Jak vyplývá ze zprávy Výboru pro posuzování rizik léčivých přípravků při Evropské lékové agentuře, uveřejněné již v roce 2016, u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) léčených inhalačními kortikosteroidy existuje zvýšené riziko vzniku pneumonie. Je však toto riziko u všech pacientů s CHOPN stejné? Na to se pokusí odpovědět následující článek…
Chronická obstrukční plicní nemoc(CHOPN), patří mezi nejčastější chronická plicní onemocnění – odhaduje se, že jí celosvětově trpí až 15 % dospělé populace. Jen v České republice je každoročně hospitalizováno přibližně 16 000 osob s touto diagnózou, přičemž asi 3 500 z nich zemře.
Rozvoj CHOPN je spojován se zvýšenou chronickou zánětlivou odpovědí dýchacích cest na škodlivé částice nebo plyny– mezi nejvýznamnější rizikové faktory proto patříkuřáctví.Symptomatologie tohoto onemocnění je velmi pestrá. Typická je pro ni pozvolna progredující dušnost spojená s klesající tolerancí fyzické zátěže, a chronický kašel, častoproduktivní. Exacerbace CHOPN a pacientovy komorbidity pak dotvářejí klinický obraz onemocnění. Podle tíže dušnosti a frekvence exacerbací jsou pak klinicky rozlišována čtyři stadia tohoto onemocnění. V terminálním stadiu onemocnění jsou u pacientů s CHOPN přítomny i známky pravostranného srdečního selhání.
Přesto, že žádná stávající terapie CHOPN nevede k vyléčení nemocného, může významným způsobem zpomalit progresi onemocnění a omezit počet exacerbací. Mezi tři hlavní pilíře farmakoterapie CHOPN patří inhalační bronchodilatancia(anticholinergika a β2-agonisté), protizánětlivě působící léčiva(inhalační kortikosteroidy, methylxantiny, antibiotika)a tzv. podpůrná farmakoterapie(např. kyslík, alfa-1 antitrypsin, mukoaktivní látky, imunomodulační léčba, testosteron aj.).
Současné postavení inhalačních kortikosteroidů v terapii CHOPN
Mezi inhalační kortikosteroidy (IKS) indikované v ČR v terapii CHOPN patří budesonid, beklometazon dipropionát a flutikazon furoát či propionát.
Přesto, žepráce uveřejněné v posledních pěti letech potvrdily závěry již dříve zveřejněných studií, zejm. INSPIREa TORCH, že u pacientů s CHOPN léčených IKS reálněexistuje zvýšené riziko rozvoje pneumonie, zejm. bakteriální etiologie, IKS zůstávají významnou součástí portfolia léčiv indikovaných v terapii CHOPN. V tuzemských i zahraničních doporučeních odborných společností jsou IKS u pacientů s CHOPN indikovány zpravidla v kombinaci s inhalačními bronchodilatancii, výhradně u pacientů s opakovanými exacerbacemi a u pacientů s překryvem CHOPN a astmatu.
Vztah mezi mírou rizika rozvoje pneumonie a terapií IKS u pacientů s CHOPN je uveden v tabulce. O riziku, ale i účinnosti, samotné inhalační terapie nerozhoduje pouze IKS, resp. účinná látka,ale bezpochyby též inhalační systémzvolený lékařem azvládnutí inhalační techniky prováděné pacientem. Důležité je rovněž poučení pacienta a monitoring jeho zdravotního stavu.
Tabulka. Vztah mezi mírou rizika rozvoje pneumonie indukované IKS u pacientů s CHOPN
| terapie IKS zvyšuje riziko pneumonie u pacientů s CHOPN byl prokázán rozdílný výskyt pneumonie u jednotlivých IKS – riziko pneumonie je při terapii flutikazonem vyšší než při terapii budesonidem riziko pneumonie zvyšuje:léčba vysokými dávkami IKS – terapie do 400 μg/den budesonidu nebo jeho ekvivalentu je bezpečná fixní kombinace IKS s inhalačními bronchodilatancii – mortalita v důsledku pneumonie však nenarůstá závažnější forma CHOPN souvislost mezi délkou terapie IKS a rizikem rozvoje pneumonie není jednoznačná |
Závěrem
Na základě výše uvedených poznatků je zřejmé, žeu pacientů s CHOPN léčených IKS riziko rozvoje pneumonie opravdu existuje. Přesto, za předpokladu pravidelné kontroly pacienta a vhodné průběžné revize farmakoterapie, se ho obávat nemusíme. Neměli bychom však na něj zapomínat.
Neuvážené automatické vyloučení IKS z terapie u všech pacientů s CHOPN by bylo jistěchybou, která by některé z pacientů připravila o možnost účinné léčby jejich onemocnění. Stále totiž platí, že přínos terapie IKS u pacientů s CHOPN v indikovaných případech významně převažuje nad možnými riziky.
Literatura u autora.
Mgr. Ondřej Šimandl
Ústav farmakologie 2. LF UK, Praha