Novinky v léčbě revmatických onemocnění v roce 2021

| | ,

V předloženém článku jsou shrnuty úpravy doporučení léčby revmatických onemocnění. Hlavními body jsou rozšíření portfolia preparátů pro léčbu revmatoidní artritidy o inhibitory JAK a pro léčbu spondylartritidy o inhibitory Il-17, dále změny preskripce léků na osteoporózu, a konečně informace o souvislostech COVID-19 s revmatickými onemocněními.

V posledním roce byly představeny určité úpravy v léčbě revmatických onemocnění, které by měly vést k jejich lepší úpravě, a tedy i ke zlepšení kvality života pacientů.

Revmatoidní artritida

V rámci léčby aktivní revmatoidní artritidy (RA) je kladen důraz na agresivnější přístup a maximalizaci dávkování při léčbě metotrexátem (MTX) před případným přidáním či změnou na biologickou léčbu (bDMARD – biologic disease-modifying anti-rheumatic drugs) či inhibitory JAK (Janus kinase), přičemž optimální terapeutická dávka MTX by měla být 20 – 25 mg týdně. V případě zahájení léčby MTX je doporučováno p.o. podání, při GIT netoleranci je vhodná s.c. aplikace nebo zvýšení dávky kyseliny listové.

Pokud není dosaženo cíle léčby (nízké aktivity či remise) je spíše doporučováno přidání nebo změna chorobu zmírňujících léků (DMARD – disease-modifying anti-rheumatic drugs) než pokračování v léčbě glukokortikoidy, které by měly být podávány v co nejnižší dávce po co nejkratší dobu. Je však vhodné připomenout, že kombinace konvenčních DMARD nejsou považovány za účinnější než monoterapie MTX.

Pokud je léčbou dosažena remise RA, je možno po udržení této remise alespoň 6 měsíců uvažovat o snižování dávek DMARD.

V roce 2020 byla také prováděna určitá úprava možnosti předpisu inhibitorů JAK tofacitinibu (Xeljanz) a baricitinibu (Olumiant), a dále byl registrován a kategorizován další inhibitor JAK upadacitinib (Rinvoq). I přes skutečnost, že každá z těchto molekul je schopna blokovat mírně odlišnou dimerní formu extracelulární části receptoru (JAK 1 – 3), zdá se, že v profilech účinnosti a bezpečnosti nejsou významné rozdíly. Nejvyšší pravděpodobnost dosažení kritéria ACR 20 (American College of Rheumatology 20; index aktivity RA) byla zaznamenána při terapii upadacitinibem, ACR 50 při léčbě baricitinibem a ACR 70 při terapii tofacitinibem. V současné době jsou klinicky hodnoceny ve studiích fáze II a III další molekuly – filgotinib (selektivní inhibitor JAK 1) a peficitinib (inhibitor JAK 1, 2, 3), které mohou v budoucnu rozšířit portfolio p.o. podávaných tkáňově specifických DMARD (tsDMARD) pro léčbu aktivní RA.

Tofacitinib je v ČR hrazen v terapii dospělých pacientů s RA s vysokou aktivitou choroby (skóre DAS 28 [Disease Activity Score in 28 joints with ESR] ≥5,1), kteří dostatečně neodpovídali na léčbu metotrexátem, leflunomidem nebo sulfasalazinem (při podávání po dobu nejméně 6 měsíců) nebo na předchozí biologickou léčbu (při podávání po dobu nejméně 3 měsíců), nebo je netolerovali, tedy tofacitinib je možno využít i v první volbě léčby.

V současné době je možno předepsat v základní úhradě také baricitinib a upadacitinib v terapii dospělých pacientů s RA s vysokou aktivitou choroby (DAS 28 ≥5,1), kteří dostatečně neodpovídali na léčbu metotrexátem, leflunomidem nebo sulfasalazinem (při podávání po dobu nejméně 6 měsíců)a alespoň jedním přípravkem ze skupiny inhibitorů TNF (tumor necrosis factor; při podávání po dobu nejméně 3 měsíců), nebo je netolerovali. Terapie by měla vést k poklesu aktivity onemocnění během 3 měsíců léčby a k dosažení remise (DAS28 ≤2,6), nebo alespoň stavu nízké aktivity onemocnění (DAS28 ≤3,2) během 6 měsíců léčby. V případě baricitinibu je úhrada a zahájení léčby rovněž možné v první linii biologické léčby u dospělých pacientů s RA podle pravidel tzv. druhé úhrady ze zdravotního pojištění (www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0219356&tab=prices). 

Zavedením biologických preparátů a inhibitorů JAK v posledních 20 letech bylo dosaženo u pacientů s RA významných terapeutických úspěchů a přínosů. Nicméně pouze okolo 46 – 59 % pacientů s RA dosahuje remise onemocnění hodnocené pomocí DAS 28 (tedy DAS 28 ≤2,6) a pouze u 20 – 22 % je dosahováno remise podle kritérií ACR/EULAR Boolen. V řadě případů, u nichž je dosaženo utlumení zánětlivé aktivity, mohou přetrvávat další symptomy, jako jsou bolest, únava, omezení funkčních schopností jedinců a emocionální vlivy. Proto bylo navrženo a definováno několik pilířů tzv. „unmet needs“ (nenaplněných potřeb či přání), kam patří časné rozpoznání RA a časná iniciace léčby, léčba k cíli, optimální složení léčebné strategie a sdílený souhlas pacienta s lékařem pro vhodnou strategii, zlepšení a identifikace přidružených chorob a nefarmakologické přístupy.

Také byl skupinou výzkumníků publikován návrh definice podle EULAR (European League Against Rheumatism) pro „obtížně léčitelnou revmatoidní artritidu“(difficult-to-treat rheumatoid arthritis). Tato navrhovaná definice vychází z předpokladu, že při dodržování strategie léčby RA k cíli řada pacientů zůstává v určité klinické aktivitě, což odráží komplexnost onemocnění. V tomto návrhu jsou obsaženy jak kloubní, tak mimokloubní složky onemocnění, a definice zahrnuje následující kritéria: 1. anamnestická údaje selhání předcházející léčby 2. charakteristika příznaků přetrvávající choroby, 3. klinické vnímání jak lékařem, tak i pacienty. Pod bodem 2 jsou zahrnuty charakteristiky aktivní/progresivní choroby, která je definována jako přetrvávající klinická aktivita (střední aktivita podle složených ukazatelů DAS 28 či CDAI [Clinical Disease Activity Index]), nemožnost významně snížit a ukončit podání glukokortikoidů, rychlá radiologická progrese nebo omezená kvalita života pro kloubní onemocnění. Třetí bod odráží komplexnost onemocnění spíše se zaměřením na vnímání choroby pacientem, jeho limitace vzhledem k onemocnění s možnou fibromyalgií, chronickou únavou a depresí, které mohou významně působit na kvalitu života nemocných.

Axiální spondylartritida

V současné době byla rozšířena možnost léčby pacientů s diagnózou axiální spondylartritidy bez radiologického průkazu ankylózující spondylitidy (AS). Nyní je možno předepsat preparáty adalimumab, golimumab, certolizumab a etanercept v případě tzv. non-radiografické formy AS s vysokou aktivitou choroby (definovanou jako BASDAI [Bath AnkylosingSpondylitis Disease Activity Index] ≥4 při dvou po sobě následujících vyšetřeních), kteří splňují následující kritéria: nález aktivní sakroiliitidy na MRI a zvýšené CRP nad dvojnásobek horní referenční meze testu dané laboratoře, u nichž selhala dosavadní léčba: nejméně dvě nesteroidní antirevmatika po dobu jednoho měsíce, lokální aplikace glukokortikoidů, sulfasalazin u forem s periferní artritidou. Léčba má být ukončena, pokud nevede k poklesu aktivity onemocnění definované jako 50% snížení BASDAI nebo absolutní změna o 2 (škála 0 – 10) po 12 týdnech léčby. Je možno očekávat, že léčba non-radiografické formy AS bude rozšířena i o inhibitory Il-17, přičemž zejména u sekukinumabu ve studii PREVENT byla prokázána jeho účinnost na tuto formu spondylartritid.

Psoriatická artritida

V rámci léčby psoriatické artritidy je možno využít nejen inhibitory anti-TNF alfa, ale i inhibitory Il-17, kam řadíme ixekizumab (Taltz) a sekukinumab (Cosentyx). Je možno je využít jako samotné nebo v kombinaci s metotrexátem u dospělých pacientů s aktivní a progresivní psoriatickou artritidou v případech, u nichž po předchozím podání biologické léčby nebylo dosaženo adekvátní terapeutické odpovědi.

Pro léčbu psoariatické artritidy u dospělých pacientů s aktivní a progresivní psoriatickou artritidou je rovněž schválen tofacitinib (Xeljanz), inhibitor JAK v kombinaci s metotrexátem, v současnosti ještě v této diagnóze nemá úhradu z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Osteoporóza

V rámci léčby osteoporózy je novinkou změna v preskripčním omezení pro denosumab (Prolia), který je možno v ČR předepisovat u pacientek ve věku 70 let a starších již v první linii, tedy bez předchozí léčby bisfosfonáty či bez přítomnosti prodělané osteoporotické zlomeniny. V poslední době hojně diskutované riziko osteonekrózy čelisti se zdá velmi nízké, v klinických studiích vycházelo na 0,04 % výskytu po 3 letech léčby, resp. 0,06 % po 5 letech léčby. Toto riziko může být zvýšeno u pacientů s diabetem, při souběžné léčbě glukokortikoidy či cytostatiky a v případě horší hygieny dutiny ústní. Pro zabránění vzniku této komplikace je vhodná sanace chrupu před zahájením léčby a pravidelné stomatologické kontroly.

Další významnou úpravou v léčbě osteoporózy je změna preskripce teriparatidu (Forsteo, Terrosa, Movymia), který již nespadá do skupiny tzv. centrových preparátů (nákladné léky, jež mohou předepisovat jen některé nemocnice se specializovanými centry) s nutností speciální smlouvy s plátcem, ale je možno ho předepsat na recept s preskripčním omezením na osteologa.

Systémová sklerodermie

V roce 2020 bylo Evropskou lékovou agenturou (EMA – European Medicines Agency) zaregistrováno léčivo nintenadib (inhibitor tyrosinkinázy cílený na klíčové receptory v signálních drahách podílejících se na plicní fibróze) k léčbě systémové sklerodermie s přidruženým intersticiálním plicním onemocněním (SSc-ILD – systemic sclerosis-interstitial lung disease). Základem pro registraci byly výsledky studie SENSCIS (Safety and Efficacy of Nintedanib in Systemic Sclerosis), podle nichž nintenadib (Ofev) významně zpomaluje zhoršování plicních funkcí o 44 % (41 ml/rok) v porovnání s placebem, měřeno pomocí FVC (usilovná vitální kapacita plic) za 52 týdnů. Jedná se rovněž o centrový preparát s nutností zvláštní smlouvy pro preskripci a rovněž spolupráce s pneumologem.

Rizika spojená s COVID-19

Dalším současným tématem je riziko těžšího průběhu onemocnění COVID-19 u pacientů se systémovými zánětlivými revmatickými chorobami (RA, SLE, Sjögrenův syndrom, AS, psoriatická artritida, zánětlivé myopatie). V současnosti jsou údaje ze sledování nejednotné. Údaje z USA ukazují, že ve skupině s revmatickými chorobami proti kontrolní skupině byla zjištěna vyšší rizika hospitalizace (RR 1,23), přijetí na jednotku intenzivní péče (RR 1,75), zahájení mechanické podpůrné ventilace (RR 1,77), vzniku akutního renálního selhání (RR 1,83) a srdečního selhání (RR 3,06), přičemž riziko úmrtí nebylo významně zvýšeno (RR 1,16). Při podrobnějším rozboru je však zřejmé, že ve skupině s revmatickými chorobami proti kontrolní skupině bylo významně více pacientů s hypertenzí, diabetem, astmatickými projevy, chronickým renálním selháváním, tedy že tyto přidružené choroby se mohou významně spolupodílet na horším průběhu onemocnění COVID-19. Po korekci na tyto přidružené choroby a po prodloužení sledování na 6 měsíců byla tato RR významně nižší, s výjimkou akutního renálního selhání (RR 1,33) a žilní trombembolické nemoci (RR 1,6).

O nejednotnosti údajů vypovídá i systematický přehled několika studií s relativně velmi nízkým rizikem incidence COVID-19 u pacientů s revmatickými chorobami (méně než 2 %). Dalším závěrem bylo, že většina nemocných měla pouze mírný klinický průběh a fatálních komplikací bylo velmi málo.

MUDr. Zdeněk Fojtík, Ph.D.

Revmatologická ambulance Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno

Předchozí

Rotavirové infekce – očkování jako nejúčinnější forma prevence

Záchyt a léčba časného karcinomu prsu

Další