Podpůrná léčba a péče jsou nedílnou součástí moderní onkologie. Předchází a řeší obtíže a komplikace způsobené nádorovým onemocněním a onkologickou léčbou. Přináší prokazatelný efekt na zlepšení kvality života i výsledků. Význam podpůrné léčby v onkologii se odrazil i v ustanovení samostatné sekce v rámci České onkologické společnosti schváleném výborem dne 24. 10. 2017 z podnětu prof. Jiřího Vorlíčka. Sekce podpůrné léčby a péče podporuje integrativní pojetí řešených problematik a vzájemně spolupracuje s dalšími odbornými společnostmi a skupinami. Přispívá tak k naplňování jednoho z cílů Národního onkologického programu 2021, kterým je „Prodloužení a zlepšení kvality života onkologických nemocných“.
Pakliže bychom chtěli pojmout a diskutovat všechny předpokladatelné komplikace, nežádoucí účinky a problémy, kterým může být onkologický pacient v průběhu svého života vystaven, vyžádalo by si to opravdu hodně času a prostoru. Pro naši denní praxi však zůstává několik témat, která jistě stojí za pravidelné připomínání, aniž by některé bylo možno označit jako více či méně zásadní. Měřítko významnosti se totiž odvíjí od pohledu toho, kdo daný problém nebo komplikaci řeší, nebo kdo ji nakonec zažívá i na vlastním těle a duši. V průběhu času můžeme pozorovat i rozličné trendy zvýšené pozornosti k jednotlivým otázkám podpůrné léčby a péče, přičemž aktuálně je to, pominu-li dostupnost zdravotníků, především fakt narůstající podpory programům prehabilitace, fyzioterapie a rehabilitace onkologických pacientů, velmi se diskutuje význam probiotik a prebiotik (resp. synbiotik) nebo psychologická podpora.
Extravazace cytostatik
Extravazace cytostatik je nepříjemná, až velmi závažná komplikace s možností trvalých následků. Komplikace, jejíž projevy se odvíjejí především od typu, koncentrace a objemu cytostatika uniklého z žilní linky, ale také od přístupu zdravotníků, pacienta i dostupnosti moderních žilních vstupů. Je nesporné, že zásadní prvek v podpůrné léčbě a péči v tomto ohledu představuje prevence. Opakovaně bylo prokázáno a dostatečně publikováno, že využití moderních žilních vstupů, především v podobě PICC (periferně implantované centrální kanyly) jednoznačně a výrazně snižuje výskyt extravazací. Jsou pracoviště, která striktně odmítají aplikace cytostatik jinak než cestou těchto vstupů, resp. do periferní žíly jen výjimečně, není-li možné prodlení a vyčkání do dostupnosti PICC nebo portu. V případě již rozvinuté extravazace je pak zásadní její rychlé řešení. Sekce podpůrné léčby a péče ČOS ČLS JEP vypracovala a v roce 2020 publikovala ve spolupráci se Společností pro porty a permanentní katétry, s Českou hematologickou společností ČLS JEP a s Onkologickou sekcí České asociace sester postup standardní péče, který se prevenci a řešení extravazace detailně věnuje (Klin Onkol. 2020; 33(5): 390–395).
Komplikace v dutině ústní
Prakticky každému pacientovi je vhodné před jakoukoli systémovou onkologickou léčbou doporučit návštěvu stomatologa a zcela nutné je to pak při plánu léčby s bisfosfonáty nebo denosumabem (riziko osteonekrózy čelisti, především v souvislosti s extrakcí zubu či jiným traumatem), před transplantací krvetvorných buněk a radioterapií do oblasti dutiny ústní. Důležitá je pravidelná péče o chrup (i protetický) a sliznice. Při malhygieně se osvědčují šetrné roztoky s bikarbonátem (max. koncentrace do 10 g/1 000 ml, 1% roztok), s chlorhexidinem 0,12%, přípravky s uvolňováním aktivní formy kyslíku (singletový kyslík), s cetylpyridinem nebo oktendinem.
Zlepšovat vlhkost sliznic pomáhají i přípravky s obsahem kyseliny hyaluronové. Mezi ně patří například standardně Gelclair (dostupný na zdravotní poukaz s úhradou pojišťovny), který pomáhá v úlevě od bolesti a udržení vlhkosti sliznice vytvořením tenkého ochranného filmu. Zklidňuje v ústech léze i jiné etiologie než jen ty vázané na onkologickou léčbu.
Benzydamin (Tantum) je protizánětlivě, antimikrobiálně a analgeticky působící přípravek doporučovaný k výplachům a kloktání v rámci prevence mukozitidy dutiny ústní při radioterapii a chemoradioterapii oblasti hlavy a krku. Efekt v rámci transplantací krvetvorných buněk nebo radioterapie pro nádory hlavy a krku může mít i kalcium-fosfátový hypersaturovaný roztok.
Zásadní roli v profylaxi aftózní stomatitidy při terapii s mTOR inhibitory mají lokální magistraliter roztoky s dexametazonem (koncentrace 0,1 mg/ml 0,01%, případně s vyšší viskozitou i koncentrací 1 mg/ml 0,1%), přičemž využití najde i v terapii stomatitidy související s cílenou (terčovou) onkologickou léčbou a dále v léčbě orální GVHD. U nepokročilých C. albicans mykóz se může lokálně dobře uplatnit magistraliter nystatin (chlorhexidin může inaktivovat nystatin – neužívat časově společně), u pokročilých nebo non-albicans kmenů pak spíše magistaliter mikonazol nebo HVLP itrakonazol s výhodou polknutí a také systémového účinku obou léčiv. Využít při infekcích lze i roztoky výše uváděné v péči při malhygieně.
Kryoterapie (chlazení dutiny ústní) dále zůstává zásadním opatřením v prevenci mukozitidy po aplikaci melfalanu v rámci přípravných protokolů před transplantací krvetvorných buněk. Objevují se i publikace dokládající význam probiotik a prebiotik na stav v dutině ústní. Sekce podpůrné léčby a péče ČOS ČLS JEP se podílela na vypracování a v roce 2021 publikování doporučení péče o dutinu ústní onkologických a hematoonkologických pacientů (Klin Onkol. 2021; 34(2): 153–162).
Radiodermatitida
Radiační dermatitida je častou reakcí při radioterapii. Základním opatřením je omezení mechanického, fyzikálního a chemického dráždění ozařované oblasti, přičemž péče je nutná nejen během radioterapie, ale i dále v průběhu alespoň jednoho roku. Doporučení péče o kůži během radioterapie zamýšlené jako metodická podpora pro standardní praxi napříč pracovišti v ČR bylo připraveno ve spolupráci Sekce podpůrné léčby a péče a SROBF v roce 2021 (Klin Onkol. 2021; 34(6): 481–487).
V preventivní péči je možné využít moderní materiály, jako jsou tenké silikonové filmy nebo filmy ve formě roztoků či spreje nanášené na kůži před ozařováním – rizikové jsou především oblasti tělesných záhybů, např. oblast krku, nadklíčků, prsů, třísel. Aplikace filmu ve spreji či ve formě gelu se má provádět denně, přibližně 30–60 minut před vlastním ozářením. Následně pak nejdříve 2 hodiny po ozáření, po krátké sprše, lze doporučit obklad ozařované oblasti nedráždivým oplachovým roztokem na rány a ošetření vhodným hydratačním přípravkem. V časném období jsou vhodné lokální šetrné přípravky se zvýšeným obsahem vody, teprve postupně po ukončení radioterapie lze více zahrnovat přípravky s větším podílem tukové složky. Některé přípravky používané v péči o ozařovanou pokožku, jako např. krémy s obsahem dexpanthenolu, lze využít i v případě změn pokožky při rozvoji hand-foot syndromu v souvislosti s chemoterapií (např. kapecitabin, liposomální doxorubicin) nebo cílenou terapií s multikinázovými inhibitory (např. sunitinib, regorafenib, axitinib).
Onkologické rány
V této pestré a široké oblasti péče jsou doporučovány zásady terapie vlhkého hojení. Onkolog může předepisovat tyto speciální prostředky na zdravotní poukaz, a navíc jen s ohlášením zahájení léčby reviznímu lékaři. V případě radioterapie jsou nevhodné materiály s obsahem stříbra, které bývá obsaženo v iontové formě, a hrozí tak interakce s částicemi záření a nelze vyloučit jeho inkorporaci do hlubších tkání – použití je nutné řešit velmi individuálně po domluvě s radioterapeutem a s dostatečným oplachem rány před ozařováním. U exulcerovaných tumorů bývá častá přítomnost komplikující infekce, je relativně častá potřeba převazů při tendenci ke zvýšené sekreci v ráně, ale i křehkosti s krvácením. Ve spolupráci s Českou společností pro léčbu rány bylo v roce 2022 vypracováno doporučení péče o rány našich pacientů (Klin Onkol. 2022; 35(5): 408–420).
Anémie
Přístup k řešení anémie musí zahrnovat rozvahu o jejím původu a ovlivnění příčiny, je-li to možné (např. krvácení, sideropenie, hypovitaminóza B12). Jeden z možných postupů řešení představují podkožní aplikace rekombinantních růstových faktorů erytropoezy (erythropoiesis-stimulating agents – ESA). Ty lze poměrně bezpečně využít k řešení anémie u nemyeloidních malignit léčených chemoterapií, přičemž zdrženlivost až nedoporučení se týká chemoterapií s kurativním záměrem. S ohledem na hladiny hemoglobinu a symptomatologii pacienta při anémii lze obecně využívat aplikace ESA u pacientů s hodnotami hemoglobinu pod 100 g/l, přičemž pro asymptomatické pacienty jsou možné i hodnoty nižší. Hranice pro aplikace ESA je vzestup hodnoty hemoglobinu nad 120 g/l. Dávky ESA závisí na typu zvoleného léčiva, mají být podávány nejnižší účinné a léčebná odpověď by měla být zhodnocena do 6 týdnů. Pro úspěšnost léčby s ESA je nutná také dostatečná zásoba mobilizovatelného železa, resp. zajištění jeho včasné suplementace při deficitu (odráží se především ve snížení saturace transferinu pod 20 %). Vždy je nutné myslet i na další možné a jinak řešitelné příčiny anémie, ověřit stav suplementace železem, sledovat kinetiku případného poklesu hemoglobinu a budeme-li uvažovat o možné indikaci ESA, tak pak zahájit aplikaci včas a nečekat až na rozvoj hlubší symptomatické anémie, řešené často následně aplikací transfuzí.
Neutropenie
Profylaktické podávání růstových faktorů granulopoezy (G-CSF) snižuje riziko febrilní neutropenie, a pomáhá tak i udržovat stanovený léčebný plán, respektive dávkovou intenzitu chemoterapie. Hlavní indikaci pro primární profylaxi febrilní neutropenie představuje chemoterapie s rizikem rozvoje febrilní neutropenie ≥ 20 % nebo protokol s rizikem > 10 % s přidruženými rizikovými faktory (např. věk ≥ 65 let, komorbidity, pokročilé onemocnění, předcházející chemoterapie nebo radioterapie, již přítomná neutropenie, špatný výkonnostní či nutriční stav, chirurgické výkony, nezhojené rány a defekty). Jako poměrně rizikové protokoly léčby se začíná více označovat i chemoterapie s docetaxelem u starších pacientů s mCRPC a komorbiditami. Pro profylaktické použití mají význam pegilované formy G-CSF s protrahovaným efektem (pegfilgrastim a lipegfilgrastim) s aplikací standardně za 24 hodin po chemoterapii, případně až do 72 hodin. Injekce s. c. je jednorázová a vhodnější u cyklů chemoterapie s alespoň třemi týdny, i když v praxi se objevuje podávání také u protokolů q2w. Podání prednisonu s cílem zvýšit počet leukocytů (neutrofilů) pro lepší výchozí situaci při aplikaci chemoterapie má jen kosmetický a prakticky spíše alibistický efekt.
Metastatické postižení skeletu
Doporučení ESMO navrhují zahájení terapie se zoledronátem nebo denosumabem při diagnostikování metastatického kostního postižení v případě, že je u pacienta očekávaná délka života nad 3 měsíce. Zásadním faktorem účinnosti denosumabu a jeho bezpečnosti je udržení dostatečné hladiny kalcia v krvi. I v případě normokalcemie je nutno zajistit setrvale adekvátní substituci vápníku a vitamínu D (alespoň 500 mg kalcia a 400 IU vitaminu D denně). Podcenění tohoto faktu, nebo dokonce aplikace denosumabu při hypokalcemii, vede kromě akutního rizika projevů hypokalcemie (zvýšená nervosvalová dráždivost, tetanie) také k sekundárnímu hyperparathyroidismu s prohloubením osteoporózy. Rizikovost je vyšší u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) nebo dialyzovaných. Před zahájením léčby denosumabem je potřeba zajistit kontrolu stavu chrupu stomatologem a provést potřebné sanace s ohledem na riziko možného rozvoje osteonekrózy čelisti v případě extrakce zubu provedené až v průběhu léčby s denosumabem. Z klinického pohledu a interakce léčiv je důležité, že stejné dávkování zůstává i při renální insuficienci a nepředpokládá se ovlivnění farmakokinetiky při dysfunkci jater. Z randomizovaných studií fáze 3 zahrnujících přes 5 700 pacientů s metastatickým postižením skeletu, kteří byli léčeni denosumabem 120 mg s. c. q4w, byl medián doby do rozvoje kostní komplikace (patologická fraktura, míšní komprese, radioterapie či chirurgická intervence kosti) 27,7 měsíce oproti 19,5 měsíce při léčbě kyselinou zoledronovou (p < 0,001).
Závěr
Podpůrná léčba a péče je nedílnou součástí onkologie s prokazatelným efektem a prospěchem pro pacienta. Multioborová a multiprofesní spolupráce je více než potřebná a důležitou roli pro úspěch našeho snažení má i spolupracující pacient.
Literatura u autora.
prof. MUDr. Samuel Vokurka, Ph.D.
Onkologická a radioterapeutická klinika LF UK a FN Plzeň