Mezi hlavní komplikace domácí parenterální výživy řadíme: hepatopatii indukovanou domácí parenterální výživou, metabolickou kostní chorobu a infekce cévních vstupů. Chronická dehydratace vedoucí k renální insuficienci a oxalátová lithiáza jsou další specifické problémy spojené s intestinálním selháním (IF – intestinal failure) při syndromu krátkého střeva (SBS – short bowel syndrom).
Hepatopatie indukovaná domácí parenterální výživou (DPV)
Hepatopatie indukovaná dlouhodobou domácí parenterální výživou (synonyma: PNALD – parenteral nutrition-associated liver disease, IFALD – intestinal-failure associated liver disease) je život ohrožující komplikace, která může vést k terminálnímu onemocnění jater. V klinické praxise jedná o problém mnoha faktorů, které hrají roli v poškození jaterního parenchymu od mírných forem až po terminální jaterní selhání. Výskyt poškození jaterního parenchymu se vyskytuje podle literatury ve velmi širokém rozmezí (7 – 15 – 84 %). PNALD je definována jako 1,5násobný vzestup dvou z jaterních testů (ALT, AST, ALP) v horizontu 6 měsíců, u dětí 6 týdnů. V dlouhodobém sledování se zdá, že koncentrace konjugovaného bilirubinu je významným prognostickým ukazatelem 10letého přežití. Laboratorní diagnostika PNALD ale nekoreluje s histologickým vyšetřením.
Výsledky mohou však být často iniciálně ovlivněny základním onemocněním, septickým stavem, kombinovanou antibiotickou léčbou a dalšími, zejména pooperačními faktory. Patogeneze PNALD je složitá a dosud není plně objasněna, obecně je možno ji rozdělit na steatoticko/inflammatorní formu, cholestaticko/fibrotickou variantu, a smíšenou formu. Cholestáza je častější u pediatrických nemocných, zatímco u dospělých převládá mikrovezikulární nebo makrovezikulární steatóza nebo steatohepatitida. Faktory, jež se mohou podílet na rozvoji poškození jaterního parenchymu, jsou následující: sepse a infekce, nespecifické střevní záněty, primární nebo sekundární sklerózující cholangoitida, cholelithiáza a cholecystolithiáza, bakteriální translokace, změny mikrobiomu, změny intraluminárního pH u SBS, syndrom krátkého střeva, porucha hepatobiliární cirkulace žlučových kyselin, chybění enterální výživy – méně jak 10 – 12 kcal/kg za den, změny v neuroendokrinní regulaci střeva a recidivující katétrové sepse. Mezi další příčiny PNALD řadíme poruchy nedostatku nutrientů (proteiny, esenciální mastné kyseliny, cholin, glycin, taurin a karnitin atp.) a poruchy dané toxicitou aplikovaných substrátů (celková energie nad 30 kcal/kg za den, glukóza, tukové emulze, fytosteroly, mangan, hliník, chrom, měď atp.).
Význam hraje rovněž kvantita, kvalita a rytmus aplikace výživy. Cyklické formě výživy je dávána přednost před kontinuální aplikací. Necílená jaterní biopsie je považována za zlatý standard, avšak v praxi není společností ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition) rutinně doporučena, protože neinvanzivní diagnostika dnes již umožňuje diagnózu v naprosté většině případů. Fibroscan (transietní elastografie) nahradil jaterní biopsii v kontextu monitoringu, nikoliv však v otázce diferenciální diagnostiky etiologie jaterního poškození nejen při DPV.
Při interpretaci elastografických nálezů je však vždy nutno vyloučit steatózu, která nadhodnocuje výsledek vyšetření. PNALD je jednou z hlavních indikací k transplantaci tenkého střeva v případě, že jaterní léze není pokročilá (fibróza 1 – 2 podle elastografie), nebo transplantaci tenkého střeva a jater, pokud nacházíme elastografický nález svědčící pro velmi pokročilou PNALD (F3 – 4 = fibróza/cirhóza). Prevence PNALD je založena na minimalizaci infekčních komplikací (katétrové sepse a bakteriální translokace), udržení co nejdelší délky tenkého střeva, nejlépe při zachovaném colon, a jeho maximální využití, udržení perorálního přijmu, cyklickém podání DPV (14 – 16 hodin), optimalizaci složení DPV a dodržením dávky lipidové emulze do 1 g/kg za den.
Metabolická kostní choroba
Metabolická kostní choroba (MBD – metabolic bone disease) je častým nálezem u pacientů léčených DPV; zahrnuje osteomalacii a častěji osteoporózu. Řada pacientů již vstupuje do programu DPV se závažným poškozením kostního metabolismu v důsledku základního onemocnění (játra, střevo, pankreas, ledviny) a užívané terapie (kortikoidy, chemoterapie, heparin, furosemid atp.). Rizikovými faktory jsou mužské pohlaví, bakteriální translokace, léčba kortikoidy, deficit vitaminu D a nízký index tělesné hmoty (BMI – body mass index). Samotná DPV přináší další rizika spojená s energetickým deficitem, nedostatečnou substitucí kalcia, fosfátů, magnesia, nedostatkem vitaminů C, D, K (tvorba osteokalcinu je závislá na dostatečné koncentraci vitaminu K), stopových prvků, nadbytečným podáváním natria navozujícím zvýšenou kalciurii, nadbytkem aminokyselin a glukózy, a metabolickou acidózou.
Některá pozorování ukazují, že cyklická DPV způsobuje vyšší kalciurii než kontinuální DPV. Bylo zjištěno, že vitamin D vede k poškození kostí nejen při deficitu, ale i v nadbytku, kdy způsobuje demineralizaci. Vysoké plasmatické koncentrace a tkáňové koncentrace hliníku, fluoridu, vanadu, stroncia, kadmia a vitaminu A rovněž interferují s kostním metabolismem. Inhibitory protonové pumpy pravidelně podávané při syndromu krátkého střeva snižují tvorbu vstřebatelných komplexů kalcia. Nezanedbatelným negativním faktorem je i imobilita nemocných, která vede k další demineralizaci kostí a ztrátám vápníku. Klinický obraz začíná asymptomatickými formami a končí u invalidizujících bolestí kostí a kloubů při patologických frakturách. Mezi základní laboratorní vyšetření patří stanovení koncentrací kalcia, fosfátu, kalciurie, parathormonu, koncentrace vitaminu D a kostních markerů (osteokalcin a kostní isoenzym ALP jako markery osteoformace, ICTP a beta-crosslaps jako markery osteoresorpce). Zlatým diagnostickým standardem je vyšetření kostní hustoty denzitometrií (DEXA – Dual-Energy X-ray Absorptiometry), jež by mělo být u všech pacientů provedeno 1x ročně.
Samotná hustota kostní hmoty ovšem není dostatečným prediktorem rizika fraktur, stejně významnou úlohu hraje i kvalita kosti, což je pro běžnou klinickou praxi obtížně hodnotitelný parametr. Podrobnější informace o struktuře kosti můžeme získat pomocí kvantitativního CT (QCT) nebo periferního QCT s vysokým rozlišením (HR-pQCT – high resolution pQCT), což zatím nejsou běžně dostupné metody. Kostní biopsie je spojena s vysokou invazivitou a riziky, literární údaje popisují u pacientů s DPV osteomalacii, zvýšené i snížené množství osteoidu a snížení objemu kosti. Na prvním místě stojí léčba základního onemocnění a prevence ztráty kostní hmoty již ve fázi počínající patologie, kdy ještě pacient není závislý na DPV. Z nefarmakologických postupů je klíčová rehabilitace, i když v mnoha případech je její realizace složitá. Osoby již závislé na DPV se snažíme maximálně mobilizovat, k čemuž přispívá i možnost tzv. mobilní DPV aplikované lehkou moderní infusní pumpou umístěnou v batohu pacienta. Při nastavování režimu DPV je důležité správné dávkování natria, tak aby nevedlo ke zvýšení kalciurie.
Substituce kalcia, fosfátů a hořčíku by měla vést k normální plasmatické hodnotě a normálním odpadům v moči. Potřebná dávka vitaminu D je při DPV 200 – 400 IU/den a neliší se od zdravých jedinců, je nutno zvolit vhodnou aplikační cestu. Cílová sérová koncentrace vitaminu D je 50 – 100 ng/ml. Čistě parenterální výživa (PV) je schopna zajistit koncentraci pouze kolem 30 ng/ml. Běžně přidávané vitaminové přípravky PV obsahují pouze průměrnou denní udržovací dávku cholecalciferolu (Viant 5 mg = 200 IU, Cernevit 5,5 mg = 220 IU, VitalipidN 5 mg = 200 IU; pozn.: 1 mg = 40 IU). Při obvykle limitované exposici slunci u pacientů z DPV je třeba k doplnění deficitu indikovat perorální (cave limitace resorpce při syndromu krátkého střeva), nebo často parenterální substituci vitaminu D2, resp. D3.
Dosažení patřičné koncentrace je vhodné kontrolovat laboratorně. Společnost ESPEN ve svých nejnovějších doporučeních uvádí následující: a) provádění DEXA každý rok, b) monitorace koncentrace vitaminu D k vyloučení možné osteomalacie, c) 200 IU/den vitaminu D, d) léčba bisfosfonáty, e) denosumab. Slibná je terapie agonisty glukagon-like peptidu-2 (GLP-2). Základem farmakologické intervence jsou v současné době antiresorpční preparáty ze skupiny bisfosfonátů (studie s prokazatelným zastavením úbytku kostní hmoty byly provedeny s klodronátem a pamidronátem), můžeme předpokládat, že novější preparáty budou mít podobný účinek.
Při předpokládaném omezeném vstřebávání v GIT je možno použít intravenózní aplikaci. Je ovšem otázkou, zda je doporučovaná léčba bisfosfonáty opravdu použitelná u všech – například se zdá být pravděpodobné, že pro pacienty s prokázaným nízkým kostním obratem nebudou tyto preparáty, jež kostní obrat dále snižují, vhodné. U žen v premenopauzálním věku je nutno ověřit dostatečnou produkci estrogenů.
Katétrové infekce
Infekce cévních vstupů jsou velmi závažnou komplikací DPV. Jejich výskyt je v literatuře uváděn mezi 0,38 a 2,99 na 1 000 katétrodní (tzn. počet dní, které pacient s DPV stráví připojený na infuzi). Až 70 % všech hospitalizací spojených s DPV jsou zapříčiněny právě infekcí vstupu. Vzhledem ke skutečnosti, že celkový počet centrálních žil je limitován, je péče o cévní vstup naprosto zásadním postupem prognózy nemocných. Sepse, septický šok, závažné komplikace (infekční endokarditida, metastatické abscesy, infikovaný trombus apod.) nebo nereagování na zavedenou antimikrobiální léčbu do 72 hodin a při známkách zhoršování klinického stavu pacienta je indikace k okamžitému vynětí katétru.
Nejčastějšími původci jsou koaguláza-negativní nebo zlaté stafylokoky šířící se z kůže okolí vstupu, anebo častěji kontaminací z rukou pacienta či ošetřovatele. Uplatňují se i gramnegativní bakterie, vzácně kvasinky. Infekce vstupu znamená vždy jeho dočasné nebo trvalé vyřazení, uzavření antiseptickou nebo antimikrobiální zátkou s jejími pravidelnými výměnami obvykle po 24 hodinách a systémovou antibiotickou léčbu, upravenou podle citlivosti bakterií z odebraných hemokultur. Dostatečná doba antibiotické léčby (min. 10 – 14 dní), následovaná negativitou kontrolních hemokultur jsou podmínkou opětovného použití původního vstupu. V případě průkazu zlatého stafylokoka, více rezistentních gramnegativních bakterií (zvl. s přítomností pseudomonád) anebo kvasinek musí být vstup neprodleně extrahován a po doléčení nahrazen jiným.
Okluze katétru nemusí být vždy způsobena trombózou (sraženiny fibrinu, biofilm, fibrinová pochva katétru aj.), avšak bývá nejčastější příčinou malfunkce katétru. Dopplerovské ultrazvukové vyšetření by mělo posoudit přítomnost trombózy v okolí zavedeného vstupu, při jejím průkazu i rozsah (k vizualizaci proximálního konce trombu je někdy třeba i dalších zobrazovacích metod, např. computerové tomografie). Lokálně se můžeme pokusit katétr zprůchodnit trombolýzou, při nitrožilní trombóze je ke zvážení případná extrakce katétru. V případě jeho zachované funkce a dobré odezvy na systémovou antikoagulační terapii, kterou zahájíme (vymizení klinických známek trombózy), je možno katétr ponechat a dále používat.
MUDr. Petr Wohl, PhD1, MUDr. Michal Šenkyřík2
Centrum diabetologie a centrum domácí parenterální výživy IKEM Praha1
Interní gastroenterologická klinika FN Brno2