Co s bolavou hlavou – část II

| | ,

V první části článku zveřejněném v předchozím čísle jsme se zabývali primárními bolestmi hlavy. V této části se budeme věnovat nejčastějším závažným sekundárním bolestem hlavy, se kterými se může setkat praktický lékař nebo neurolog ve své klinické praxi. Mnohé z nich mohou pro pacienta představovat závažný a mnohdy i život ohrožující stav. Sekundární bolesti hlavy jsou příznakem určité strukturální léze nebo organického onemocnění intra- nebo extrakraniální na hlavě, případně mohou být projevem také metabolické poruchy či podání nebo odnětí některé látky.

V klinické praxi existují určité okolnosti nebo charakteristické známky, tzv. červené praporky,které nás upozorňují na možnou závažnou sekundární příčinu bolestí hlavy. Jejich přítomnost by nás měla vést k urychlenému provedení neuroradiologických a případně i dalších vyšetření, jako je základní laboratoř (zejména diferenciální krevní obraz, sedimentace, CRP) nebo vyšetření mozkomíšního moku.

Červené praporky:

  • náhlá velmi silná bolest hlavy,
  • bolest hlavy náhle vzniklá při fyzické či sexuální aktivitě,
  • bolest hlavy následující úraz hlavy,
  • nově vzniklá bolest hlavy po 50. roce věku,
  • progresivně narůstající bolest hlavy,
  • bolest hlavy spojená s ložiskovou symptomatologií,
  • bolest hlavy spojená s epileptickými záchvaty,
  • bolest hlavy spojená s mentálními změnami,
  • bolest hlavy spojená s edémem papily,
  • nově vzniklá bolest hlavy u pacientů s onkologickým onemocněním,
  • bolest hlavy spojená se zvýšenou teplotou, známkami meningeálního dráždění a/nebo zvracením,
  • bolest hlavy u pacientů s HIV infekcí,
  • bolest hlavy nereagující na léčbu.

Bolesti hlavy v souvislosti s úrazem hlavy a/nebo krku      

Lehké mozkové poranění

Bolest hlavy je součástí klinického obrazu lehkého mozkového poranění dříve zvaného mozková komoce. Jde o nejlehčí stupeň primárního poranění mozku. Hlavním příznakem je ztráta vědomí, většinou v řádu minut až desítek minut (do 30 minut), někdy však může být jen sekundová. Na dobu bezvědomí má nemocný výpadek paměti – amnézii. Dalším charakteristickým příznakem je pretraumatická (retrográdní) amnézie, což je výpadek paměti na určitou dobu před úrazem, kdy si pacient nevzpomíná na mechanizmus úrazu. Amnézie může být i posttraumatická (anterográdní), což je porucha pro čerstvé zážitky již po úraze, po probrání se z bezvědomí. Po probrání z bezvědomí patří mezi charakteristické příznaky bolest hlavy, nauzea, zvracení, někdy závratě, ortostatická tachykardie a hypotenze. Zejména zvracení je významným příznakem, který nasvědčuje lehkému mozkovému poranění. Ložiskový neurologický nález u tohoto typu poranění je normální.

Poraněný by měl být alespoň 48 hodin sledován, nejlépe za hospitalizace, abychom včas zjistili případný rozvoj sekundárních komplikací. Důležité je pravidelně sledovat stav vědomí podle glasgowského schématu, hybnost (rozvoj hemiparézy) a zornic (rozvoj mydriázy). Zhoršování vědomí, rozvoj hemiparézy a anisokorie, tedy ložiskový neurologický nález, jsou vždy naléhavě suspektní z rozvoje sekundární komplikace, např. epidurálního hematomu. Je třeba si uvědomit, že stále hojně užívaný rtg snímek lbi není dostatečnou screeningovou metodou k odhalení intrakraniální patologie a v těchto situacích je naprosto nezbytné provést nativní CT mozku. To provádíme i při přítomnosti dalších rizikových faktorů, jako je fraktura lbi, zejména penetrující a/nebo dislokovaná, přítomnost příznaků svědčících pro frakturu báze lební (brýlový hematom, hematom v oblasti processus mastoideus, hemotympanon, rinorea nebo otorea), opakované zvracení. Rovněž epileptický záchvat po traumatu nepatří do obrazu lehkého mozkového poranění. CT mozku provádíme také u pacientů na antikoagulační nebo duální antiagregační léčbě nebo při známé koagulační poruše. Individuálně je třeba zvážit i další okolnosti, jako mechanizmus úrazu apod.

Terapie je symptomatická, podávají se analgetika a antiemetika, důležitý je několikadenní klid na lůžku a postupná rekonvalescence.

Poúrazová bolest hlavy

Poúrazové bolesti hlavy vznikají obvykle v průběhu 7 dní po úrazu nebo po opětovném nabytí vědomí. Dělí se na akutní (trvají méně než 3 měsíce) a perzistující (trvají déle). Mohou se vyskytovat v souvislosti s lehkým, středně těžkým i těžkým poraněním hlavy. Připomínají fenotypicky primární bolesti hlavy, nejčastěji tenzní typ nebo migrénu, a také se jako primární bolesti hlavy léčí.

I po lehkém mozkovém poranění se vedle bolesti hlavy může dny až týdny vyskytovat řada dalších příznaků, jako porucha koncentrace a paměti, únavnost, snížená výkonnost, poruchy spánku, úzkost, porucha nálady a posturální instabilita. Tento stav se označuje jako postkomoční syndrom.

Bolest hlavy po úrazu typu whiplash injury

Jedná se o hyperextenzi krční páteře s následnou hyperflexí při nárazu zezadu (distorze krční páteře). Tato bolest je nejčastěji důsledkem dopravního úrazu. Dochází k náhlé akceleraci a deceleraci šíje a nadměrnému pohybu krku s prudkou hyperextenzí, hyperflexí nebo hyperlateroverzí. Jde o cervikální svalové a vazivové poranění, není přítomna fraktura ani luxace krční páteře, není trauma hlavy ani porucha vědomí. Příčinou je nejčastěji náraz do auta zezadu nebo boční náraz.

Příznaky se mohou rozvinout až za několik hodin po úrazu, jde o bolest krku, ztuhlost šíje, bolest hlavy, bolest v ramenou a mezi lopatkami spolu s nekořenovými potížemi horních končetin, jako jsou parestezie a slabost. Dále se mohou vyskytnout podrážděnost, kognitivní problémy, deprese, anxieta a poruchy spánku. Syndrom se dělí na akutní a perzistující (zde symptomatologie přetrvává déle jak 3 měsíce po whiplash injury).

U těchto pacientů provádíme rtg krční páteře, abychom vyloučili frakturu nebo subluxaci. MRI krčního úseku páteře provádíme u pacientů s abnormálním neurologickým nálezem nebo přetrvávajícími obtížemi, které by mohly nasvědčovat radikulopatii nebo myelopatii.

Bolest léčíme analgetiky, nesteroidními antirevmatiky a svalovými relaxancii. Během prvních 2–3 týdnů lze užít i měkký krční límec. U perzistující bolesti lze užít fyzikální terapii a tricyklická antidepresiva, jako je amitriptylin.

Chronický subdurální hematom

S touto diagnózou se snadno mohou setkat praktičtí lékaři i neurologové v ambulanci nebo během noční služby. Projevuje se nejčastěji týdny až měsíce po většinou lehkém úrazu, na který si pacient někdy již ani nevzpomene.

Přichází spíše u starších lidí a alkoholiků. Manifestuje se bolestmi hlavy, útlumem, zmateností a v pokročilejším stadiu hemiparézou zpravidla lehkého stupně. Psychické příznaky vedou někdy mylně k záměně za projevy vaskulární nebo alkoholové demence. Diagnóza je pomocí CT mozku, léčba je operační.

Bolesti hlavy v souvislosti s cévním onemocněním hlavy a/nebo krku

Subarachnoidální krvácení (SAK)

Vyznačuje se náhle vzniklou velmi silnou bolestí hlavy, která se u většiny pacientů vyvine během zlomku vteřiny nebo do několika vteřin. Tento typ bolesti hlavy nazýváme rovněž thunderclap headache.

Pacient ji zpravidla hodnotí jako nejsilnější bolest hlavy v životě, jakou doposud ještě nezažil. Většinou bývá provázena nauzeou a zvracením. Může být přítomna i různě hluboká porucha vědomí, část pacientů alespoň krátce ztratí vědomí a po probrání se k vědomí bývají dezorientováni nebo zmateni.

Musíme si být vědomi, že v prvních hodinách po vzniku nemusí být vyjádřeny příznaky meningeálního dráždění. Meningeální příznaky, jako ztuhlá šíje, se vyvíjejí obvykle za 3–12 hodin po vzniku krvácení a jsou často provázeny mírným reaktivním vzestupem teploty. Tyto příznaky mohou také chybět u pacientů v kómatu nebo naopak u pacientů s jen drobným krvácením.

Protože jde primárně o extracerebrální krvácení, ložiskové neurologické příznaky obvykle nejsou v úvodu přítomny. Ložiskové příznaky se zpravidla objevují při propagaci krvácení do mozkové tkáně, což přichází častěji u recidiv krvácení. Pokud se ložiskové příznaky vyvinou v průběhu prvních dvou týdnů po SAK, příčinou bývají nejčastěji vazospasmy a sekundární cerebrální ischemie.

Část pacientů (10–43 %) s aneuryzmatickým SAK má v anamnéze tzv. sentinelovou bolest hlavy neboli warning leak headache, která se objevuje dny až týdny před hlavní rupturou aneuryzmatu. Jde o náhlou, obvykle silnou bolest hlavy, která zpravidla ustupuje během několika hodin až dnů. Mnozí pacienti ani nevyhledají lékaře nebo jsou mylně diagnostikováni například jako migréna.

Příčina netraumatického SAK je obvykle (u 80 %) ruptura vakovitého aneuryzmatu lokalizovaného nejčastěji v blízkosti Willisova kruhu. Existuje také benigní varianta, prepontinní, také nazývaná perimezencefalické SAK, které je pravděpodobně venózního původu a není způsobeno arteriálním aneuryzmatem. Méně častými příčinami SAK (asi 5 %) jsou ruptura arteriovenózní (AV) malformace, krvácení způsobené vaskulitidou nebo koagulopatiemi. Při ruptuřeAV malformace bývá současně téměř vždy intracerebrální hematom. U některých pacientů je příčina neznámá, pak mluvíme o kryptogenním SAK. Existuje také traumatické SAK, které obvykle doprovází mozkovou kontuzi.

SAK je život ohrožující stav, který vyžaduje okamžitý transport do nemocnice a provedení zobrazovacího vyšetření, obvykle nativní CT mozku. To v prvním dnu krvácení ukáže krev v subarachnoidálním prostoru u 95 % pacientů. Je-li zobrazovací vyšetření negativní a trvá podezření na SAK, provádí se lumbální punkce, obvykle v odstupu alespoň 12 hodin, protože krev bezprostředně po vzniku krvácení nemusí ještě dosáhnout lumbálního prostoru a také se ještě nevytvoří rozpadové produkty erytrocytů (oxyhemoglobin, methemoglobin a bilirubin), takže není možno spolehlivě odlišit SAK od arteficiální příměsi krve při napíchnutí krevní cévy. Při průkazu SAK musí co nejdříve následovat CT angiografie za účelem odhalení zdroje krvácení, obvykle aneuryzmatu. Je-li CT angiografie negativní, provádí se ještě digitální subtrakční angiografie (DSA). Ta není nutná při negativní CT angiografii u prepontinního, respektive perimezencefalického krvácení.

Komplikací SAK může být recidiva krvácení, jejíž prognóza je obecně špatná, proto je třeba řešit symptomatické aneuryzma co nejdříve. Léčba je v rukou neurochirurga (zaklipování krčku aneuryzmatu) nebo endovaskulárního radiologa (vložením platinové spirály do aneuryzmatu pomocí katétru, způsobující trombózu aneurysmatu).

Další komplikací může být sekundární ischemie při vazospasmech, která se objevuje během prvních dvou týdnů po SAK s deteriorací a ložiskovou symptomatologií. Riziko této ischemie snižuje léčba nimodipinem. Z dalších komplikací je třeba počítat se vznikem srdeční arytmie a konečně je to akutní hydrocefalus z blokády toku likvoru krevní sraženinou.

Disekce krčních tepen

Bolest hlavy při disekci krčních tepen se vyskytuje u 60–95 % pacientů. Postižena může být vnitřní karotida nebo vertebrální arterie.

Při disekci vnitřní karotidy je přítomna ipsilaterální bolest hlavy, zejména periorbitálně, v oblasti čela, tváře, ale také ucha a šíje. Je nejspíše způsobena distenzí stěny karotidy hematomem vzniklým při disekci, který stimuluje intramurální bolestivé receptory. Častým příznakem je Hornerův syndrom – ptóza a mióza na ipsilaterální straně, která vzniká postižením plexus caroticus internus. Vzácně se můžeme setkat s obrnou dolních mozkových nervů IX–XII, zejména n. hypoglossus. Tato je způsobena mechanickou kompresí nebo napínáním nervů rozšířenou a. carotis interna. Závažnou komplikací jsou tranzitorní ischemické ataky (TIA) a zejména ischemické ikty. Mechanizmus vzniku spočívá v natržení intimy a vzniku intramurálního hematomu. Hematom způsobí odchlípení intimy a zúžení lumina tepny nebo i její uzávěr. Kromě toho zde často vzniká trombus, který může embolizovat do mozku. Důsledkem je vznik ložiskové neurologické symptomatologie, obvykle hemiparéza nebo hemiplegie na kontralaterální straně.

Při disekci vertebrální arterie je bolest hlavy lokalizována okcipitálně a v oblasti horní šíje. Následuje ischemie v zadní cirkulaci – opět TIA nebo ischemický iktus. Relativně často se manifestuje laterálním oblongátovým syndromem (Wallenbergův syndrom) nebo jiným kmenovým nebo mozečkovým infarktem. Je třeba počítat s tím, že často je přítomno časové zpoždění několik hodin až dní mezi začátkem bolesti a rozvojem ischemie. Větve vertebrálních arterií zásobují také rostrální a střední krční míšní segmenty, proto se jako komplikace může dostavit infarkt krční míchy. Predispoziční faktory pro vznik krční arteriální disekce jsou trauma včetně mírného, chiropraktická manipulace a arteriopatie, jako fibromuskulární dysplazie, Ehlersův-Danlosův syndrom a Marfanův syndrom.

Pokud se pacient nalézá ve vhodném časovém okně, preferuje se dnes v léčbě trombolýza rekombinantním tkáňovým aktivátorem plazminogenu.

Mozková žilní trombóza

Daleko nejčastější příznak mozkové žilní trombózy a trombózy mozkových žilních splavů (v 80–90 %) je zpravidla silná bolest hlavy. U 15–30 % pacientů se bolest hlavy manifestuje jako izolovaný příznak, u většiny nemocných se však dříve či později dostaví další neurologické příznaky, jako je edém papily (až u 80 %), ložisková neurologická symptomatologie (např. mono- a hemiparézy), fokální a generalizované epileptické záchvaty a alterace vědomí. V případě trombózy kavernózního splavu jsou přítomny protruze bulbu, chemóza spojivky a okohybné poruchy. Trombózy mohou být buď septické, nebo aseptické. Septické vznikají šířením infekce z okolí (např. infekce kůže obličeje, maxilární dutiny, otitis media apod.) Aseptické trombózy jsou dnes mnohem častější, jde zejména o důsledek získaných nebo vrozených trombofilních stavů. Nejčastějším získaným trombofilním stavem je vliv orálních kontraceptiv (v nich obsažené estrogeny způsobují pokles proteinu S). Z vrozených trombofilních stavů je nejznámější mutace koagulačního faktoru V (leidenská).

Ke stanovení diagnózy užijeme CT nebo MR, kde lze vidět venostatické infarkty, definitivně se trombóza potvrdí pomocí CT nebo MR venografie. Léčebnými možnostmi jsou
antikoagulační léčba nízkomolekulárním heparinem následovaná orálními antikoagulancii, lze užít i trombolýzu nebo endovaskulární trombektomii.

Temporální (gigantocelulární) arteritida

Temporální arteritida je granulomatózní vaskulitida velkých a středních arterií. Přichází ve vyšším věku, častěji u žen.

Onemocnění se ohlašuje zpravidla příznaky systémového onemocnění, jako jsou teplota, malátnost, úbytek na váze a polymyalgia revmatica. Z neurologických příznaků je na prvním místě bolest hlavy – trvalá nebo paroxyzmální, střední až silné intenzity, nejčastěji lokalizovaná ve spánku. Temporální arterie je při palpaci tvrdá, edematózní, palpačně bolestivá, se sníženou pulzací. Při žvýkání tvrdších jídel dochází k ischemii masseterů, neboť jsou postiženy větve a. carotis externa. Proto se vyskytuje bolest při kousání, pacient musí kousání přerušovat. Velmi závažnou komplikací je jednostranná nebo oboustranná slepota způsobená ischemickou neuropatií optiku. Jedná se o infarkt optického nervu při arteriitidě. Postižení je často ireverzibilní.

Vedle a. carotis externa nebo jejích větví mohou být postiženy i intracerebrální arterie, důsledkem jsou TIA nebo ikty.

Nápadným nálezem při pomocných vyšetřeních je výrazně zvýšená sedimentace, zvýšený CRP, anémie, leukocytóza, trombocytóza a zvýšení jaterních testů. Onemocnění je patrné i při ultrazvukovém vyšetření (tzv. halo sign, což je hypoechogenní prstenec na příčném řezu zánětlivé a. temporalis). Stenózy nebo okluze lze prokázat i na MR nebo CT angiografii. Definitivní diagnózu je možno určit biopsií a. temporalis s průkazem zánětlivých změn.

Léčíme co nejdříve vysokými dávkami kortikoidů (např. prednison), abychom zabránili zrakovým komplikacím. Snižování kortikoidů se řídí klinickým obrazem a hodnotami sedimentace a CRP. Provádíme dále profylaxi na ochranu žaludeční sliznice, podáváme kalcium a vitamin D jako prevenci osteoporózy. Při ischemických příznacích podáváme i kyselinu acetylsalicylovou.

Bolesti hlavy při jiné než cévní intrakraniální poruše      

Idiopatická nitrolební hypertenze

Jde o stav zvýšeného nitrolebního tlaku při chybění expanzivního procesu nitrolebního. Hlavním příznakem je bolest hlavy, u části nemocných je nauzea nebo zvracení. Časté jsou tranzitorní zrakové poruchy (zamlžené nebo rozmazané vidění), v těžkých případech však může dojít i ke slepotě. Zvýšený nitrolební tlak může vést také k diplopii, její příčinou je jednostranná nebo oboustranná obrna abducentu.

Nápadně častěji jsou postiženy ženy, zejména obézní. V diferenciální diagnóze je na prvním místě trombóza žilního splavu, musí být tedy provedena MRI a MR venografie. Nutné je i oční vyšetření. Lumbální punkce ukáže zvýšený tlak mozkomíšního moku, cytochemické vyšetření je normální.

Léčba je symptomatická, zaměřená na snížení nitrolebního tlaku, např. acetazolamid nebo diuretika, jako furosemid. V případě deteriorace zraku a refrakterní bolesti hlavy je nutná chirurgická dekomprese pochvy optického nervu. Není-li dosaženo remise, je nutný ventrikuloperitoneální shunt.

Nitrolební nádor

Bolest hlavy se vyskytuje přibližně u 50 % pacientů s nitrolebním nádorem. Bolest hlavy je ovšem jen zřídka jediným manifestujícím se příznakem intrakraniálních tumorů. Častěji jsou bolesti hlavy u mozkových nádorů provázeny změnami osobnosti, epileptickými záchvaty a ložiskovými neurologickými příznaky.

Bolest hlavy u mozkových tumorů je nejčastěji tupá, střední intenzity, napodobuje tenzní typ bolesti hlavy. Klasické tumorózní bolesti hlavy silné intenzity, zejména ráno s nauzeou a zvracením, přicházejí jen u části nemocných.

Podle klasické představy nádorová bolest hlavy špatně reaguje na analgetika. Jinou možností jsou kortikoidy, které způsobují úlevu od bolesti snížením zvýšeného intrakraniálního tlaku a expanzivního chování v důsledku edému. Bolest hlavy obvykle vymizí do týdne po chirurgickém odstranění nebo zmenšení objemu nádoru a ustupuje také u většiny pacientů po paliativní radioterapii mozkových metastáz.

Samotná radioterapie však může způsobit bolest hlavy jak ve fázi akutního ozařování na počátku léčby, tak i později v důsledku radiační encefalopatie. Rovněž chemoterapie, např. temozolomid, který se hojně užívá u maligních gliomů, může způsobit bolest hlavy až u 25 % pacientů.

Bolest hlavy v souvislosti s infekcí

Bakteriální meningitida

Hlavními klinickými příznaky jsou bolest hlavy, zvracení a teplota dosahující kolem 40 °C. Klinický obraz se rozvíjí během několika hodin až dní. Bolest hlavy je difuzní, dosahuje až silné intenzity, je provázena foto- nebo fonofobií. Vyvíjí se meningeální syndrom se ztuhlou šíjí. Často se progresivně zhoršuje vědomí od somnolence přes sopor až po kóma. Všímáme si též změn na kůži, může se vyskytnout kožní tečkovité (petechiální) až skvrnité krvácení (sufuze), hlavně u nebezpečných meningokokových meningitid. V průběhu onemocnění se mohou dostavit závažné komplikace systémové nebo intrakraniální.

Základem vyšetření je vyšetření likvoru. Typickým nálezem je zvýšené množství buněk na více než 1 000/mikrol typu granulocytární pleocytózy, se zvýšenou hladinou bílkoviny a sníženou hladinou glukózy. V krvi bývá často leukocytóza s posunem doleva, zvýšený CRP, pomoci může i hladina prokalcitoninu. U pacientů s fokálním neurologickým deficitem nebo poruchou vědomí před punkcí likvoru provádíme zobrazovací vyšetření mozku (k vyloučení hydrocefalu, mozkového edému, abscesu apod.).

K průkazu vyvolávajícího agens klasicky slouží Gramovo barvení a kultivační vyšetření. Kromě toho lze provést i tzv. rychlé testy, jako je latexová aglutinace. Další možností je PCR (zejména při negativních výsledcích Gramova barvení a latexové aglutinace). K identifikaci může napomoci i hemokultura.

Rozhodující pro prognózu je co nejčasnější stanovení diagnózy a podání cílené antibiotické léčby spolu s adekvátní léčbou případných intrakraniálních a systémových komplikací. Současně s ATB léčbou přidáváme intravenózní dexametazon a 20% manitol. U imunosuprimovaných pacientů se steroidní léčbě raději vyhýbáme. Jestliže se najde infekční agens, nejčastěji v ORL oblasti, musí následovat i chirurgická sanace.

Lymfocytární meningitida

Hlavní příčinou jsou viry, ale řada dalších agens infekčních i neinfekčních může vyvolat lymfocytární meningitidu. V klinické praxi tedy nejčastěji přicházejí virové meningitidy. Hlavními klinickými příznaky jsou bolest hlavy, teplota 38–40 °C, foto- nebo fonofobie a meningeální syndrom obvykle se ztuhlostí šíje. Může být i nauzea, zvracení, lehká ospalost, ale hlubší alterace vědomím jako sopor, kóma nebo zmatenost, nepatří do klasického klinického obrazu virové meningitidy.

V likvoru typicky nacházíme lymfocytární pleocytózu s normální nebo lehce sníženou koncentrací glukózy a normální nebo lehce zvýšenou koncentrací bíkoviny. V časném průběhu nemoci sice mohou převažovat neutrofilní buňky, ale dochází k rychlému posunu k lymfocytární pleocytóze. K průkazu některých virů slouží PCR, některé viry mohou být izolovány z likvoru, krve nebo jiného materiálu. Dalším vhodným vyšetřením je sérologie. Eventuální CT nebo MRI pomohou vyloučit jiné diagnózy.

Léčba je zpravidla symptomatická, spočívá v podávání analgetik, antipyretik, antiemetik, udržování rovnováhy tekutin, případně léčba komplikací. Proti většině virových patogenů není dostupná specifická léčba.

Lymeská nemoc

Původcem onemocnění jsou borelie. Infekce se přenáší přisátím klíštěte. Z hlediska bolesti hlavy nás zajímá stadium lokalizované i generalizované infekce.

Stadium lokalizované infekce se manifestuje několik dnů až týdnů po přisátí infikovaného klíštěte. U 30–50 % nemocných se vyvíjí erythema migrans – stěhovavé anulární nebo mírné difuzní homogenní začervenání na kůži. Někdy bývají nespecifické potíže, jako bolesti hlavy, myalgie, artralgie, únava a subfebrilie.

Stadium generalizované infekce vzniká za několik týdnů až měsíců po primoinfekci. Z pohledu bolesti hlavy je důležitý především syndrom aseptické meningitidy. Počáteční bolest hlavy a další systémové příznaky mohou být u lymeské nemoci o něco méně akutní než u virové meningitidy a přivádějí pacienta k lékaři spíše za několik dní než hodin. Někteří pacienti s meningitidou mají též současně periferní obrnu lícního nervu.

Vyšetření likvoru ukazuje lymfocytární pleocytózu s počtem buněk do 100–200/mm3. Je rovněž zvýšena bílkovina. Screeningovým laboratorním testem je ELISA, specifičtější je Western blott.

Kromě výše uvedených příznaků mohou být postiženy ještě okohybné nervy s diplopií, známé jsou též bolestivé radikulopatie postihující trup nebo některou končetinu, případně v kombinaci s míšním postižením. Z postižení periferního nervového systému jsou to různé polyneuropatie.

Léčba spočívá v intravenózním podávání ceftriaxonu nebo cefotaximu, nebo penicilinu G. Možné je podávat i perorální doxycyklin.

Encefalitidy

Příčinou encefalitid jsou nejčastěji viry. V našich podmínkách se nejčastěji setkáváme s klíšťovou encefalitidou. Jde o bifázické onemocnění začínající teplotou, bolestí hlavy, malátností a únavou. Po několika dnech přechodné úlevy se dostavuje meningeální, encefalitický až encefalomyelitický obraz s teplotou, bolestí hlavy, nauzeou, zvracením. Encefalitická forma se projevuje psychickým útlumem až amentními stavy, extrapyramidovými a mozečkovými příznaky. Mohou být i lehké hemiparézy, poruchy hlavových nervů (okohybné, VII, VIII, postranní smíšený systém). Při encefalomyelitické formě jsou také postiženy přední rohy míšní s následnými chabými parézami a atrofiemi postižených svalů. Vzácné jsou komatózní kvadruplegické formy, které mohou být smrtelné.

V likvoru je smíšená pleocytóza (mono- i polynukleáry) a zvýšená bílkovina. Diagnóza se potvrdí sérologickým průkazem protilátek. Léčba je nespecifická – klid na lůžku, analgetika a antipyretika. V těžkých případech nutno léčit edém mozku manitolem nebo dexametazonem.

Velmi nebezpečná je herpetická encefalitida, způsobená nejčastěji virem herpes simlex typu I. Příznaky začínají teplotou a bolestí hlavy, dostavují se poruchy paměti, zmatenost, delirium i kvantitativní poruchy vědomí, záchvaty fokálních i generalizovaných epileptických křečí a centrální parézy.

V likvoru je lymfocytární pleocytóza, mohou být přítomny též erytrocyty, je zvýšená bílkovina a normální nebo snížená hladina glukózy. Diagnóza se stanoví pomocí PCR. Je dosti charakteristický MRI obraz svědčící pro postižení mediální části temporálních laloků, inzulárního kortexu a orbitální strany frontálních laloků v T2 vážených obrazech, FLAIR a DWI.

Průběh je často fatální, zejména zpozdí-li se léčba. Léčba spočívá v podávání acikloviru v i. v. infuzích. Epileptické záchvaty se léčí antikonvulzivy. U přeživších může přetrvávat významný reziduální nález.

Mozkový absces

Mozkové abscesy se manifestují bolestí hlavy, které se rozvíjí hodiny až týdny, nauzeou, zvracením, asi v polovině případů horečkou a leukocytózou. Bývají doprovázeny fokálními neurologickými příznaky, meningizmem, epileptickými záchvaty a může se vyvinout porucha vědomí.

Při podezření na absces mozku je indikováno CT a MRI vyšetření mozku. Lumbální punkce je kontraindikována. Při potvrzení abscesu pátráme po primárním fokusu. Léčba je antibiotická a chirurgická – odstranění abscesu excizí nebo aspirací. Samotnou antibiotickou terapii bez neurochirurgické intervence užíváme tehdy, jsou-li abscesy neurochirurgicky nepřístupné, jako jsou mnohočetné, hluboce uložené nebo případy, kde se ještě nevytvořila prsténčitá struktura na zobrazení po podání kontrastní látky.

Infekce HIV

Bolest hlavy se může vyskytnout v kterémkoli stadiu onemocnění a může být ve vztahu k preexistující primární bolesti hlavy (např. migréna nebo tenzní typ bolesti hlavy) nebo ve vztahu k primární HIV infekci (aseptická meningitida), nebo být sekundární při oportunních infekcích (nejčastěji kryptokokóza nebo toxoplazmóza, ale i tuberkulóza, syfilis, cytomegalovirová infekce nebo progresivní multifokální leukoencefalopatie – JC virus) či oportunních nádorech (např. primární lymfom CNS). Léčba závisí od typu postižení.

Bolesti hlavy v souvislosti s postižením krku

Cervikogenní bolest hlavy (dříve cervikokraniální syndrom)

Cervikogenní bolest hlavy je bolestivý syndrom, kde zdroj bolesti je lokalizován v krční páteři nebo v měkkých tkáních šíje, ale vnímání bolesti je přeneseno do hlavy.

Cervikogenní bolest hlavy je zpravidla unilaterální, ale může být i bilaterální (unilateralita na obou stranách). Trvání je různé, od několika hodin do několika týdnů. Bolest hlavy se vyprovokuje některým pohybem šíje nebo déletrvající nevhodnou pozicí hlavy (včetně vynucené pracovní polohy, např. při práci u počítače, u pokladny, v pásové výrobě apod.). Charakteristické je omezení rozsahu pohybu šíje. Bolest je obvykle střední až silná, začíná obvykle v šíji a šíří se do frontotemporální oblasti. U části nemocných je přítomna nauzea, zvracení je málo časté.

Z pomocných vyšetření se nejčastěji užívají rtg snímky krční páteře. CT nebo MRI slouží k vyloučení jiných sekundárních příčin bolesti hlavy.

Cervikogenní bolest hlavy se léčí tradičně nesteroidními protizánětlivými léky (ibuprofen, naproxen, indometacin, diklofenak a nimesulid) a myorelaxancii (tolperison, tizanidin a mefenoxalon). Lze užít i tricyklická antidepresiva, zejména amitriptylin a antikonvulziva (gabapentin, pregabalin). Z nefarmakologické léčby se uplatňuje rehabilitace včetně cvičení po předchozí instruktáži fyzioterapeuta v období remise.

Bolest hlavy přisuzovaná užití farmakologicky účinné látky

Nadužívání analgetik

Bolest hlavy z nadužívání analgetik je velmi závažným problémem. Jde o denní nebo téměř denní bolest hlavy při nadužívání jakéhokoliv druhu medikace na bolest hlavy z důvodu primární bolesti hlavy, nejčastěji migrény nebo tenzního typu bolesti hlavy. Patří sem analgetika, zejména kombinovaná, nesteroidní protizánětlivé léky, ergotové preparáty, triptany a opioidy. Jediným řešením je kompletní vysazení těchto léků, provést podrobný rozbor typu bolesti hlavy a zavést profylaktickou léčbu.

Závěr

Jak vyplývá z textu, v případě sekundárních bolestí hlavy jde o závažnou a obsáhlou problematiku, která zasluhuje pozornost široké lékařské veřejnosti, zejména však praktických lékařů a neurologů. Nejdůležitější je rozlišení mezi primární a sekundární bolestí hlavy. U primární bolesti hlavy zavedeme příslušnou medikamentózní léčbu podle jejího typu, při průkazu sekundární bolesti hlavy léčíme základní příčinu

 as. MUDr. Rudolf Kotas, Ph.D.

 Neurologická klinika LF UK a FN Plzeň

Předchozí

Co s bolavou hlavou – část I

Antikoagulační terapie pro praxi

Další