Osteoartróza představuje nejčastější kloubní onemocnění u dospělých jedinců. Jedná se o nezánětlivé degenerativní ireversibilní onemocnění synoviálních kloubů charakterizované postupnou ztrátou funkce a úbytkem hyalinní chrupavky. V současnosti přitom neexistuje kauzální terapie, a se stárnutím obyvatelstva se prevalence onemocnění každoročně zvyšuje.
Během své praxe se s pacienty s osteoartrózou setká každý lékař, proto je vhodné mít základní povědomí o etiopatogenezi onemocnění a současných možnostech terapie.
Etiopatogeneze a epidemiologie onemocnění
Celková prevalence osteoartrózy v populaci se pohybuje kolem 12 %. Výskyt onemocnění přitom významně stoupá s přibývajícím věkem, například u jedinců nad 65 let činí výskyt kolem 50 %, u jedinců nad 80 let dokonce kolem 70 %. V České republice bohužel neexistují žádné oficiální statistiky zabývající se výskytem osteoartrózy v populaci, a počty nemocných je tak možno odhadovat na základě zahraničních statistik.
Etiopatogeneze onemocnění je komplexní, obdobně jako u jiných onemocnění se osteoartróza dělí na primární (idiopatickou) a sekundární. Mezi nejčastější příčiny sekundární osteoartrózy patří intraartikulární fraktury, dysplazie a revmatická onemocnění.
Osteoartróza může postihnout jakýkoliv synoviální kloub, nejčastěji postiženou lokalitou jsou však klouby páteře, následované koleny, kyčlemi, drobnými klouby rukou, hlezny, rameny a lokty. V rámci lokalizace osteoartrózy jsou patrné také pohlavní rozdíly. Ženy častěji trpí osteoartrózou drobných kloubů ruky a kolen, muži osteoartrózou kyčlí a páteře.
Klinický obraz onemocnění
Dominantním příznakem onemocnění jsou bolesti. V prvních fázích onemocnění se jedná o takzvané startovací bolesti, které se objevují na začátku pohybu, přičemž postupným opakováním pohybu dochází k jejich útlumu až úplnému vymizení. Bolesti jsou tupé, hluboké a bez ostrého ohraničení. Nepocházejí z chrupavky, která nemá vlastní inervaci, ale z kostní tkáně a měkkých kloubních struktur.
Kromě běžných bolestí zažívá řada pacientů období zhoršení onemocnění, takzvanou fázi dekompenzace neboli flare, jež je charakterizována silnými, ostrými a obtížně ztišitelnými bolestmi. Zajímavostí je, že období zhoršení může být iniciováno změnou počasí, a to zejména prudkým poklesem teploty.
Bolesti se postupně objevují i během zátěže a po zátěži, pro pozdější fáze onemocnění jsou typické také klidové a noční bolesti. Důležité je, že neexistuje vztah mezi stupněm morfologického poškození kloubu a intenzitou bolesti. Tedy i pacienti s těžkým nálezem na rentgenu mohou mít zcela mírné obtíže, a naopak.
Mezi další příznaky patří výpotky v kloubu, omezení hybnosti kloubu, krátkodobá ranní ztuhlost a otok kloubu, v pozdějších fázích také deformity, oslabení svalové síly a ve velmi pokročilých případech také kloubní kontraktury.
Většina pacientů trpí takzvanou pozvolnou formou klinického zhoršování, kdy se obtíže zhoršují v řádu několika let až desetiletí. U menší části pacientů je pozorován rychle progredující typ osteoartrózy, u něhož obtíže postupují rychle v řádu několika měsíců.
Diagnostika onemocnění
Zásadní úlohu v diagnostice osteoartrózy zaujímají zobrazovací metody. V anamnéze je možno pátrat po rizikových faktorech, klinické vyšetření ozřejmí funkci postiženého kloubu, diagnózu a tíži osteoartrózy ale ozřejmí až rentgenové vyšetření.
Prosté rentgenové snímky jsou pro základní diagnózu ve většině případů naprosto dostačující. Vyšetření CT se používá především jako součást předoperačního plánování u složitějších nálezů, magnetická resonance pomůže odhalit případné patologie měkkých tkání nebo chondropatii, jež je považována za preartrózu.
Laboratorní metody nejsou běžnou součástí diagnostiky osteoartrózy, hodí se spíše v rámci diferenciální diagnostiky zánětlivých a infekčních artropatií.
Možnosti terapie osteoartrózy
Jak už bylo zmíněno v úvodu, přes veškeré pokroky medicíny dosud neexistuje kauzální terapie osteoartrózy. V současné době je uplatňován komplexní a interdisciplinární přístup, na němž se podílejí praktický lékař, revmatolog, ortoped, rehabilitační lékař, fyzioterapeut a farmaceut.
Cílem terapie je utlumení bolesti, udržení a popřípadě zlepšení funkce postiženého kloubu a zpomalení progrese onemocnění. Každý léčebný plán by měl být individualizovaný, tak, aby odrážel potřeby a možnosti konkrétního pacienta.
Režimová opatření
Samozřejmostí je edukace pacienta o povaze a průběhu onemocnění. Důležitou součástí režimových opatření je udržování přiměřené hmotnosti a pravidelný pohyb. Snížení hmotnosti prospívá především kyčlím a kolenům, příznivý účinek je patrný již při snížení tělesné hmotnosti alespoň o 10 %.
Dalším důležitým pilířem je pravidelný pohyb, ideálně ve formě aerobních aktivit. Ty fungují na všechny klouby, včetně ruky a páteře. Mezi ideální aktivity patří plavání, cyklistika či jízda na rotopedu, nebo chůze. Záleží však na konkrétním nálezu, například chůze je vhodná při mírnějších formách osteoartrózy kolena, u těžších forem se naopak stává nevhodnou aktivitou.
Velká část „moderních“ sportovních aktivit je naopak nevhodná. Typickým příkladem může být běhání. Při běhu po měkkém terénu v kvalitní obuvi je vhodné pro jedince s přiměřenou tělesnou hmotností, u jedinců s nadváhou či obezitou je kvůli vysokému zatížení kloubů dolních končetin sportem krajně nevhodným.
Farmakologická léčba
V rámci farmakoterapie je pozorován jeden nežádoucí vztah – pacient po odstranění bolestí totiž může pokračovat v přetěžování kloubu a urychlovat progresi onemocnění. Přesto je farmakologická léčba nedílnou součástí terapie osteoartrózy. V první řadě se uplatňují analgetika různých skupin, přičemž dominantní úlohu zaujímají nesteroidní antirevmatika, u nichž je však při preskripci nutno pomýšlet na potenciální nežádoucí účinky plynoucí z inhibice cyklooxygenázy-2 (COX-2).
Další skupinu představují takzvané symptomaticky pomalu působící léky v terapii osteoartrózy (SYSADOA – symptomatic slow acting drugs in OA). Jejich účinek nastupuje v řádu několika týdnů (2 – 8) a přetrvává po dobu 2 – 6 měsíců. Výhodou je velmi nízké riziko nežádoucích účinků, mezi nevýhody patří zpochybňování účinku recentními studiemi. Mezi zástupce patří například chondroitinsulfát, glukosaminsulfát a nezmýdelnitelný olej ze sóji a avokáda.
Obdobné účinky jako SYSADOA má i řada potravinových doplňků s obsahem kolagenu, methylsulfonylmethanu, kurkuminu a dalších látek. Výhodou je opět zanedbatelné riziko nežádoucích účinků, nevýhodou je však nejistý účinek a často nejasný mechanismus účinku. Tato skupina potravinových doplňků je velmi široká a dosud ne zcela probádaná, je tak možné, že určité přípravky skutečně fungují, zatímco jiné účinkují pouze přes placebo efekt.
Nezanedbatelnou úlohu představuje také intraartikulární léčba. Do kloubu se aplikují buď glukokortikoidy s cílem potlačit zánětlivou reakci, nebo kyselina hyaluronová s cílem dlouhodobého zlepšení reologických vlastností synoviální tekutiny. Aplikace glukokortikoidů je vhodná při bolestivé iritaci kloubu, účinek nastupuje v řádu dnů a vydrží po dobu několika týdnů. Aplikace kyseliny hyaluronové přináší obdobný výsledek jako SYSADOA, některými recentními studiemi je ale její účinek také zpochybňován.
Rehabilitace
Léčebná rehabilitace představuje jeden ze základních pilířů terapie osteoartrózy, přičemž uplatnění nalézá u všech forem a fází onemocnění. Cílem je udržení rozsahu pohybu, svalové síly a prevence kontraktur, na což se zaměřuje zejména funkční pohybová terapie ve formě fyzioterapie a ergoterapie. Dalším cílem je ztišení bolestí v akutní fázi zánětu, čehož je dosaženo především pomocí fyzikálních metod, například magnetoterapie, léčebného ultrazvuku či elektroterapie.
Operační léčba
Operační léčba je součást komplexní péče, neměla by být vyhrazena pouze pro pacienty s nejtěžšími formami osteoartrózy. V zásadě se rozděluje na preventivní výkony, adjuvantní výkony a výkony odstraňující poškozený kloub.
Od preventivních výkonů v podobě osteotomií se v poslední době upouští, výjimkou zůstává dětská ortopedie, v jejímž rámci osteotomie stále zaujímají významnou pozici v operativě. I u dospělých jedinců jsou ale osteotomie v určitých případech indikované. Mezi preventivními výkony se uplatňují například i plastiky křížových vazů, chondroplastiky a jiné výkony.
Cílem adjuvantních výkonů je zmírnění obtíží a oddálení definitivního většího operačního výkonu. Typickým příkladem je artroskopie artrotického kloubu, která přinese přechodné zlepšení obtíží v podobě zmírnění bolestí a zlepšení funkční kapacity kloubu.
Výkony odstraňující poškozený kloub se rozdělují na částečnou či úplnou výměnu kloubu a na znehybnění kloubu s odstraněním poškozené chrupavky ve formě artrodéz. Cílem těchto výkonů je především dlouhodobý analgetický efekt u pacientů s těžkou formou osteoartrózy. Výkony sice doprovází řada režimových opatření a určitá míra komplikací, jsou však spojeny s výrazným zvýšením kvality života nemocných a pomáhají jim s návratem do každodenního aktivního života.
Závěr
Osteoartróza představuje ireversibilní degenerativní onemocnění, přičemž se jedná o nejčastější onemocnění kloubů u dospělých jedinců. Osteoartróza v současnosti není vyléčitelná, v terapii se uplatňuje komplexní interdisciplinární přístup zahrnující konzervativní terapie v kombinaci s operačními výkony. Cílem terapie je především odstranění bolesti, zlepšení funkce kloubů a kvality každodenního života spolu se zpomalením progrese onemocnění.
MUDr. Jakub Holešovský
Ortopedie a traumatologie,
nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešov, a.s.