Rotavirové infekce vyvolávají závažná průjmová onemocnění na celém světě. Po zavedení vakcinace v r. 2006 došlo v řadě zemí k poklesu výskytu průjmů a s nimi souvisejícímu poklesu úmrtí i počtů hospitalizací s průjmovými onemocněními. Vzhledem k tomu, že v ČR neprobíhá plošná vakcinace, zůstávají zde tyto infekce nadále častým a závažným onemocněním.
Rotaviry každoročně vyvolávají na celém světě kolem 111 – 125 milionů onemocnění. Rotavirové infekce jsou celosvětově příčinou zhruba třetiny hospitalizací dětí s průjmem. Zatímco ve vyspělých zemích jsou nejčastější příčinou hospitalizace pro akutní gastroenteritidy a úmrtí jsou poměrně výjimečná, v rozvojových zemích je dopad těchto infekcí závažnější. Každoročně způsobují 125 000 – 200 000 úmrtí, tj. 20 – 25 % všech úmrtí na průjem a 6 % všech úmrtí u dětské populace do 5 let věku – více než 90 % dětí s úmrtím na tuto infekci pochází ze zemí s nízkým národním důchodem.
Závažnost tohoto onemocnění podtrhuje i další odhad – zhruba u 2,3 milionu dětí průběh infekce vyžaduje hospitalizaci, přičemž z celkového počtu hospitalizací kvůli průjmu je u 40 % dětí do 5 let věku příčinou rotavirová gastroenteritida (RVGE). V samotné Evropě umírá kvůli těmto infekcím ročně kolem 230 dětí mladších 5 let, 87 tisíc je hospitalizováno a 700 tisíc dětí tohoto věku je ročně ambulantně ošetřeno. Bez ohledu na ekonomickou vyspělost země prožije v této věkové skupině minimálně jednu rotavirovou infekci více než 96 % dětí, klinicky nejzávažnější infekce probíhají ve věku 6 – 24 měsíců. O významu ekonomické vyspělosti svědčí i další údaje, zatímco v Africe je do věku 8 měsíců hospitalizováno s touto infekcí 43 % dětí, v Evropě je to 27 %. Informace o počtech ambulantních onemocnění nejsou rutinně získávány nejen u nás, ale ani v dalších zemích. Multicentrická studie probíhající v 6 zemích Evropy, včetně ČR, prokázala 2- až 38% podíl rotavirů na celkovém počtu průjmů. Vzhledem ke svým vlastnostem jsou rotaviry i nejčastějším původcem nosokomiálních gastroenteritid na dětských lůžkových odděleních.
Původce onemocnění, taxonomie
Původcem rotavirových infekcí je RNA virus o velikosti 65 – 70 nm; v současnosti je klasifikován do 10 druhů (A – J). Pro člověka je nejdůležitější skupina A s celkovým počtem 32 známých G sérotypů a 47 P genotypů. Celosvětově je nejdůležitějších 6 sérotypů (G1, G2, G3, G4, G9 a G12) a tři P genotypy (P[4], P[6] a P[8]). V rámci skupiny A tvoří 6 kmenů více než 90 % globálně cirkulujících rotavirů skupiny A (G1P[8], G2P[4], G3P[8], G4P[8], G9P[8] a G12P[8]. V posledních letech začínají důležitou úlohu hrát i některé další – odhaduje se existence minimálně 42 různých kmenů G/P s nejrůznějšími kombinacemi sérotypů. Intususcepce (invaginace) vyvolané rotavirovou infekcí je možno pravděpodobně přičíst na vrub nestrukturálnímu enterotoxinu NSP-4 (v současnosti známo 6 genotypů), který vyvolává zvýšenou sekreci chloridů do střevního lumen. Problematika intususcepcí ale nemůže být diskutována jen v souvislosti s rotavirovými infekcemi, na jejich etiopatogenezi se uplatňují i jiná agens, v řadě zemí je zaznamenáván jejich výskyt, který časově zjevně neodpovídá sezonalitě rotavirových infekcí.
Zdroj infekce, přenos
Za zdroj infekce je označován člověk, avšak pro změnu struktury viru je velice pravděpodobně důležitý i jiný živočišný druh. Infekční dávka pro děti odpovídá hodnotě 0,9 FFU (focus forming unit), což je 10 virových částic. Vzhledem k vysokému množství virů ve stolici a jeho vysoké odolnosti v prostředí je kontagiozita extrémně vysoká. Základní cestou přenosu je fekálně-orální cesta, diskutován je kapénkový či vzdušný přenos. Inkubační doba se většinou uvádí v rozmezí 1 – 3 dny.
Klinický průběh onemocnění
Klinický obraz onemocnění je poměrně variabilní v závislosti na věku. U novorozenců bývá obvykle lehčí, což se vysvětluje přítomností méně virulentních kmenů na novorozeneckých odděleních, a také pasivně získanou imunitou prostřednictvím mateřského mléka. Ke klasickému klinickému obrazu manifestní rotavirové gastroenteritidy patří horečka 38 – 40 °C po 2 – 4 dny, opakované zvracení, vodnaté stolice bez příměsi (i desítky za den!) po 4 – 5 dnů a nechutenství. Výrazné meteoristické břicho může působit dojmem náhlé příhody břišní. Vzácněji se může objevit i horečka se zvracením bez rozvoje průjmů. Z laboratorních nálezů bývají normální markery zánětu (FW, CRP), u těžších případů se zvyšuje koncentrace urey, kreatininu, prakticky vždy jsou v důsledku parainfekční hepatopatie zvýšeny aminotransferázy, může se rozvinout metabolická acidóza. Ke klinicky nejdůležitějším komplikacím patří dehydratace, křeče či sekundární malabsorpce, výjimečně meningoencefalitida. Bezprostřední příčinou úmrtí může být dehydratace, metabolický rozvrat, srdeční selhání či vdechnutí zvratků. Z hlediska klinického obrazu je třeba zmínit velice často asymptomatický průběh (30 – 95 %), i během něho je ale infikovaný dlouhodobým zdrojem infekce. Za pozornost stojí úvahy o vlivu časné infekce na vznik některých autoimunitních onemocnění už v dětském věku. Podstata imunity u rotavirových infekcí stále není jednoznačně objasněna, podmínkou dlouhodobé imunity jsou opakované infekce prodělané vesměs během prvních 5 let života – první z nich bývá zpravidla klinicky nejzávažnější. Tato významná charakteristika rotavirových infekcí se uplatňuje nejen v rozvojových zemích, ale i ve státech vyspělých.
Virus je do prostředí vylučován ve vysokém množství – až 1012/g stolice. Je přitom značně stabilní, odolává pH v rozmezí 3,5 – 10; při fyziologickém žaludečním pH přežívá kolem 1 minuty. Při pokojové teplotě přežívá aktivní cca 60 minut, hodiny přežívá na rukou. Zmiňována je též výrazná odolnost k běžným desinfekčním prostředkům. Naopak velmi citlivý je na vysušení. Z výše uvedených důvodů jsou nespecifická preventivní opatření účinná jen omezeně, účinnou prevencí je pouze očkování.
Očkování a jeho příznivé dopady ve světě
V r. 2006 byly registrovány první dvě vakcíny (v r. 1998 registrovaná vakcína byla po roce používání kvůli nežádoucím účinkům, tj. intususcepcím stažena): Rotarix (RV1) a RotaTeq (RV5). Od té doby bylo zahájeno jejich používání ve více než 100 zemích světa – podle posledních dostupných údajů bylo distribuováno 308 mil. dávek RV5 (k 31. 12. 2020) a 540 mil. dávek RV1 (k 31. 3. 2019). Postupně se objevují další živé, perorálně aplikované vakcíny (viz tabulka). V současnosti probíhají národní, příp. regionální programy očkování proti rotavirovým infekcím v 98 zemích, v Evropě to jsou Arménie, Belgie, Bulharsko, Estonsko, Finsko, Gruzie, Irsko, Itálie, Izrael, Lotyšsko, Lucembursko, Moldavsko, Německo, Norsko, Rakousko, Švédsko, Řecko, Tádžikistán, Uzbekistán, Velká Británie. Už v r. 2009 vydala Světová zdravotnická organizace prohlášení, v němž doporučila zahájit očkování ve všech zemích světa do roku 2020.
Po zavedení vakcinace byl po prvních 10 letech zaznamenán pokles hospitalizací z důvodu průjmového onemocnění o 38 %, z důvodu rotavirové infekce o 67 %, a počty smrtelných průjmů poklesly o 42 %. Nepřímá protekce na základě kolektivní imunity byla potvrzena u starších dětí ve vyspělých a středně vyspělých zemích. Vakcinace změnila i věk nejvíce postižených částí populace – např. ve Finsku je výskyt v současnosti nejvyšší u neočkovaných dětí ve věku 6 – 16 let, ale také u osob 70letých a starších. Očkování se příznivě také promítlo do změn sezonnosti – období nejčastějšího výskytu se zkracuje, příp. dochází ke dvěma vrcholům nejvyššího výskytu.
Nejlépe jsou prostudovány jednotlivé dopady očkování v rámci Evropy; v jednotlivých zemích se samozřejmě liší podle toho, jak je nastavena klinická a laboratorní surveillance, jaká je proočkovanost, jak dlouho probíhá plošné očkování. Výsledky očkování jsou jednoznačně velmi optimistické. Celková účinnost vakcinace minimálně jednou dávkou RV1 či RV5 na hospitalizaci s RVGE se pohybuje mezi 89,4 – 95,6 %, účinnost kompletního dvou-, resp. třídávkového schematu se pohybuje mezi 80,0 – 98,3 %. Účinnost obou vakcín byla porovnána ve Španělsku – byla zjištěna obdobná účinnost. Praktický dopad na pokles hospitalizací je výmluvný: u dětí do 1 roku – Španělsko 43 %, u dětí do 2 let – Německo 36, resp. 25 %, Francie 51 %, u dětí do 5 let – Španělsko 37 %.
Účinnost vakcinace je sledována i vzhledem k vlivu na počty ambulantních návštěv s RVGE. Zde byla účinnost aplikace min. 1 dávky propočtena na 50,1 – 83,5 %, u kompletně očkovaných dětí na 68 – 75 %. Dopad na počet těchto ambulantních návštěv byl zhodnocen ve Finsku – u dětí do 1 roku došlo k 79% snížení.
Další účinnostní studie analyzovaly vliv na počty laboratorně potvrzených infekcí – po aplikaci alespoň jedné dávky vakcíny byla zaznamenána účinnost 87,7 – 91,5 %, po aplikaci kompletního schematu 78 – 92,8 %. I v tomto případě byla zaznamenána obdobná účinnost obou vakcín. Praktický dopad byl vyhodnocen v Belgii – počty laboratorně potvrzených infekcí klesly v obyvatelstvu při porovnání s předvakcinačním obdobím o 50 – 61 %.
Významný dopad očkování byl prokázán v řadě zemí i na počty rotavirových nosokomiálních infekcí. V rakouské nemocnici došlo u pacientů do 18 let k 93% snížení počtu těchto infekcí, u dětí do 1 roku dokonce k 97% snížení. Obdobné výsledky byly zaznamenány i v Belgii a Německu.
Epidemiologická situace v ČR
Jaká je současná situace v ČR? V letech 2008 – 2018 bylo v rámci systému pro hlášení infekčních onemocnění (EpiDat, od roku 2018 ISIN) hlášeno celkem 63 303 případů rotavirových gastroenteritid (RVGE), tj. incidence 54,7/100 000 obyvatel, s velmi mírně stoupajícím trendem počtu onemocnění. Nejvyšší průměrná věkově specifická incidence byla ve věkové skupině dětí do 1 roku (783,3/100 000), ve věku 1 – 4 roků (617,2/100 000) a ve věkové skupině 5 – 9 let (153,2/100 000). V uvedeném období bylo s touto diagnózou hospitalizováno 49 250 osob. Na základě získaných údajů je možno odhadnout, že kvůli RVGE je hospitalizováno ročně 3 – 5 tisíc dětí mladších 5 let, odhadem 26 – 42 tisíc dětských pacientů vyhledá lékařskou pomoc a cca u 120 – 160 000 dětí probíhá infekce mírně bez vyhledání lékařského ošetření. Z analýzy údajů v letech 2016 a 2017 vyplynulo, že u očkovaných dětí byla hospitalizace zachycena statisticky významně méně často než u neočkovaných dětí. Narůstající význam rotavirových infekcí je možno bohužel pozorovat u starších osob, resp. u dospělých osob dlouhodobě hospitalizovaných v zařízeních sociální péče. Tato onemocnění končí nezřídka fatálně. Svědčí o tom i údaje za období 2002 – 2018 – v uvedených letech zemřelo v souvislosti s rotavirovou nákazou 9 dětí a 28 dospělých. Specifickou nemocnost v nejnižších věkových skupinách v roce 2018 ukazuje graf. O tom, že se epidemiologická situace u nás nemění, svědčí i předběžný údaj za rok 2020, hlášeno bylo 5 682 rotavirových gastroenteritid, což odpovídá nemocnosti 53,1/100 000 obyvatel a rok. Rotavirové infekce se u nás i nadále vyskytují celoročně se sezónním maximem mezi únorem a dubnem. Bohužel nejsou k dispozici kvalitní celostátní údaje o počtech nosokomiálních rotavirových infekcí.
Pokud vyjdeme z laboratorní surveillance, tak hlásící laboratoře v letech 2008 – 2019 vykazovaly 4 444 – 9 731 prokázaných infekcí ročně, což odpovídá nemocnosti 51,6 – 92,2/100 000 obyvatel v jednotlivých letech. Tato čísla nepřímo potvrzují, že řada laboratorně potvrzených onemocnění není vykazována do systémů pro hlášení infekčních onemocnění, Při porovnání dvou 5letých období (2010 – 2014 versus 2015 – 2019) byl zaznamenán statisticky významně nižší záchyt rotavirových infekcí u dětí do 5 let.
Zda tento pokles souvisí s rostoucí proočkovaností dětské populace, není možno zatím jednoznačně potvrdit.
Proočkovanost v ČR
Strategie očkování vychází pouze z opakovaných doporučení České vakcinologické společnosti ČLS JEP (poslední z 10. 12. 2019), očkování je tedy dobrovolné, přispívají na ně některé zdravotní pojišťovny. I když první dávky vakcíny byly v ČR aplikovány již v r. 2007, pro plošné rozšíření vakcinace byly varující údaje o očkování pediatrů v jejich ambulancích – při opakovaných šetřeních prováděných epidemiology v celé republice bylo ještě v r. 2013 zjištěno, že min. 1 dítě očkovalo pouze 85,1 % z celkového počtu 2 125 respondentů. Jaké máme informace o proočkovanosti v naší republice v současnosti? Vzhledem k neexistenci celostátního registru očkování je možno využívat pouze dva zdroje informací. Na základě dostupných údajů ze Státního ústavu pro kontrolu léčiv je možno pouze podle počtu distribuovaných dávek odhadovat celkovou proočkovanost – v r. 2018 mohlo být očkováno cca 13,9 % dětí. Přesnější údaje je možno zatím získat pouze ze záznamů praktických lékařů pro děti a dorost. Poslední dostupné údaje z Plzeňského kraje, kde byla sledována v rámci kontrol proočkovanosti i proočkovanost proti rotavirovým infekcím, ukazují velké rozdíly mezi jednotlivými okresy, ale i jednotlivými ambulancemi pediatrů – v ročníku 2017 bylo očkováno 16,5 % dětí, v jednotlivých okresech 11,2 – 32,4 %. Při této proočkovanosti je zřejmé, že se epidemiologická situace ve výskytu rotavirových infekcí v ČR na rozdíl od ostatních evropských zemí, které zavedly plošné očkování, hned tak nezmění (viz údaj výše). I nadále budou u nás proto děti umírat na infekci, které je možno očkováním předejít, pacienti s touto nákazou budou blokovat kapacity lůžkových oddělení, bude u nás docházet ke zbytečným nosokomiálním rotavirovým infekcím nejen ve zdravotnických zařízeních, ale i v zařízeních sociální péče. Rodiče budou mj. stresováni nejen z hospitalizace svých dětí v raném dětství, ale i nutností řešit v domácím prostředí lehčí průjmové epizody.
Závěr
Celosvětový výskyt rotavirových infekcí naznačuje, že šíření nákazy nelze ovlivnit distribucí kvalitní pitné vody a vysokou úrovní hygieny. Jiné metody prevence (pasivní imunizace, probiotika) mají krátkodobou nebo žádnou účinnost a nejsou využívány. Vzhledem k tomu, že v současnosti není k dispozici specifická léčba a na trhu jsou kvalitní dlouhodobě ověřené rotavirové vakcíny, zařadila Světová zdravotnická organizace prevenci rotavirových onemocnění mezi své priority v globálním očkovacím akčním plánu do roku 2020. Je žádoucí, aby se ke strategii plošného očkování proti rotavirovým infekcím, které má ve světě nezpochybnitelné příznivé dopady, přidala co nejdříve i Česká republika. Dosavadní snahy zařadit tuto vakcinaci do pravidelného očkování se míjejí účinkem.
Literatura u autora.
Prof. MUDr. Petr Pazdiora, CSc.
Ústav epidemiologie LF UK v Plzni