Žilní trombóza, respektive plicní embolie, je významnou příčinou morbidity a mortality. Náhlá smrt z důvodu embolizace do plic může být první manifestací asymptomatické žilní trombózy. Z tohoto důvodu je nutno zaměřit se nejen na léčbu, ale i na prevenci žilního tromboembolizmu. V následujícím textu jsou zmíněny preventivní postupy pro různé specifické situace a dále současné možnosti léčby žilní trombózy.
Roční incidence hluboké žilní trombózy je zhruba 160 na 100 tisíc obyvatel, přičemž k plicní embolii může docházet až u jedné poloviny nemocných s prokázanou trombózou. I přes časnou diagnostiku a adekvátní léčbu až v 50 % případů nedojde k plné rekanalizaci, což zvyšuje riziko vzniku potrombotického syndromu, a nelze opomenout ani riziko vzniku chronické tromboembolické plicní hypertenze. Jedná se také o často recidivující onemocnění. Incidence žilního tromboembolizmu roste s věkem, a je tak významnou příčinou morbidity a mortality u nezanedbatelné části populace. Účinná a včasná prevence a léčba jsou tak účinnými nástroji v redukci výskytu žilního tromboembolizmu a jeho následků.
Prevence trombózy
Žilní trombóza může vzniknout jednak na podkladě nějakého provokačního momentu, jako např. operace, úraz nebo dlouhodobá imobilizace, případně v přítomnosti trombofilního stavu (geneticky podmíněné trombofilie, koagulopatie, antifosfolipidový syndrom a další) a/nebo žádný vyvolávající faktor nelze dohledat, pak hovoříme o idiopatické trombóze. Zejména v prvním případě, kdy je známý rizikový faktor, můžeme preventivní opatření zacílit tímto směrem a hovoříme o primární prevenci. Sekundární prevence pak zahrnuje soubor opatření ke snížení rizika recidivy trombózy.
K dispozici máme nefarmakologické a farmakologické postupy. K těm prvním se řadí časná mobilizace, respektive cvičení s končetinami, dostatečná hydratace, kompresivní punčochy a intermitentní pneumatická komprese. Farmakologické postupy zahrnují antikoagulační léky podávané především parenterálně – nízkomolelkulálrní hepariny (LMWH) – enoxaparin, nadroparin a dalteparin, nefrakcionovaný heparin (UFH), pentasacharidy, hirudiny a v některých případech je možné použít i perorální medikaci – warfarin, dabigatran, rivaroxaban, apixaban.
Kavální filtr není indikován v primární prevenci. V sekundární prevenci může být použit v případě kontraindikace antikoagulační léčby nebo progredující trombózy i přes adekvátní antikoagulaci.
Při volbě vhodné a účinné prevence nám mohou pomoci různé skórovací systémy, které stratifikují riziko vzniku trombózy, případně zohledňují riziko krvácení. Jejich podrobnější přehled však přesahuje možnosti tohoto textu.
Prevence trombózy v interním lékařství
Riziko vzniku žilní trombózy u nechirurgických pacientů stoupá s vyšším věkem a přidruženými onemocněními, jako jsou anamnéza žilního tromboembolizmu, kardiovaskulární onemocnění (zejména chronické srdeční selhání), infekční choroby, plicní a revmatické nemoci, cévní mozkové příhody a další neurologická onemocnění. Ve vysokém riziku jsou onkologičtí pacienti, kteří budou zmíněni zvlášť. Přídatným rizikovým faktorem je i samotná hospitalizace a dlouhodobá imobilizace.
U chronicky imobilizovaných nemocných v domácí péči či ústavní sociální péči není rutinní tromboprofylaxe doporučována.
Pacienti s nízkým rizikem tromboembolické nemoci (TEN), plně mobilní, bez přídatných rizikových faktorů, krátkodobě hospitalizovaní nevyžadují žádnou specifickou profylaxi.
Pacienti se středním a vysokým rizikem TEN s přidruženými chorobami, dlouhodobě imobilizovaní a hospitalizovaní jsou indikováni k antikoagulační tromboprofylaxi s LMWH, nebo s nízkými dávkami UFH 2–3× denně nebo s fondaparinuxem. Farmakologická profylaxe by měla být podávána po dobu imobilizace nebo hospitalizace. Součástí opatření jsou i kompresivní punčochy.
Pacienti s vysokým rizikem TEN a krvácením nebo vysokým rizikem krvácení mají mechanickou profylaxi s kompresními punčochami nebo intermitentní pneumatickou kompresí, po poklesu rizika krvácení doplňujeme farmakologickou tromboprofylaxi.
Prevence trombózy v chirurgii
U chirurgických pacientů je nutno zohlednit poměr rizika vzniku trombózy k riziku krvácení. V potaz se bere, kromě obecných rizik pacienta jako je věk a přidružená onemocnění, také rozsah a charakter operačního výkonu. Specifické postavení zde mají nemocní podstupující velké ortopedické operace, zejména náhrady velkých kloubů.
Neortopedická chirurgie
U pacientů s nízkým rizikem TEN postačuje jen časná mobilizace, případně doplněná o mechanickou profylaxi.
Nemocní se středním a vysokým rizikem TEN by kromě komprese měli mít farmakologickou tromboprofylaxi LMWH nebo UFH obvykle 7–10 dnů nebo do propuštění. Při vysokém riziku krvácení je doporučena intermitentní pneumatická komprese, eventuálně následovaná farmakologickou profylaxí podle typu výkonu a stavu nemocného.
U malignit je indikováno prodloužené podávání LMWH na 4 týdny.
Ortopedičtí pacienti
Pacienti podstupující náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu nebo s rozsáhlým poraněním dolní končetiny jsou ve vysokém riziku TEN a toto riziko přetrvává ještě několik týdnů po operaci. Z toho vyplývá nutnost prodloužené tromboprofylaxe na 4–6 týdnů.
U náhrad velkých kloubů máme k dispozici kromě parenterálních preparátů (LMWH a fondaparinux) i perorální antikoaglancia (dabigatran, rivaroxaban, apixaban a warfarin).
U ostatních ortopedických výkonů v prevenci užíváme LMWH, případně fondaparinux a warfarin u zlomenin proximálního konce stehenní kosti. I v tomto případě je indikována prodloužená profylaxe, v ostatních případech se pohybuje mezi 5–7 dny, případně po dobu hospitalizace.
Prevence trombózy u onkologických nemocných
Onkologičtí pacienti jsou ve vysokém riziku trombózy a udává se, že až u 20 % nemocných s malignitou se může trombóza vyskytovat.
Onkologičtí nemocní podstupující operaci jsou zajištěni LMWH, při zvýšeném riziku TEN je doporučeno prodloužení profylaxe až na 4 týdny. Mechanické postupy se užívají samostatně jen při kontraindikaci farmakologické tromboprofylaxe.
Farmakologická tromboprofylaxe je indikována u hospitalizovaných nemocných, u pacientů s nádory plic a pankreatu nebo myelomem léčených chemoterapií.
Rutinní farmakologická tromboprofylaxe naopak není indikována u ambulantních pacientů, je však doporučena před zahájením nové chemoterapie u nemocných ve vysokém riziku TEN (stanoveno podle Khoranova skóre). U pacientů s nízkým rizikem krvácení je možno použít LMWH nebo apixaban či rivaroxaban. Podle nedávných studií (CASSINI, AVERT) jsou přímá orální antikoagulancia (DOAC) účinná v prevenci TEN, současně je ale vyšší riziko krvácení, a to zejména u nemocných s tumory trávicího traktu, kde je jejich užití nevhodné.
Prevence trombózy v těhotenství a šestinedělí
Těhotenství a šestinedělí je nezávislým rizikovým faktorem žilního tromboembolizmu. Příčinou je změna v parametrech srážení krve a zejména ve 3. trimestru přistupuje i útlak pánevních žil gravidní dělohou.
U těhotných žen s anamnézou TEN se při nízkém riziku (anamnéza jedné provokované trombózy bez přídatných faktorů) preferuje klinické sledování, eventuálně s peripartálním zajištěním LMWH. V ostatních případech (neprovokované trombózy, trombóza v souvislosti s těhotenstvím nebo hormonální léčbou, recidivující trombózy apod.) je doporučována farmakologická tromboprofylaxe od 2. trimestru, případně po celou dobu gravidity u vysoce rizikových nemocných či pacientek na trvalé antikoagulační léčbě. Farmakologická tromboprofylaxe v šestinedělí je indikována vždy.
Ženy s asymptomatickým trombofilním stavem vyžadují farmakologickou tromboprofylaxi v průběhu těhotenství jen v případě významné trombofilie (homozygotní formy leidenské a protrombinové mutace, deficit antitrombinu, proteinu C a S, antifosfolipidový syndrom). U ostatních trombofilií je doporučováno jen klinické sledování, případně s peripartálním zajištěním LMWH.
Peripartální zajištění LMWH je doporučováno rovněž u žen se zvýšeným rizikem TEN vyplývajícím z přidružených onemocnění.
Léčba trombózy
Léčba trombózy a její délka se odvíjí jednak od okolností vzniku trombózy, tj. zda se jedná o provokovanou nebo neprovokovanou trombózu, dále od přítomnosti trombofilního stavu, ať už vrozeného nebo získaného, a v neposlední řadě i od rozsahu trombózy. Cílem včasné a adekvátní léčby je nejen zabránění plicní embolizaci jako obávané komplikace trombózy, ale i snaha o co nejlepší rekanalizaci a tím minimalizaci rizika vzniku potrombotického syndromu. Léčbu žilní trombózy můžeme rozdělit na konzervativní a intervenční.
Konzervativní léčba trombózy
Tradičně se léčba trombózy zahajuje parenterálním podáváním LMWH nebo UFH (v případě heparinem indukované trombocytopenie či alergie se užívá fondaparinux) s následným převodem na perorální medikaci. Ještě v nedávné minulosti to byly především antagonisté vitaminu K, které v našich podmínkách zastupuje warfarin. V současné době máme k dispozici i další léky, a to přímá antikoagulancia. U nás jsou registrované čtyři preparáty – dabigatran (inhibitor protrombinu), rivaroxaban, apixaban a edoxaban (xabany), přičemž rivaroxaban a apixaban je možno použít i bez předchozího předléčení heparinem. Výhodou DOAC je především fixní dávkování bez nutnosti monitorace, což zlepšuje spolupráci nemocných. Stanovení účinnosti DOAC pomocí specifických testů (dilutovaný trombinový čas pro dabigatran a specifické antiXa pro xabany) je indikováno pouze před akutními invazivními a chirurgickými výkony, při podezření na předávkování nebo neúčinnou léčbu a při krvácení.
Z dostupných studií se DOAC ukazují nejen jako stejně účinná ve srovnání s warfarinem, ale jako bezpečnější s ohledem na riziko významného krvácení, a to i u specifických skupin nemocných, jako jsou onkologičtí pacienti. Výjimkou jsou pacienti s antifosfolipidovým syndromem, kde je s ohledem na prokázanou lepší účinnost stále preferován warfarin, a dále je indikaci k léčbě DOAC třeba zvažovat u pacientů s trombózami v neobvyklých lokalizacích (splanchnické a intrakraniální žíly). DOAC nejsou schválena pro léčbu povrchových zánětů žil a nelze je použít ani v těhotenství a šestinedělí, kde dosud chybí dostatek dat o bezpečnosti. Omezená možnost jejich použití je i u nemocných s extrémní hmotností, kde je u pacientů nad 120 kg a BMI nad 40 doporučováno preferovat warfarin. Určitou nevýhodou DOAC zejména u dlouhodobější léčby je i dostupnost specifického antidota pouze pro dabigatran (idarucizumab), antidotum pro rivaroxaban a apixaban (andexanet alfa) není dosud schválen pro běžné použití. V případě významného krvácení či nutnosti akutního chirurgického výkonu je tak nutno používat koncentráty koagulačních faktorů. Limitací pro dlouhodobou léčbu může být i omezená úhrada pojišťovnou, která je maximálně 1 rok v případě recidivující plicní embolie a/nebo proximální trombózy, významné vrozené trombofilie nebo trvajícího získaného trombofilního stavu.
Antikoagulační léčba u specifických skupin nemocných
Onkologičtí pacienti
U onkologických pacientů byla dosud podle platných doporučení preferována léčba nízkomolekulárním heparinem minimálně po dobu 3 měsíců, recentní studie však ukazují na trend k lepší účinnosti u DOAC, léčba však může být zatížena vyšší mírou rizika krvácení (zejména u nádorů trávicího traktu). Při volbě vhodné léčby je třeba zohlednit i následující faktory: ovlivnění absorpce léků při opakovaném zvracení a průjmu při chemoterapii či u stavů po resekci části trávicího traktu, ovlivnění distribuce při retenci tekutin, kachexii, riziko krvácení při trombocytopenii vlivem chemoterapie, renální a jaterní insuficienci a v neposlední řadě interakci s protinádorovou léčbou.
Těhotenství a šestinedělí
V současné době chybí data pro užití DOAC v těhotenství a šestinedělí, idikována je léčba LMWH.
Délka antikoagulační léčby je individuální, při provokované trombóze s již pominuvším vyvolávajícím faktorem je obvykle 3 měsíce, u neprovokované trombózy či v přítomnosti trombofilního stavu ji prodlužujeme na 6 měsíců a u pacientů s recidivujícími tromboembolickými příhodami, s významnými trombofiliemi či trvajícími rizikovými faktory je antikoagulační léčba indikována jako dlouhodobější a v některých případech i jako trvalá.
Intervenční léčba trombózy
Intervenční léčba žilní trombózy zahrnuje lokální trombolytickou terapii, mechanickou trombektomii, angioplastiku se zavedením stentu do žilních stenóz a uzávěrů. Je indikována u rozsáhlých suprainguinálních trombóz, u trombóz horních končetin a v případě flegmazie. Předpokladem je rychlejší zprůchodnění žil, a tím nejen rychlejší úleva pro nemocného, ale i snížení rizika vzniku závažného potrombotického syndromu. Podrobnější popis však přesahuje možnosti tohoto textu.
V některých případech je možno při časném záchytu provést u rozsáhlých trombóz i chirurgickou trombektomii.
Závěr
V současné době je v prevenci a konzervativní léčbě trombózy kromě tradičně užívaných léků, jako je heparin ve formě LMWH nebo UFH a antagonistů vitaminu K (warfarin) možno užít i relativně nově dostupné léky, a to přímá antikoagulancia (DOAC). V prevenci jsou zatím indikována jen v ortopedii u náhrad velkých kloubů, do budoucna lze však očekávat možnost jejich podávání i v ostatních případech. V léčbě jsou DOAC lékem volby u krátkodobé léčby, při dlouhodobé léčbě je nutno zohlednit i možná úskalí: nedostatek dat v určitých specifických situacích, změny zdravotního stavu, které mohou vést ke zhoršení absorpce či eliminace a tím při absenci monitorování léčby i ke změnám její účinnosti (např. riziko předávkování při zhoršení renálních funkcí). Kromě dabigatranu také není pro ostatní preparáty k dispozici specifické antidotum, což může komplikovat situaci, kdy je nutno co nejrychleji zrušit antikoagulační účinek léků, např. při masivním krvácení. Určitou limitací v dlouhodobém podávání může být i finanční náročnost ve srovnání s warfarinem a zatím omezená úhrada pojišťovnou. Antikoagulační léčbu je možno v indikovaných případech u rozsáhlých trombóz doplnit i intervenční léčbou, jako je lokální trombolýza, mechanická trombektomie či angioplastika stenózovaných žil se stentáží.
MUDr. Lucie Štěpánková
I. interní klinika FN Plzeň