Neplodnost je definována jako neschopnost počít dítě přirozeně po dobu více jak 12 měsíců. Tato nemoc postihuje páry na celém světě a představuje tak závažný problém veřejného zdraví. V současné době je důraz kladen především na diagnostiku a následnou léčbu neplodnosti, na primární prevenci se u tohoto onemocnění trochu pozapomíná. Je zřejmé, že prevencí není možno ovlivnit všechny příčiny vzniku neplodnosti, ale některé určitě ovlivnit možné je. K těm nejlépe ovlivnitelným patří právě věk ženy a muže, jenž je v jasné souvislosti s prodloužením doby nutné k dosažení těhotenství a porodu zdravého dítěte.
V nedávno publikované studii bylo zjištěno, že pokud pár touží mít dvě děti přirozeně, a vyhnout se použití jakékoliv metody asistované reprodukce, měl by se začít snažit o těhotenství od 27 let věku ženy, aby získal 90% pravděpodobnost splnění tohoto cíle.
U žen je pro kvalitní početí hraniční 35. rok života
Ženy se rodí s určitým, pevně daným počtem zárodečných buněk (oocytů), které se průběhu života dále nedělí a žádný nový oocyt nevznikne. V období puberty má žena k dispozici okolo 300 – 500 tisíc oocytů, ale ve věku 37 let již jen okolo 25 tisíc. Vedle kvantitativního poklesu je možno s věkem pozorovat i pokles kvalitativní, který se projevuje především zvýšeným procentem aneuploidií u stárnoucích oocytů. Bylo prokázáno, že ve věku ženy 43 – 45 let je více jak 90 % oocytů aneuploidních – tedy neschopných dát vzniku zdravému jedinci. Jako hraniční věk pro rychlý nástup snižování jak počtu, tak kvality oocytů byl stanoven 35. rok. Kvalita a počet oocytů ale nejsou jedinými možnými faktory negativně ovlivňujícími plodnost ve vyšším věku ženy. K poklesu plodnosti u žen přispívá i zvýšené riziko tvorby děložních myomů a ovariálních patologií nebo endokrinologických poruch štítné žlázy.
Panuje shoda, že i samotný průběh těhotenství u žen ve vyšším věku přináší v porovnání s mladšími ženami rizika jak pro matku, tak pro plod. Ženy nad 35 let mají v průběhu gravidity vyšší riziko vzniku preeklampsie, gestačního diabetu, placenty previae a abrupce placenty, stejně jako vyšší riziko operačního porodu. U dětí narozených starším ženám (zvláště nad 40 let věku) je vyšší riziko předčasného porodu, nízké porodní hmotnosti, chromosomálních a dalších vrozených vývojových vad.
Stále přetrvává názor, že metody asistované reprodukce mohou změnit nebo překonat „biologické hodiny“
Výzkumy prokazují, že mladí lidé v reprodukčním věku touží mít děti, ale mají nedostatek informací o věkem způsobeném poklesu plodnosti. Obecně převládá mylný názor, že přirozený pokles plodnosti nastává později, než bylo v odborných kruzích potvrzeno (tedy v 35 letech věku ženy), a zároveň se laickou veřejností přeceňují šance na přirozené otěhotnění, jakož i míra pravděpodobnosti otěhotnění s využitím metod asistované reprodukce.
Za poslední čtyři dekády došlo v celém světě k prokazatelnému posunu průměrného věku prvorodiček, a i v České republice tento věk v roce 2018 přesáhl 30 let. Tato změna je způsobena zvýšeným zájmem žen o vysokoškolské vzdělání, jejich zapojením do pracovních a řídicích procesů a odkládáním těhotenství, stejně jako častějším užíváním antikoncepce. Je třeba zdůraznit, že zrychlení úbytku oocytů začíná již 13 let před klinickými příznaky menopauzy, a tedy že u okolo 10 % žen začíná výrazný pokles již ve 32 letech života
Z důvodů nejistého začátku poklesu počtu oocytů bylo do praxe zavedeno několik laboratorních a zobrazovacích postupů sloužících ke stanovení tzv. ovariální rezervy. Hodnocení ovariální rezervy má přinést informaci jakou zásobu vajíček má pravděpodobně daná žena v daném věku. Samotný věk však stále zůstává jedním z nejlepších prediktorů ovariální rezervy a tedy i plodnosti ženy. Mezi nejčastěji používané markery patří stanovení koncentrace FSH 2. nebo 3. den menstruačního cyklu, ultrazvukové vyšetření počtu antrálních foliklů (AFC – antral follicular count) a stanovení koncentrace anti-müllerianského hormonu (AMH), které je možno provést bez závislosti na menstruačním cyklu ženy. Výsledky jednotlivých vyšetření podléhají různým vlivům, například používání hormonální antikoncepce může způsobit přechodně až 30% pokles koncentrace AMH. Žádný z těchto markerů tedy není možno použít jako jasný prediktor doby, kdy začne docházet k rychlému poklesu plodnosti, a proto jsou v praxi tato vyšetření používána centry asistované reprodukce častěji jako ukazatele ovariální odpovědi na stimulaci v programu in vitro fertilizace (IVF).
Možnosti kryokonzervace
Vzhledem k tomu, že medicína nemá žádný prostředek k překonání nebo jen oddálení biologického stárnutí (a tím snížení kvality) lidských vajíček, velké naděje se vkládají do možnosti jejich kryokonervace. Od roku 2012 je kryokonzervace (vitrifikace) oocytů uznávána jako účinná metoda zachování plodnosti. Problémem zůstává nutnost hormonální stimulace vaječníků před plánovanou kryokonzervací, finanční náročnost celého procesu, a mimo jiné i velmi nízká ochota a přání mladých žen si tímto způsobem plodnost zachovat. Základní otázkou účinnosti celého postupu je, v jakém věku a kolik oocytů je potřeba kryokonzervovat tak, aby byla zaručena vysoká pravděpodobnost následného těhotenství. Doporučení odborných společností je nechat si zmrazit oocyty před 35. rokem života v počtu 10 – 20 oocytů. Je potřeba si také uvědomit že více než tři čtvrtiny zmražených oocytů nemusí být v budoucnosti použity, protože ženy otěhotní v průběhu života přirozeně.
Použití dárcovských oocytů
Léčba věkem podmíněné neplodnosti (nejčastěji způsobené sníženou ovariální rezervou a sníženou kvalitou oocytů) přináší i přes použití nejmodernějších metod asistované reprodukce ne příliš povzbudivé výsledky. Šance na porod zdravého dítěte po otěhotnění metodou IVF ve věku 40 let se pohybuje okolo 10 – 15 %. U části žen jsme s použitím metod genetického screeningu aneuploidií embryí před jeho vložením do dělohy (PGT-A – preimplantation genetic testing for aneuploidy) schopni zkrátit dobu nutnou k dosažení těhotenství, nebo snížit riziko potratů, celková úspěšnost metody IVF se ale v těchto případech nemění. Jedinou nadějí pro ženy po opakovaných neúspěších léčby v programu IVF pak zůstává použití dárcovských oocytů, což však není pro všechny páry přijatelná varianta.
Role věku muže/otce
Zatímco zvýšený věk ženy je intenzivně studovaný rizikový faktor, mnohem méně pozornosti se věnuje věku muže. Vysvětlení vlivu věku ženy na výsledek snahy o přirozené otěhotnění a informace o poklesu plodnosti ženy je standardní součásti prekoncepční konzultace, u mužů se však jedná často jen o jednorázové vyšetření spermiogramu. Důvodem tohoto odlišného přístupu je zásadní rozdíl v procesu produkce spermií v porovnání s oocyty. Spermie vznikají z kmenových buněk, které se celý život dělí, a u mužů tedy nedochází s narůstajícím věkem k progresivnímu snižování počtu a kvality spermií. Přesto jedna kmenová buňka při tvorbě spermií prodělává asi 23 dělení za rok a v průběhu života muže se jedná celkem asi o 800 replikací. Tak vysoký počet dělení s sebou samozřejmě přináší i riziko nějaké replikační chyby, a bylo potvrzeno, že i vyšší věk muže (nad 40 let) snižuje šanci na úspěšné oplození, zvyšuje riziko spontánních potratů a snižuje tedy šanci na porod zdravého dítěte. Na rozdíl od žen, u nichž byla věková hranice stanovena na 35 let, jednoznačná hranice u mužů stanovena nebyla. Mechanismus působení věku u mužů je postaven na porušení integrity DNA spermií, což bylo opakovaně prokázáno ve vědeckých studiích. Samozřejmě pokud se vyšší věk muže spojí s vyšším věkem ženy (35 a více), a jsou přítomny další rizikové faktory (obezita, kouření, zvýšené užívání alkoholu), šance na otěhotnění a porod dále klesají.
Není možno předpokládat, že v blízké budoucnosti dojde v diagnostice a léčbě neplodnosti k takovým změnám, které by významně zvýšily úspěšnost asistované reprodukce. Bude nutno se více věnovat otázce osvěty a edukace, a vytvoření konceptu opravdové péče o reprodukční zdraví tak, aby věk přestal být hlavní příčinou, a tedy i diagnózou v léčbě neplodnosti.
MUDr. Štěpán Machač, Ph.D.
IVF Clinic Olomouc