Hyperaktivní močový měchýř a nádorové onemocnění

| | ,

Cílem práce je prezentace méně obvyklé příčiny hyperaktivního močového měchýře – nádoru močového měchýře. Základem úspěšné léčby je důkladná diferenciální diagnostika a včasné rozpoznání méně obvyklých příčin onemocnění.

Podle Standardizačního podvýboru mezinárodní společnosti pro kontinenci (Standardisation Subcommittee International Continence Society) je hyperaktivní měchýř (overactive bladder – OAB) definován jako „urgence, s nebo bez urgentní inkontinence, doprovázená obvykle polakisurií a nykturií“. Jedná se o symptomový syndrom, budící podezření na přítomnost dysfunkce dolních močových cest.  Historicky byla oblast těchto potíží nazývána senzorickou urgentní inkontinencí.

Podle řady evropských i světových studií jde o problém s vysokou prevalencí, zejména ve věku nad 40 let. Nad 60 let věku je pak skutečným problémem, postihujícím mužskou i ženskou část populace. Některé novější práce, např. studie finské populace, však uvádějí menší prevalenci – do 7,5 %.

Syndrom hyperaktivního detruzoru je častý stav, který postihuje stovky milionů lidí na celém světě. Naprostá většina (73 %) pacientů má pocit, že se špatně se syndromem hyperaktivního močového měchýře vyrovnává, přesto pomoc u lékaře nehledá. Hyperaktivní měchýř tak negativně ovlivňuje kvalitu života a je spojen se značnou stigmatizací. Ve společnosti obecně panuje značná nevědomost, týkající se diagnostiky, léčby či vyhlídek na zlepšení inkontinence nebo dosažení „sociální kontinence“. I pouhé zmírnění potíží vede k výraznému zlepšení kvality života a současně ke snížení stále stoupajících zdravotních nákladů na léčbu inkontinence.

Kazuistika

Do urogynekologické ambulance přichází na doporučení své kamarádky 58letá žena. Cca 8 let trpí symptomy OAB – urgencemi typu 3–4, s občasnými úniky moči. V noci se budí pocitem k močení 3–4×. Celkem, podle mikčního deníku, který si přináší s sebou, má 15 epizod mikce během 24 hodin. Po stejnou dobu – cca 8 let – je léčena různými léky ze skupiny parasympatolytik, které však užívala nepravidelně s proměnlivým účinkem. Také je, cca 2–3× ročně, zpravidla akutně na pohotovosti, přeléčena chemoterapeutiky pro infekci dolních močových cest (s hematurií). V poslední době léky neužívá, má pocit, že „jsou k ničemu“. Provedeno základní biochemické a kultivační vyšetření moči, které neprokazuje žádnou patologii. Připojena plnicí cystometrie a uroflowmetrie s nálezem hyperaktivního detruzoru s nízkou kapacitou močového měchýře a normálními hodnotami ve vypuzovací fázi. Vzhledem k dlouholeté anamnéze potíží a nedostatečnému efektu léčby doplněna vyšetření o uretrocystoskopii, při které prokazujeme intracysticky rostoucí exofyt v oblasti trigona měchýře. Pacientka je k další diagnostice předána do specializovaného lůžkového urologického zařízení, kde je biopticky ověřen karcinom močového měchýře a následuje cílená léčba.

Diagnostické postupy

Vyšetření OAB se prakticky shoduje s vyšetřením urgentní inkontinence. Vzhledem k tomu, že do syndromu OAB se řadí také tzv. smíšené formy inkontinence, kde převažuje urgentní složka, jsou i základní rozlišení a diagnostika mezi stresovou a urgentní inkontinencí zásadní. V diagnostice je nutno vždy vyloučit poruchu evakuace se zřetelem na ochranu horních cest močových a ledvin. V další fázi vyšetřování je výhodou zhodnotit funkci detruzoru. Pokud je normální, pak lze pátrat a upřesňovat poruchy uzávěrového mechanizmu, ať již z pohledu urodynamiky nebo morfologických metod. Nelze opomenout zobrazovací metody, včetně metod endoskopických.

Z diagnostických metod se uplatňují zejména:

  • anamnéza a klinické vyšetření,
  • mikční deníky, dotazníky, hodnocení kvality života,
  • laboratorní diagnostika,
  • zobrazovací metody, ultrazvuk,
  • endoskopie,
  • urodynamika.

          Specializovaná diagnostika patří do rukou erudovaného odborníka a její rozsah je dán nastavením možností zdravotního systému a doporučením odborných společností. V každém případě je nutná tam, kde počáteční kroky nevedly k cíli.

Cystoskopie a uretroskopie nemají výpovědní hodnotu o typu inkontinence. K vyloučení závažných uroteliálních patologií včetně karcinomu měchýře u symptomů urgence jsou však nezbytné. Cílená biopsie, nejlépe s použitím flexibilních endoskopů, nepochybně vyžaduje erudici a značnou zkušenost.             

Urodynamická diagnostika základní zahrnuje uroflowmetrii a plnicí cystometrii. Uroflowmetrie je neinvazivní metoda vyšetření evakuace měchýře, sloužící k vyloučení funkčních obstrukčních uropatií. K uroflowmetrii patří stanovení postmikčního rezidua, změřeného při ultrazvukovém vyšetření. Uroflowmetrie z hlediska stanovení inkontinence význam nemá. Cystometrie je funkční vyšetření měchýře a má zásadní význam v diagnostice hyperaktivního měchýře. Při vyšetření jej charakterizuje nízká hodnota prvního nucení na mikci (FDV), snížený maximální objem měchýře (Vmax), snížená hodnota compliance u hypertonického či svraštělého měchýře (C). U motorických forem urgentní inkontinence zachytíme spontánní či provokované kontrakce detruzoru. 

Symptomatologie onemocnění

OAB je symptomový syndrom zahrnující řadu poruch se shodnými příznaky frekvence, urgence, nykturie, popřípadě inkontinence. Mezi nejzávažnější onemocnění, projevující se symptomy OAB, patří zejména tumory měchýře, často lokalizované v blízkosti trigona. Ve skupině 600 vyšetřených žen pro OAB a inkontinenci jsme prokázali takřka ve 2 % uroteliální karcinom a ve stejném procentu uroteliální dysplazie. Kromě biopsie patří k diagnostice zobrazovací techniky, především ultrazvuk a vylučovací urografie.

Závěr

Cílem mého sdělení je upozornit na méně častou, ale o to závažnější příčinu syndromu OAB. Základní vyšetření v prvním kontaktu přinášejí cenné údaje a mohou být návodem k započetí léčby. Při selhávající nebo méně úspěšné léčbě by se neměla opomíjet specializovaná péče v urogynekologických či urologických ambulancích vzhledem k tomu, že specializovaná diagnostika umožňuje především odlišit závažná nádorová onemocnění či metabolická nebo neurologická postižení.

Literatura u autora.

MUDr. Lukáš Horčička

NZZ GONA spol. s r.o., Urogynekologická ambulance, Praha

Předchozí

Ženská močová inkontinence a současné možnosti léčby