Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je podle doporučení GOLD (Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2024) definována jako heterogenní plicní stav charakterizovaný respiračními příznaky (dušnost, kašel, produkce sputa a/nebo exacerbace), způsobený abnormalitami dýchacích cest (bronchitida, bronchiolitida) a/nebo alveolů (emfyzém), které vyvolávají perzistující, často progredující bronchiální obstrukci. Nově se doporučuje stanovovat hladiny periferní eozinofilie a odlišovat příčiny vzniku exacerbací od infekční komponenty i s ohledem na indikaci podání inhalačních kortikosteroidů (IKS) a antibiotik v kombinaci s inhalačními dlouhodobými bronchodilatancii.
Na vzniku CHOPN se nepodílí pouze kouření cigaret, ale řada genetických faktorů, abnormální vývoj plic, znečištěné venkovní, ale i domácí prostředí, infekce, astma a i některé dosud nepoznané příčiny. Hlavní screeningovou metodou je spirometrické vyšetření, které je dostupné v ČR na všech pneumologických pracovištích.
Jedním z klíčových problémů současnosti je prevence exacerbací nemoci, které prudce zvyšují morbiditu, mortalitu a celkové náklady. Nově se doporučuje stanovovat hladiny periferní eozinofilie a odlišovat příčiny vzniku exacerbací od infekční komponenty i s ohledem na indikaci podání inhalačních kortikosteroidů (IKS) a antibiotik v kombinaci s inhalačními dlouhodobými bronchodilatancii.
GOLD 2024 kategorizuje onemocnění CHOPN do skupin A, B, E poté, co je správně stanovena diagnóza CHOPN. Skupina E, která je definována přítomností alespoň dvou středně těžkých exacerbací, anebo alespoň jedné těžké exacerbace vyžadující hospitalizaci, bez ohledu na tíži symptomů CHOPN (symptomy se určují například podle dotazníku CAT) (schéma 1). Skupina A (CAT do 10 bodů) má indikováno podání inhalačního krátkodobě působícího nebo raději dlouhodobě působícího bronchodilatancia (například Berodual). Skupina B (CAT nad 10 bodů) doporučuje fixní kombinace LABA (inhalační β2-agonisté s dlouhodobým účinkem)+ LAMA (inhalační anticholinergika s dlouhodobým účinkem).
Ve skupině E je preference podání fixní dvojkombinace LABA + LAMA nebo trojkombinace LABA + LAMA + IKS. Tato trojkombinace je doporučena právě pro pacienty s periferní eozinofilií. GOLD již nedoporučuje použití kombinace IKS + LABA. Po zavedení léčby je nutné provést komplexní zhodnocení efektu a v případě nutnosti provést změnu ve farmakoterapii (schéma 2 a 3).
Aktuální přehled fixních inhalačních kombinací LABA + LAMA a fixních trojkombinací LABA + LAMA + IKS dostupných aktuálně v ČR je uveden v tabulkách 1 a 2.
Cílená individualizovaná péče
Hlavní důraz je v současnosti kladen na cílenou individualizovanou péčí adekvátní symptomům a fenotypu či konkrétním klinicky významným léčitelným charakteristikám a pokročilosti nemoci každého pacienta. Patří sem také hlavně exacerbace, komorbidity (kardiovaskulární, diabetes, obezita, syndrom spánkové apnoe, osteoporóza, úzkost a deprese) a podávaná medikace s možnými nežádoucími účinky. Pro všechny nemocné nabízíme tzv. paušální léčbu.Paušální léčba je léčba indikovaná pro všechny symptomatické pacienty bez rozdílu jejich klinického fenotypu. Zahrnuje postupy farmakologické (převážně inhalační medikace), očkování proti chřipce, pneumokoku, proti COVID-19, GOLD nově uvádí i očkování proti černému kašli, pokud nebyl nemocný očkován dříve, a pásovému oparu u nemocných nad 50 let. Mezi další nefarmakologické postupy patří pohybová aktivita, pulmonální rehabilitace, edukace a trénink inhalačních technik. Nedílnou součástí paušální léčby jsou intervence zaměřené na klinicky důležité interní a psychické komorbidity. Samozřejmostí je odstranění všech známých rizikových faktorů, hlavně zanechat všechny formy kouření.
Fenotypicky cílená léčba
Fenotypicky cílená léčba je možná v případě přesného určení fenotypu a jeho kombinací. Rozlišujeme pacienty s bronchitickým a emfyzematickým fenotypem, dále pak překryv CHOPN a astmatu, kachektický fenotyp a překryv s bronchiektaziemi a exacerbační fenotyp.
K fenotypicky cílené léčbě patří například roflumilast (Daxas), který je indikován v případě bronchitického a bronchiektatického fenotypu u opakovaných exacerbací. Roflumilast je selektivní inhibitor fosfodiesterázy 4 (iPDE4) působící přímo proti neutrofilnímu zánětu. Podává se perorálně v jedné denní dávce 500 µg.
Bronchitický a bronchiektatický fenotyp léčíme také dlouhodobě podávanými mukolytiky a expektorancii. Používáme především ta s antioxidačním působením, hlavně erdostein (Erdomed), který má antibakteriální účinky a používá se také v prevenci bakteriálních exacerbací CHOPN, tedy pro dlouhodobou léčbu.
U častých exacerbací vyvolaných bakteriálními infekcemi se podávají antibiotika preventivně v určitých cyklech (doporučován je azithromycin).
Substituční léčba α1-antitrypsinem (AAT) je indikována u nemocných s vrozeným nedostatkem enzymu v případě prokázaného emfyzému. Léčba emfyzému je možná i nefarmakologickými metodami tzv. bronchoskopické volumredukce (BVR) nebo chirurgickými metodami (chirurgická volumredukce – LVRS, bulektomie). Někteří pacienti s terminální CHOPN jsou kandidáty na transplantaci plic (TX).
U fenotypu frekventních exacerbací je ideální volbou podání fixních kombinací LABA+LAMA či přidání IKS do trojkombinace podle míry periferní eozinofilie (nutné provádět odběry krevního obrazu s diferenciálním rozpočtem). Někdy v případě exacerbací u bronchitického typu volíme roflumilast, léčbu mukoaktivními přípravky a antibiotika.
U fenotypu souběhu CHOPN a astmatu (ACO) farmakoterapie představuje vzájemný přesah léčby astmatu a CHOPN. Nemocný je léčen vždy IKS v kombinaci s LABA nebo LAMA či trojkombinací. Příkladem jsou fixní trojkombinace beklometason-dipropionát/formoterol/glykopyrronium a flutikason furoát/vilanterol/umeklidinium a kombinace budesonid/glykopyrronium/formoterol v různých inhalačních systémech a formách (tabulka 2).
Léčba terminální fáze a respirační insuficience u CHOPN
Léčba terminální fáze a respirační insuficience u CHOPN patří rovněž do dlouhodobé léčby. Indikace kyslíkové terapie v případě respirační insuficience či indikace domácí neinvazivní ventilace se řídí pravidly úhrady a našimi doporučeními, rovněž tak indikace k transplantaci plic. Někdy je možná již jen plně symptomatická terapie s cílem ovlivnit těžkou dušnost podáváním opiátů a benzodiazepinů. Opiáty zde působí sedativně analgeticky a tlumí pocit nezvladatelné dušnosti. Řadíme sem rovněž léčbu fenotypu plicní kachexie, kde je klíčová rehabilitace a nutriční podpora. V případě preterminální péče je velmi důležitá mezioborová spolupráce a úzký kontakt s rodinou.
Závěr
CHOPN se v současnosti stala heterogenní jednotkou, kterou je naprosto nezbytné co nejlépe poznat a určit individualizovanou léčbu klinicky významných cílů. Současně platí, že léčba nasazená včas je nejúčinnější, a proto je kladen důraz na časný screening tohoto vážného onemocnění.
doc. MUDr. Norbert Pauk, Ph.D.
Klinika pneumologie 3. LF UK a FN Bulovka, Praha