Bolest hlavy je jedním z nejčastějších symptomů, se kterým se obracejí pacienti zejména na praktické lékaře nebo neurology. Bolesti hlavy proto v klinické praxi představují závažnou problematiku. Výrazně převažují primární bolesti hlavy, které jsou sice z hlediska životní prognózy benigní, avšak často velmi výrazně zhoršují kvalitu života. Ve vyšším věku pak stoupá výskyt sekundárních bolestí hlavy. Je proto důležité, abychom mezi hojně se vyskytujícími primárními bolestmi hlavy nepřehlédli sekundární bolest hlavy, která může pro pacienta představovat závažný a mnohdy i život ohrožující stav.
Při setkání s bolestí hlavy by základní diagnostická rozvaha tudíž měla zprvu směřovat k rozlišení mezi primární a sekundární bolestí hlavy.
Primární bolesti hlavy nejsou projevem žádného dalšího onemocnění. Nenacházíme zde žádnou strukturální lézi nebo organické postižení intrakraniálně ani jinde na hlavě. Charakteristickými společnými příznaky jsou:
- opakující se epizodické bolesti hlavy, to znamená, že bolest hlavy přichází v záchvatech, mezi nimiž je pacient zcela bez obtíží,
- charakteristický a relativně stereotypní klinický obraz,
- často jsou známé provokační faktory nebo bolest vzniká za určitých okolností.
Mezi nejběžnější patří migréna a tenzní typ bolesti hlavy, vzácněji se vyskytují cluster headache nebo jiné trigeminové autonomní bolesti hlavy a konečně jsou to ostatní primární bolesti hlavy, z nichž bych zde uvedl ty nejvýznamnější, jako jsou primární bolest hlavy při fyzické zátěži, primární bolest hlavy spojená se sexuální aktivitou, primární prudce nastupující bolest hlavy (thunderclap headache) a primární bodavou bolest hlavy.
Migréna
Migréna přichází v atakách neboli záchvatech. Ataka u menší části pacientů (asi u 30 % migreniků) je uváděna aurou. Podle toho, zda aura je nebo není přítomna, mluvíme o migréně s aurou nebo bez aury.
Aura jsou ložiskové neurologické příznaky lokalizované do mozkové kůry nebo vzácněji do mozkového kmene. Nejčastější je aura zrakováv podobě scintilačního skotomu, kdy v zorném poli se objevuje třpytící se cik-cak obrazec následovaný skotomem, což je oblast zkaleného nebo zamlženého vidění uvnitř cik-cak obrazce. U části nemocných se objevují tzv. fotopsie, což jsou bílé, tmavé nebo barevné skvrny, tečky, hvězdičky, jiskřičky nebo záblesky, které blikají, třpytící se nebo lesknou. Častá je i aura senzitivníve formě parestezií na větší či menší části jedné poloviny těla, nejčastěji začínající na ruce a případně přecházející i na tvář. Parestezie za sebou často zanechávají přechodnou oblast znecitlivění. Mohou se vyskytnout též poruchy řeči,nejčastěji expresivní fatická porucha, nebo hemiparéza.Vzácně přicházejí příznaky z mozkového kmenese závratí, tinitem, hypakuzí, diplopií, dysartrií nebo ataxií.
Bolest hlavy se dostavuje po auře, je převážně jednostranná, přičemž strany se mohou u jednotlivých záchvatů měnit. Někdy se může rozšířit na obě strany. Intenzita bolesti postupně narůstá, v rozvinuté fázi bývá až silná, trvá obvykle 4–72 hodin. Nejčastěji je pociťována za okem, v čele nebo ve spánku. U některých pacientů však začíná okcipitálně nebo v horní části šíje a šíří se dopředu. Lékaři se pak mylně domnívají, že jde o vertebrogenní bolest hlavy.
Bolest hlavy bývá doprovázena nauzeou a/nebo zvracením, fotofobií (světloplachostí) a fonofobií (přecitlivělostí na hluk). Migrenik při záchvatu proto vyhledává zatemněnou a tichou místnost. Někdy se objevuje i nesnášenlivost vůči některým vůním a pachům.
Po vymizení bolesti v pozáchvatovém obdobímůže přetrvávat pocit vyčerpání, letargie nebo naopak předráždění a porucha koncentrace.
Pokud pacient má 1–14 migrenózních dnů za měsíc, mluvíme o epizodické migréně. Má-li pacient 15 a více migrenózních dnů za měsíc, jde o migrénu chronickou, jejíž léčba je podstatně svízelnější.
Ataky migrény mohou být u mnohých migreniků spuštěny řadou provokačních faktorů. Snad nejznámější je menstruace u žen a také alkoholické nápoje. Migréna však může být spuštěna řadou dalších faktorů nepotravinových (psychosociální stres, změna počasí, nedostatek spánku ale i jeho nadměrné množství, hladovění, intenzivní senzorické podněty jako oslnivé a intenzivní nebo blikavé světlo, různé vůně a zápachy) a méně často i potravinových (potraviny obsahující tyramin jako zralé a zrající sýry, různé salámy a uzeniny nebo glutamát sodný, což je přísada pro ochucení jídel užívaná zejména v čínské kuchyni, ale i fast food nebo čokoláda).
Role praktického lékaře
Léčba málo frekventní epizodické migrény se odehrává většinou v ordinaci praktického lékaře. U lehčích forem lze k potlačení záchvatů užít jednoduché analgetikum, jako je kyselina acetylsalicylová nebo paracetamol, či nesteroidní antirevmatikum (ibalgin,diklofenak, indometacin, naproxen nebo nimesulid).U středně těžkých záchvatů lze použít magistraliter připravované ergotaminové čípky. Středně silné a silné záchvaty migrény pak léčíme převážně triptany (sumatriptan, eletriptan, zolmitriptan, naratriptan).
Praktický lékař by měl aktivně pečlivě sledovat frekvenci záchvatů u svých pacientů, nejlépe tak, že nechá pacienta zapisovat migrenózní dny do migrenózního kalendáře.
Kdy odeslat pacienta k neurologovi?
V případě, že frekvence záchvatů narůstá a stoupá spotřeba akutních antimigrenik, je zapotřebí pacienta odeslat k neurologovi, který zpravidla zahájí profylaktickou léčbu migrény, aby zabránil rozvoji chronické migrény a nakonec až paradoxním denním bolestem hlavy z nadužívání akutních antimigrenik (medication overuse headache).
Užívají se nejprve klasické profylaktické léky, jako jsou antiepileptika (topiramát, valproát – ne u dívek a mladých žen), betablokátory (propranolol, metoprolol, bisoprolol), antidepresiva (amitriptylin, venlafaxin) a antagonisté kalciových kanálů (cinarizin, v Evropě flunarizin).
U pacientů s častými atakami (více než 4 za měsíc) nereagujícími na alespoň 2 různá klasická profylaktika nebo je netolerujícími, z nichž alespoň jedno by mělo být antiepileptikum (pokud není kontraindikace), připadá dnes v úvahu léčba nejmodernějšími, avšak finančně náročnými monoklonálními protilátkami proti calcitonin gene-related peptidu (CGRP) nebo jeho receptoru. Jde o injekční preparáty, erenumab a galcanezumabse podávají jednou měsíčně, fremanezumabjednou měsíčně nebo kvartálně subkutánně, eptinezumab(dosud v ČR není k dispozici) se podává kvartálně v i. v. infuzi. Vzhledem ke své finanční náročnosti se tato léčba realizuje jen ve specializovaných centrech pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy.
Tenzní typ bolesti hlavy
Tenzní typ bolesti hlavy je nejběžnější formou bolesti hlavy. Bolest hlavy je typicky oboustranná, tlaková nebo svíravá, mírné nebo střední intenzity. Není nauzea ani zvracení, může být foto- nebo fonofobie. Opět se rozlišuje forma epizodická a chronická (bolest hlavy se vyskytuje 15 a více dnů za měsíc).
Léčba se dělí na akutní a profylaktickou. Akutní léčbaslouží k potlačení již rozvinuté ataky, doporučována jsou jednoduchá analgetika a nesteroidní antirevmatika. Triptany nemají efekt u pacientů s tenzní bolestí hlavy, a proto se nedoporučují.
Profylaktická léčba by měla být podávána u pacientů s velmi častou epizodickou nebo chronickou formou. Dominantními léky jsou zde antidepresiva.Lékem volby je amitriptylin,pokud není účinný nebo tolerovaný, zvažujeme léky druhé volby, jako je mirtazapin a venlafaxin.
Cluster headache
Cluster headache je svízelné onemocnění, pravděpodobně jde o jeden z nejbolestivějších stavů, jaký je lidem znám. Vyznačuje se atakami kruté, striktně unilaterální bolesti hlavy lokalizované většinou za oko, supraorbitálně a/nebo temporálně. Bolest se může propagovat z oblasti oka též infraorbitálně do zubů horní nebo dolní čelisti, dokonce až na ipsilaterální stranu šíje. Trvání ataky se pohybuje mezi 15 a 180 minutami. Ataka má náhlý začátek a náhlý konec a je provázena jedním nebo více z následujících kraniálních autonomních příznaků na ipsilaterální straně s bolestí: slzením z oka, konjunktivální injekcí, pocitem ucpaného nosu nebo sekrecí z příslušné nosní dírky, ptózou a miózou, edémem víčka a pocením na čele a v obličeji.
Ataky se mohou vyskytovat s frekvencí obden až 8× denně i v noci. Rozlišuje se forma epizodická a chronická. U epizodické formy (85 %) ataky přicházejí v cluster periodách trvajících obvykle týdny až měsíce, oddělené obdobími remise trvajícími měsíce až roky. Pacienti nejčastěji zažívají jednu nebo dvě cluster periody za rok (často na jaře a na podzim). U chronické formy (15 %) se symptomatologie vyskytuje celý rok bez remise nebo s remisemi trvajícími méně než jeden měsíc. V období cluster periody mohou být jednotlivé ataky spuštěny alkoholem nebo vazodilatátory, zejména nitroglycerinem. Častěji jsou postiženi muži a častěji se onemocnění vyskytuje u kuřáků.
Léčba akutní a profylaktická
Cílem akutní léčby je co nejrychleji potlačit již vyvinutou bolest. Lze podat triptany,nejúčinnější je podkožní injekční sumatriptan,lze užít též perorální eletriptannebozolmitriptan. Výbornou akutní léčbou může být také inhalace 100% kyslíkupodávaného obličejovou maskou. Lze užít též ergotové preparáty, intravenózní dihydroergotamin však není v ČR k dispozici. Alternativou může být též 4% intranazální lidokainv podobě spreje do nosní dírky na straně bolesti hlavy.
Preventivní terapie slouží k potlačení rozvoje atak v cluster periodě. Na úvod zahajujeme profylaktickou léčbu krátkodobou přemosťující terapií kortikosteroidy. Velmi často během 24–48 hodin po podání jsou pacienti bez bolesti hlavy. Používá se nejčastěji prednison nebodexametazonve vyšší dávce, kterou podáváme několik málo dní a pak postupně dávku snižujeme až vysadíme za 2–3 týdny. K zastavení atak lze užít i blokádu okcipitálního nervu (n. occipitalis major) ipsilaterálně ke straně bolesti injekcí lokálního anestetika, zpravidla 1% nebo 2% lidokain s kortikoidem.
Současně s touto přemosťující terapií zahajujeme i tradiční udržovací preventivní terapii po dobu cluster periody. Užívá se nejčastěji verapamil, valproát nebo topiramát. U rezistentních zejména chronických forem lze užít lithium karbonátpři pravidelných kontrolách lithemie. Uvádí se i efekt melatoninu.
U pacientů s chronickou cluster headache, kde léčba konzervativní byla neúčinná, lze zvážit léčbu chirurgickou včetně radiochirurgie gama nožem. Novější strategií jsou stimulační techniky, jako je stimulace okcipitálního nervu.V zahraničí byla užita též hypotalamická hluboká mozková stimulace, jejíž podstatou je implantace elektrody do dolního zadního hypotalamu.
Léčba cluster headache patří do rukou neurologa se zkušenostmi v léčbě bolestí hlavy, nejlépe v centru pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy.
Primární bolesti hlavy
Z dalších méně častých primárních bolestí hlavy lze uvést zejména primární bolest hlavy při fyzické zátěžinebo po namáhavém cvičení. Zde se doporučuje vyhnout se těmto aktivitám. Pokud se nelze zátěži vyhnout, doporučuje se podáníindometacinu.
Primární bolest hlavy spojená se sexuální aktivitoumůže být buď tzv. preorgasmická, nebo orgasmická. Preorgasmická bolest hlavyje tupá, tlaková, oboustranná bolest hlavy a šíje spojená s kontrakcí šíjového svalstva a svalů čelisti, která se objeví během sexuální aktivity a postupně stoupá se sexuálním vzrušením. Orgasmická bolest hlavy je náhlá, silná a prudká bolest hlavy pulzujícího charakteru, objevuje se v okamžiku orgasmu. Tato forma je nejčastější. Je třeba vyloučit vždy sekundární etiologii, zejména subarachnoidální krvácení z ruptury aneuryzmatu. Léčebně dobrou účinnost má krátkodobá profylaxe indometacinem 25–100 mg1–2 hodiny před souloží. Byla referována i pozitivní odpověď na triptanypodané před souloží. Při přetrvávání obtíží se k profylaktické léčbě doporučují betablokátory (propranolol nebo metoprolol). Je třeba ovšem vědět, že bolest hlavy v souvislosti se sexuální aktivitou může být také důsledkem podání inhibitoru fosfodiesterázy 5 sildenafilu, který se užívá u erektilní dysfunkce.
Primární prudce nastupující bolest hlavy (primární thunderclap headache)je silná bolest hlavy s náhlým začátkem, dosahující maxima intenzity do jedné minuty, trvá obvykle jednu hodinu až 10 dní. Může se vrátit v prvních dvou týdnech a až u jedné třetiny pacientů se může vrátit v následujících měsících až letech. Nelze ji přisoudit jinému onemocnění. Likvor a zobrazovací metody jsou normální. Musí být vyloučena sekundární symptomatická bolest hlavy, zejména subarachnoidální krvácení, ale i řada dalších stavů, jako je intracerebrální krvácení, cerebrální žilní trombóza, disekce karotické nebo vertebrální arterie, CNS angitida, reverzibilní cerebrální vazokonstrikční syndrom, hypertenzní encefalopatie, spontánní intrakraniální hypotenze a akutní sinusitida.
Primární bodavá bolest hlavypřichází ve formě jednotlivého bodnutí (single stab) nebo jako řada bodnutí za sebou (series of stabs) různé intenzity. Bodnutí jsou lokalizována převážně v distribuci první větve trojklaného nervu (orbita, temporální a parietální oblast) i když mohou mít i extratrigeminovou lokalizaci (v oblasti ucha, okcipitálně a v oblasti šíje). Bodnutí jsou krátkého trvání, obvykle méně než 3 sekundy a vyskytují se s nepravidelnou frekvencí v rozmezí od jednoho do mnoha za den. Bodnutí se mohou stěhovat z jednoho místa na jiné buď na stejné polovině hlavy, nebo i na druhou stranu. Jestliže jsou lokalizována striktně na jedno místo, měli bychom vyloučit strukturální lézi v této oblasti.
Primární bodavá bolest hlavy častěji postihuje ženy než muže, vyskytuje se buď jako samostatné postižení, nebo ve spojení s jinými typy bolestí hlavy, jako je migréna, tenzní typ bolesti hlavy, cluster headache a jiné. Mechanizmy primární bodavé bolesti nejsou známy.
Léčebně je na prvním místě indometacin, který je účinný u převážné většiny pacientů. Nejčastější dávky jsou 25–50 mg 3× denně. Problémem při déletrvající léčbě mohou být gastrointestinální nebo renální vedlejší účinky. Indometacin může být také kontraindikován (např. u pacientů na antikoagulační léčbě). Léčba pacientů nereagujících na indometacin nebo nesnášejících indometacin nebo kontraindikovaných je svízelná. Byly popsány jednotlivé případy reagující na gabapentin,autor má též dobré zkušenosti u několika pacientů s topiramátema jsou známy jednotlivé případy reagující na melatonin. Důvodem podávání melatoninu je jeho strukturální podobnost s indometacinem a jeho možná schopnost ulevit bolesti.
Závěr
K této části věnované primárním bolestem hlavy lze říci, že tyto sice neohrožují pacienty na životě, ale často velmi významně zhoršují kvalitu života a způsobují značnou disabilitu. Při vyšší frekvenci záchvatů či výskytu některých typů primární bolesti hlavy (jako je cluster headache) je proto žádoucí využít možnosti péče ve specializovaných centrech pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy, jejichž síť byla v nedávné době v ČR rozšířena, takže se dnes vyskytují prakticky v každém kraji. V souvislosti se zavedením nejmodernější léčby migrény pomocí monoklonálních protilátek se velmi významně zlepšil osud pacientů s těžkými formami tohoto častého postižení a problematika bolestí hlavy se stala atraktivní specializací pro řadu neurologů k prospěchu našich nemocných.
MUDr. Rudolf Kotas, Ph.D.
Neurologická klinika LF UK a FN Plzeň