V rámci 33. Českého a slovenského neurologického sjezdu, který se konal od 27. do 30. 11. v Praze, proběhlo rovněž satelitní sympozium společnosti Roche, které se zabývalo diagnostikou a léčbou roztroušené sklerózy.
Prevalence roztroušené sklerózy v České republice dosahuje 180/100 000, samotná incidence se pohybuje kolem 11,7/100 000/rok. V současné době je tak tímto onemocněním postiženo zhruba 18 tisíc pacientů v České republice, přičemž jeho primárně progresivní forma se objevuje u 7–15 % z nich. Pacienti s primárně progresivní formou nemoci dlouhou dobu neměli k dispozici žádnou účinnou léčbu. To se ovšem změnilo po objevení ocrelizumabu, který je určen jak k léčbě primárně progresivní formy, tak i k léčbě formy relaps-remitentní.
Kategorizovat pacienty do jednotlivých skupin je někdy obtížné
„V poslední době dochází k vývoji definic fenotypů roztroušené sklerózy, a to díky tomu, jak se daří poodhalovat další patogenetické mechanismy vzniku tohoto onemocnění. Poslední změnou prošly definice v roce 2014 a my nyní dokážeme celou populaci pacientů dělit do několika skupin,“ uvedl MUDr. Marek Peterka z Centra pro diagnostiku a léčbu demyelinizačních onemocnění Neurologické kliniky LF UK a FN Plzeň. „Fenotypy onemocnění jsou poměrně logické. Každý pacient má nejprve klinicky izolovaný syndrom a v případě výskytu další ataky se posouvá do skupiny s relaps-remitentní formou onemocnění. Ta může být buď aktivní, či neaktivní. Pacient s progresivním onemocněním může mít buď formu onemocnění primárně progresivní, kdy dochází k progresivní akumulaci disability od počátku onemocnění, nebo formu sekundárně progresivní, kdy dochází k progresivní akumulaci disability až po úvodní atakovité fázi. V každé z těchto skupin může být onemocnění buď v aktivní, či neaktivní formě. Někdy je obtížné pacienty do jednotlivých kategorií škatulkovat, ale je to nutné i vzhledem k úhradovým kritériím pro léky v jednotlivých skupinách. Důležité je rovněž poznamenat, že se jedná o jednu chorobu, která má u jednotlivých pacientů různý průběh a samotná progrese onemocnění je vždy přítomna již před první klinickou atakou,“ vysvětlila dále prof. MUDr. Eva Kubala Havrdová, CSc., z Centra pro demyelinizační onemocnění Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Zařadit jednotlivé pacienty do konkrétních skupin tak někdy podle ní bývá problematické.
Progrese onemocnění může být i tichá
V rámci roztroušené sklerózy se na progresi onemocnění podílí více složek. Jednou z nich jsou relapsy. Při každém jednotlivém relapsu pacient ztrácí část mozkové tkáně a jejich schopností. To je anglicky označováno jako RAW (Relapse Associated Worsening, s relapsem asociované zhoršení). Kromě něj můžeme ovšem pozorovat také tichou progresi onemocnění, neboli PIRA (Disability Progression Independent of relapse activity), která je velmi obtížně zaznamenatelná při kontrolách v ambulancích lékařů, avšak tvoří významnou část klinického zhoršování. Pro její odhalení je vhodné pečlivě pacienty sledovat, a to například důkladným vyšetřením jejich chůze nebo kognice. Situaci by mohlo zlepšit také využívání aplikací k selfmonitoringu pacienta.
„Dříve tomu bylo tak, že lékaři mohli měřit pouze klinické postižení, tedy počítat ataky a stanovit míru disability, nejčastěji pomocí Kurtzkeho škály. Po objevu magnetické rezonance začalo být možné měřit aktivitu onemocnění na magnetické rezonanci, nejdříve na úrovni Gd enhancujících lézí. Zánět se ovšem pouze postupně tzv. kompartmentalizuje, tedy dostává se za hematoencefalickou bariéru, kde se již chová jinak. Vznikají tzv. doutnající léze, které se postupně rozšiřují a v oblasti centrálního nervového systému dochází ke zvýšení hladiny mediátorů zánětu. My už ovšem nemáme šanci tento zánět pomocí magnetické rezonance vidět. Pozorovat můžeme pouze úbytek mozkové tkáně,“ vysvětlila doc. MUDr. Dana Horáková, Ph.D., rovněž z Centra pro demyelinizačních onemocnění Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.
U magnetické rezonance je nejčastěji používána sekvence FLAIR, případně T1W a T2W či jejich kombinace s gadoliniem. Důležité je monitorovat pacienta na stejném přístroji, ve stejném protokolu, jinak je obtížné výsledky vzájemně porovnávat. Markerem progrese je například výskyt nových T2 lézí či měření atrofie mozkové tkáně.
Ocrelizumab přináší naději i pro pacienty s primárně progresivní formou nemoci
Léčba roztroušené sklerózy prošla v posledních letech významným vývojem. Jedním z přelomových léků je například ocrelizumab, anti-CD20 protilátka, která cílí na B-lymfocyty, čímž dochází k potlačení patologické složky autoimunitního zánětu. Ocrelizumab je určen k léčbě jak relaps-remitentní formy onemocnění, tak i k léčbě primárně progresivní formy.
„Léčba primárně progresivní formy roztroušené sklerózy byla dlouhou dobu velmi limitována, nebylo možno pacientům s touto formou onemocnění nabídnout adekvátní léčbu. Byla omezena pouze na rehabilitaci, fyzioterapii a další symptomatickou léčbu. Dnes již můžeme říci, že máme první lék s tzv. evidence-based prokázanou účinností,“ uvedl MUDr. Peterka. Ocrelizumab je hrazen v léčbě dospělých pacientů s časnou primárně progresivní roztroušenou sklerózou s ohledem na délku trvání onemocnění, stupeň disability a zobrazovacími metodami prokázanou zánětlivou aktivitu. Léčba není hrazena při ztrátě schopnosti chůze, tedy dosažení hodnoty EDSS nad 6,5. „Delší dobu byl problém přesně definovat časnou roztroušenou sklerózu. Navíc existovala i velká skupina pacientů, kterým bylo toto onemocnění diagnostikováno již před delší dobou, a přesto jsme je léčit chtěli. Po odborné diskusi byl interval pro časnou roztroušenou sklerózu stanoven na deset let. Lék je velmi dobře snášen a pacientům vyhovuje, navíc jim poskytuje významnou naději oproti situaci předtím, kdy prakticky žádný lék dostupný nebyl,“ dodal.
U relaps-remitentní formy je účinnost rovněž významná
Ocrelizumab je hrazen také u pacientů s relaps-remitentní roztroušenou sklerózou se známkami nepříznivé prognózy onemocnění, u kterých došlo navzdory léčbě nejméně jedním lékem první linie k rozvoji alespoň jednoho středně těžkého nebo těžkého relapsu. Při intoleranci nebo nežádoucích účincích této léčivé látky je možné pacienta převést na léčbu jinou léčivou látkou druhé linie léčby. Léčba ocrelizumabem není hrazena pacientům s absolutní hraniční hodnotou EDSS skóre nad 5,5. Léčba ocrelizumabem není dále hrazena, pokud pacient neodpovídá na léčbu, například při dvou těžkých relapsech za rok nebo při trvalé progresi v EDSS (zvýšení EDSS během 12 měsíců mimo ataku o 1, pokud předchozí EDSS bylo 4,5 a více), nebo při ztrátě schopnosti chůze, tedy dosažení hodnoty EDSS nad 6,5.
Závěrem lze shrnout, že přístup k léčbě roztroušené sklerózy se dlouhodobě mění. Dnes již existují moderní a vysoce účinné metody léčby – například ocrelizumab, jejichž cílem je především zabránit progresi onemocnění, a to zejména tzv. tiché progresi. Účinnost ocrelizumabu je v léčbě primárně progresivní formy jako doposud jediného preparátu schváleného pro tuto indikaci, historicky srovnatelná s nástupem interferonů do léčby relaps-remitentní formy. V léčbě tohoto onemocnění, zejména pak progresivních forem, je především důležitá spolupráce s mimocentrovými neurology.
MUDr. Iva Schmidtmayerová