rozhodně nepatří do základních postupů. Moderně však chirurgická léčba vstoupila na pole léčby hyperaktivního močového měchýře miniinvazivní endoskopickou (cystoskopickou) cestou – aplikací farmaka botulotoxinu do stěny močového měchýře. Aplikace botulotoxinu do stěny močového měchýře – obdobně jako farmakoterapie – je léčbou kompenzační a jako taková i aplikace botulotoxinu není záležitostí jednorázovou, ale u většiny pacientů vyžaduje opakování.

 

Závěr

Závěrem je dlužno poznamenat, že v současné době máme k dispozici účinnou léčbu ženské močové inkontinence, která při relativně malé zátěži pro pacienta přináší velmi významné zlepšení kvality života, což platí pro obě nejčastější formy ženské močové inkontinence, tj. SUI a OAB. Nejen OAB může být velmi dobře léčen v ambulantním prostředí, ale i cílená léčba SUI dnes může být úspěšně prováděna ve zcela ambulantním prostředí bez nutnosti celkové anestezie či hospitalizace, což výrazně rozšiřuje okruh pacientek, kterým lze pomoci. Cílená léčba obou těchto typů močové inkontinence pak představuje ve srovnání s prostou preskripcí rozličných antiinkontinentních pomůcek jednoznačný benefit nejen pro pacientku, ale i pro ekonomiku zdravotnického systému.

MUDr. Oldřich Šottner

MUDr. Jaromír Vláčil

Gynekologicko-porodnická ambulance a urogynekologie, Vysočina a Brno

Předchozí

Záchyt a identifikace pacientů s karcinomem prostaty

Hyperaktivní močový měchýř a nádorové onemocnění

Další