Téměž každý lékař přijde do styku s nemocným na antikoagulační terapii (AT). Nejčastější indikací jsou terapie a prevence venózního tromboembolizmu (VTE) nebo cévní mozkové příhody (CMP) při fibrilaci síní (FIS). V dalším textu shrnujeme základní principy antikoagulační terapie, které je nezbytné dodržovat, aby vždy převážil benefit AT nad možnými riziky, zejména krvácením.
Před nasazením je nutno důkladně zhodnotit lékařskou indikaci pro AT (risk/benefit), se zřetelem na vyhodnocení všech faktorů, které mohou zvyšovat riziko krvácení (věk, hmotnost, jaterní a renální funkce, počet trombocytů, přítomnost nádorového onemocnění a ostatní předepsané léky, např. antiagregační terapie).
Dalším krokem je vybrat pro nemocného správné antikoagulans a poučit ho o režimových opatřeních, eventuálně lékových interakcích, a také nutnosti informovat při návštěvě svého lékaře o prvních příznacích krvácení, intervenčních výkonech, u žen o graviditě aj. Je třeba rovněž naplánovat délku AT a její úhrady. Nutné je také dodržovat indikace podle SPC přípravku.
Přímá orální antikoangulancia
Vzhledem k faktu, že o warfarinu bylo již velmi mnoho napsáno, zaměříme se na tzv. DOAC (přímá orální antikoagulancia). Dělíme je pole mechanizmu účinku na dvě skupiny: přímý inhibitor trombinu a přímé inhibitory aktivovaného FX (antiXa). Označení přímý znamená, že ke svému účinku nepotřebují žádný kofaktor, např. antitrombin.
DOAC splňují (v různé míře) mnohé z definovaných kritérií pro tzv. ideální antikoagulans:
- široké terapeutické okno, predikovatelná, farmakokinetika a farmakodynamika (účinná a přitom bezpečná),
- rychlý nástup účinku,
- podávání 1× denně (ev. 2× denně),
- podávání per os,
- bez nutnosti monitorování,
- bez lékových či potravinových interakcí,
- ekonomicky dostupná,
- přítomnost antidota.
Příklady otázek z praxe
Koho je nutné monitorovat? Vhodné je stanovit koncentraci při krvácení či jeho vysokém riziku, compliance, eventuálně emergentním zákroku v oblasti se zvýšeným rizikem krvácení, zhoršení renálních funkcí, při recidivě trombózy na léčbě aj.
Je možné užívat DOAC v době gravidity? Ne, není dostatek jasných důkazů o bezpečnosti v graviditě a při kojení.
Je dostupné antidotum? Antidotum je dostuné pro dabigatran (Praxbind), v ČR není t. č. dostupné antidotum pro xabany (vysoká cena).
Mohu podstoupit extrakci zubu? Jistě, ale v případě složitejší extrakce zubu je vhodné upravit interval podávání léku tak, aby vrchol koncentrace nebyl v době výkonu. Jistě nepřevádět na LMWH.
Jak u plánovaných výkonů? Jasný návod, jak dlouho vynechat lék ve vztahu k renálním funkcícm a charakteru výkonu, je v SPC přípravku a na výše uvedených webových stránkách. Ve valné většině není nutný žádný „bridging“ na LMWH, tak jak je v praxi rozšířeno.
Jak je to u obézních jedinců nebo naopak pacientů s nižší tělesnou hmotností? Obecně na základě dostupných dat platí v případě podávání jakéhokoliv DOACS u jedinců s BMI ≥ 40 kg m−2 a hmotností ≥ 120 kg laboratorní monitorování. Pokračovat jen v případě terapeutických hladin, jinak lék nepoužívat. Existuje velice omezená klinická zkušenost s podáváním doporučených dávek u pacientů s tělesnou hmotností < 50 kg.
Jak u renální insuficience? Xarelto je kontraindikována u nemocných s CrC l < 15 ml/min. U pacientů s CrCl 15–29 ml/min je nutno Xarelto používat s opatrností. Léčba Pradaxou je pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL < 30 ml/min) kontraindikována. U středně těžké poruchy (CrCl 30–50 ml/min) je doporučeno snížení dávky. U apixabanu není nutná žádná úprava dávky s mírnou nebo středně těžkou poruchou funkce ledvin, u závažné poruchy funkce ledvin (CrCl 15–29 ml/min) je třeba užívat apixaban s opatrností. Při nCrCl £ 15 ml se apixaban nedoporučuje. Lixiana se nedoporučuje u nemocných s CrCl £ 15 ml.
Jak intepretovat výsledky? Testy ordinujeme pouze tehdy, pokud víme, jak na získaný výsledek reagovat. Dobrá znalost principu vyšetření je nutná, aby nedocházelo k omylu, že při vyšetření antiXa je požadováno stanovení antiXa na LMWH. Vzhledem k širokému terapeutickému rozmezí patří intepretace do rukou zkušeného hematologa.
Úhrada? Ta je jasně dána a často se nám stává, že jedinci s AT po trombóze, kde je úhrada maximálně 1 rok, poukazují na to, že v rodině starší příbuzní mají úhradu neomezeně, ale neznají samozřejmě indikaci. Proto je nutné jedince s dlouhodobou AT po VTE s pravidly seznámit.
Závěr
Každá antikoagulační terapie musí mít jasnou indikaci a benefit musí převážit rizika s tím spojená, zejména krvácení.
doc. MUDr. Petr Dulíček, Ph.D.
IV. interní klinika, FN Hradec Králové