Riziko zlomeniny exponenciálně narůstá s věkem. Vzhledem ke stárnutí populace lze předpokládat narůstající incidenci osteoporotických zlomenin. Je zapotřebí časná identifikace osob v riziku vzniku osteoporózy, zahájení preventivních opatření a adekvátní terapie za účelem snížení rizika zlomenin.
Osteoporóza je progresivní systémové onemocnění skeletu charakterizované úbytkem kostní hmoty a poruchou kostní mikroarchitektury, vedoucí ke zvýšenému riziku zlomenin. V České republice postihuje osteoporóza 15 % mužů a 33 % žen ve věku nad 50 let a 39 % mužů a 47 % žen ve věku nad 70 let.
Osteoporóza je epidemiologicky závažné onemocnění, může probíhat dlouhodobě bezpříznakově, klinicky se manifestuje až zlomeninami. Vzhledem k tomu, že mechanická odolnost kosti je u pacientů s osteoporózou porušena, zlomeniny u pacientů s osteoporózou vznikají již při malém traumatu, nebo dokonce atraumaticky. Mezi typické osteoporotické zlomeniny patří zlomeniny obratlových těl, proximálního femuru, proximálního humeru a zlomeniny předloktí. Vznik zlomeniny femuru nebo obratlů vede často k významnému snížení kvality života, invaliditě, závislosti na pomoci druhých a zvýšené mortalitě pacientů.
Diagnostika osteoporózy
Zlatým standardem v léčbě osteoporózy je měření BMD (bone mineral density) v oblasti bederní páteře, proximálního femuru, krčku femuru a případně předloktí metodou dvouenergiové absorbciometrie. Osteoporóza je podle WHO kritérií definována jako snížení BMD alespoň o 2,5 směrodatné odchylky (SD) oproti průměru u mladých dospělých osob (T-skóre). V případě přítomnosti nízkozátěžové zlomeniny mluvíme o manifestované osteoporóze.
Po diferenciálnědiagnostickém vyšetření a vyloučení jiné příčiny poklesu kostní hustoty (např. v důsledku mnohočetného myelomu, jiné metabolické osteopatie, primární hyperparatyreózy, hypertyreózy atd.) je u pacientů s denzitometrickým nálezem v pásmu osteoporózy a/nebo s nízkozátěžovou osteoporotickou zlomeninou indikována léčba osteoporózy. Nedílnou součástí diagnostiky osteoporózy je anamnéza a fyzikální vyšetření zaměřené na muskuloskeletální aparát. V případě klinického podezření na zlomeninu obratle (pokles tělesné výšky pacienta o více než 3 cm) provádíme rtg vyšetření páteře v boční projekci, eventuálně vyšetření morfometrie (vertebral fracture assessment – VFA) pomocí plně vybaveného denzitometru.
Pacienti s denzitometrickým nálezem v pásmu osteopenie (T-skóre v rozmezí mezi –1 až –2,5 SD) jsou indikováni k preventivním opatřením. Epidemiologické studie prokázaly, že více než polovina pacientů, kteří utrpěli zlomeninu, má denzitometrický nález v pásmu osteopenie. Toto zjištění umocnilo potřebu zohlednit také další faktory, které mají vliv na riziko zlomeniny. Pomocí kostní denzitometrie nelze určit kvalitu kosti, která je determinována více faktory, počínaje makrostrukturou a geometrií kosti, množstvím kostního minerálu, kostní mikroarchitekturou, aktivitou kostních buněk atd. Ke stanovení individuálního rizika hlavní osteoporotické zlomeniny a zlomeniny proximálního femuru v následujících 10 letech u daného pacienta můžeme použít také online kalkulátor FRAX® (Fracture Risk Assessment Tool), který je dostupný na webových stránkách https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=cz.
Kalkulátor FRAX zohledňuje následující faktory:
- věk;
- pohlaví;
- hmotnost (kg);
- výška (cm);
- prodělaná osteoporotická zlomenina;
- zlomenina kyčle u rodičů;
- kouření v současnosti;
- léčba glukokortikoidy (léčba prednisonem v dávce ≥ 5 mg delší než 3 měsíce);
- revmatoidní artritida;
- sekundární osteoporóza (diabetes mellitus 1. typu, osteogenesis imperfecta, neléčená hypertyreóza, hypogonadizmus nebo předčasná menopauza (< 45 let), chronická malnutrice nebo malabsorpce a chronická hepatopatie);
- alkohol (3 a více jednotek alkoholu denně, 1 jednotka alkoholu odpovídá 8–10 g alkoholu);
- v případě znalosti lze zadat hodnotu BMD v oblasti krčku femuru, eventuálně T-skóre.
Výhodou FRAX je, že tento online algoritmus lze použít v posouzení pravděpodobnosti hlavní osteoporotické zlomeniny a zlomeniny proximálního femuru u daného pacienta i bez použití hodnoty BMD, lze jej tedy využít v ambulanci praktických lékařů a ambulantních specialistů jako screening rizikových pacientů osteoporózy. Je však nutno poukázat, že také kalkulátor FRAX je vhodné zhodnotit individuálně, v klinickém kontextu daného pacienta. FRAX ve výpočtu nezohledňuje riziko pádu, které je významným rizikovým faktorem zlomenin. FRAX nelze použít u pacientů s léčenou osteoporózou při posouzení rizika zlomenin, eventuálně k monitorování efektu terapie.
Jak zabránit vzniku osteoporotické zlomeniny?
Adekvátní prevence osteoporotických zlomenin je komplexní. Je obecně určena všem jedincům, zvláště pak osobám ve vyšším riziku zlomeniny. Nefarmakologická opatření představují úpravu životního stylu zabezpečením dostatečného příjmu vápníku a vitaminu D či pravidelnou fyzickou aktivitu. Dále je vhodná minimalizace abúzu alkoholu a nikotinu. Nedílnou součástí je redukce rizika pádu a poučení pacienta o nevhodnosti zvedání těžkých břemen.
Nutriční faktory
Adekvátní příjem vápníku a vitaminu D je základním pilířem prevence i léčby osteoporózy. Optimální doporučená dávka kalcia je 1 000–1 200 mg elementárního vápníku denně u postmenopauzálních žen a mužů nad 50 let. U zdravých osob mladších 50 let je doporučený denní příjem vápníku 800–1 000 mg denně. Mezi nejvýznamnější zdroje vápníku patří mléčné výrobky (sýry, jogurty, tvaroh), z rostlinných zdrojů je bohatým zdrojem vápníku např. mák, sója a ořechy. Obecně doporučujeme zajistit dostatečný přísun vápníku v potravě ve formě mléčných výrobků. V případě nedostatečného příjmu vápníku v potravě doporučujeme suplementaci v podobě kalciových doplňků, které v jednotlivé dávce nepřesahují 500 mg elementárního vápníku. Podle některých studií zabývajících se cirkadiánní rytmicitou je vhodné podávat kalciový doplněk ve večerních hodinách.
K zajištění adekvátního vstřebávání kalcia je zapotřebí kromě jiných faktorů adekvátní hladina vitaminu D. Mezi nejvýznamnější potravinový zdroj vitaminu D patří mořské ryby, jejichž denní příjem je v naší populaci obecně nedostatečný. Hlavním zdrojem vitaminu D zůstává sluneční záření. Tvorba vitaminu D v kůži díky slunečnímu osvitu s věkem klesá. Nedostatek vitaminu D je jedním z rizikových faktorů osteoporózy, je asociován také s poklesem svalové síly, inzulinovou rezistencí a výskytem autoimunitních onemocnění. Prevalence nedostatku vitaminu D je v naší populaci vysoká. Při nedostatku vitaminu je snížená resorpce kalcia ve střevě, dochází k sekundární hyperparatyreóze, která je asociována s vyšším rizikem zlomeniny. O zásobení organizmu vitaminem D podává informaci vyšetření kalcidiolu. Za optimální koncentraci vitaminu D je považována hladina vitaminu D nad 75 nmol/l. Doporučená denní dávka vitaminu D je 600–800 IU cholekalciferolu u osob nad 50 let věku. U pacientů s deficitem vitaminu D je doporučená denní dávka vitaminu D 1 500–2 000 IU denně. Vitamin D je rozpustný v tucích, proto je vhodné užívat vitamin D s jídlem, které obsahuje tuk (např. jogurt, mléko). Kombinovaná suplementace vápníkem a vitaminem D snižuje riziko proximálního femuru i dalších zlomenin u seniorů, zejména institucionalizovaných. Dostatečný příjem vápníku a adekvátní zásobení organizmu vitaminem D jsou také základem pro zajištění účinnosti farmakologické léčby osteoporózy.
V prevenci poklesu BMD je dále zapotřebí dostatečný přísun kvalitních bílkovin, vitaminu K, vitaminu C, stopových prvků (zinek, mangan, měď) atd. Nízký index tělesné hmotnosti (BMI < 19 kg/m2) patří mezi rizikové faktory zlomenin. Naopak nadváha a obezita se v posledních letech nepovažují za protektivní faktor zlomenin.
Fyzická aktivita
Cílem fyzické aktivity je udržení kostní hmoty, zlepšení svalové síly a koordinace těla. Pravidelná fyzická aktivita stimuluje kostní novotvorbu a tlumí kostní resorpci. Mezi vhodný typ pohybové aktivity řadíme pravidelnou chůzi, turistiku, plavání. V rámci pohybové aktivity je třeba se vyvarovat prudkých, švihových pohybů, u kterých může vzniknout zlomenina obratle. U pacientů s osteoporózou jsou dále nevhodné sporty se zvýšeným rizikem pádů (lyžování, bruslení, kontaktní sporty), sporty a aktivity spojené se zvedáním těžkých břemen.
Riziko pádu
Pravidelná fyzická aktivita vhodného typu snižuje také riziko pádu. V prevenci pádu je třeba zohlednit a upravit další faktory počínaje úpravou domácích podmínek (zlepšení osvětlení, vhodná domácí obuv, madla), omezením užívání rizikové medikace (benzodiazepiny, antidepresiva) a prevencí nykturie.
Minimalizace abúzu
Abúzus alkoholu (3 a více jednotek alkoholu denně, 1 jednotka alkoholu odpovídá 8–10 g alkoholu) má přímý negativní vliv na kost z důvodu zvýšené apoptózy osteocytů. V případě dlouhodobě zvýšeného příjmu alkoholu dochází k poklesu koncentrace pohlavních hormonů a vzestupu hladiny kortizolu, často je přítomen deficit vitaminu D. Vyústěním těchto faktorů je pokles kostní hustoty, zvýšený výskyt pádů a s tím související zvýšené riziko zlomeniny.
Kouření ovlivňuje vstřebávání kalcia ve střevě, blokuje účinek estrogenů na kost, a zvyšuje tím kostní resorpci. Bylo prokázáno, že dlouhodobé kouření snižuje BMD o 5–10 %.
Farmakologická léčba
U osob ve zvýšeném riziku zlomeniny ověřeném denzitometrickým vyšetřením s nálezem poklesu hustoty kostního minerálualespoň o 2,5 směrodatné odchylky (SD) oproti průměru u mladých dospělých osob (T-skóre) nebo u osob s nízkozátěžovou osteoporotickou zlomeninou je indikováno diferenciálnědiagnostické vyšetření k vyloučení jiné příčiny poklesu kostní hustoty (např. osteomalacie, mnohočetný myelom atd.) a zahájení léčby. Podle mechanizmu působení na kost máme v současné době k dispozici léčbu antiresorpční a osteoanabolickou.
Léčbou první linie je perorální antiresorpční léčba bisfosfonáty (risendronát 35 mg 1× týdně, ibandronát 150 mg 1× měsíčně, alendronát 70 mg 1× týdně). Aminobisfosfonáty se váží na kostní povrch, inhibují aktivitu osteoklastů a indukují jejich apoptózu. Nověji je možno jako lék první volby u osob nad 70 let s denzitometrickým nálezem v rozmezí (–2,5 SD až –4 SD) podat denosumab subkutánně každých 6 měsíců. Denosumab je plně lidská monoklonální protilátka proti RANK ligandu (ligand pro receptor aktivující nukleární faktor kappa B), která brání aktivaci a přežití osteoklastů.
Léčbou druhé linie je intravenózní léčba bisfosfonáty (ibandronát 3 mg i. v., infuze zoledronátu 5 mg i. v.), která je indikována při nemožnosti nebo nesnášenlivosti perorální léčby bisfosfonáty. U osob s osteoporózou mladších 70 let je dále indikována léčba denosumabem v případě prokázané neúčinnosti, kontraindikaci nebo nesnášenlivosti jiných antiresorpčních léčiv (perorální a intravenózní bisfosfonáty) nebo při projevech nežádoucích účinků této léčby.
Z osteoanabolické léčby je t. č. v ČR k dispozici léčba teriparatidem (1–34 aminoterminální sekvence endogenního lidského parathormonu získaného rekombinantní technologií – 1–34 rhPTH), jeho preskripce je vázána na předpis lékařem se specializovanou způsobilostí v oboru klinická osteologie. Osteoanabolická léčba je indikována u osob s vysokým rizikem zlomeniny po selhání předchozí minimálně dvouleté léčby bisfosfonáty, podléhá splnění dalších, poměrně přísných komplexních kritérií.
Odlišnosti ve strategii léčby osteoporózy jsou schváleny u pacientů s glukokortikoidy indukovanou osteoporózou, u kterých lze podat již v první linii osteoanabolickou léčbu teriparatidem nebo infuzi zoledronátu.
Závěr
Osteoporóza je plíživé onemocnění, které může dlouhodobě probíhat asymptomaticky a manifestuje se až zlomeninou. V primární prevenci je zapotřebí časná identifikace rizikových faktorů a zahájení preventivních, eventuálně léčebných opatření za účelem snížení rizika vzniku zlomeniny. Pacient s anamnézou osteoporotické zlomeniny má vyšší riziko vzniku dalších osteoporotických zlomenin, proto je třeba tyto pacienty vyhodnotit jako rizikové a léčebně intervenovat.
MUDr. Mária Rašková, Ph.D.
3. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze