Hojení ran je velmi dynamická oblast medicíny. Zavádění novinek má cestu trnitou a náročnou. Důvod je jednoduchý – koncipovat studii prospektivní, placebem kontrolovanou a randomizovanou je poněkud náročné, protože najít dvě podobné rány v přibližně stejném období je i pro velké ambulance značně náročné. Navíc typů ran je mnoho. Přes tyto objektivní překážky je novinek v hojení ran celá řada, náročné pro klinika zůstává posouzení, nakolik přínosná je daná léčba pro konkrétního pacienta.
Podstatou léčení všech ran je, a dlouho jistě zůstane, kauzální řešení. Pro dermatology léčba žilního bércového vředu bez bandáže zůstává stejně neúspěšná jako léčba diabetické nohy bez odlehčení rány.
Moderní doba přináší mnohé nové léčebné modality, ale hned v úvodu bych rád připomněl, že i nejmodernější přístupy v hojení ran, které postrádají kauzalitu v léčbě, postrádají smysl a musíme je nutně považovat za plýtvání penězi systému a zejména plýtvání nadějemi pacientů na vyhojení.
Moderní svět plný marketingových triků je pro pacienta někdy zavádějící, proto chceme-li si zachovat úspěšnost, považujme za základní přístup v hojení kauzalitu – vždy léčit příčinu vzniku rány. Nicméně i nesprávně použité krytí může pacientovi nemálo ublížit, proto výběr daného moderního krytí považujte prosím za velmi důležitý moment v léčbě rány u vašeho pacienta.
Změna managementu léčby ran?
Dlouhou dobu používáme zejména z didaktických důvodů koncept hojení ran, který označujeme TIME. Svým akronymem má nejen připomínat, že každý den v hojení chronických ran je důležitý, ale i jistý koncept, podle kterého lze k ranám přistupovat.
T označuje neživou nebo méněcennou tkáň na povrchu rány (z anglického tissue) a nutnost se jí léčebně věnovat aktivním debridementem, jehož formu zvolíme individuálně podle pacienta.
I znamená infekci nebo zánět (inflammation), jehož zvládnutí i prevence jsou klíčové v léčbě rány.
M chápeme jako zajištění adekvátní vlhkosti na spodině rány (moisture).
E představuje epitelizaci a činnosti, které podporují epitelizaci rány.
Nově navrhovaný koncept, německými autory označovaný jako MOIST, chce evokovat svojí zkratkou nevyhnutelnost vlhkosti na spodině rány, ale také se snaží nasměrovat ke kroku navíc v hojení ran.
M (moisture balance) – správná vlhkost na spodině rány zůstává nadále základním dogmatem v hojení ran. Dnes již můžeme daný přístup označit jako „gold standard“ v hojení ran. Zajištění ekvilibria na spodině rány je náročný terapeutický úkol, zejména s ohledem na fakt, že okolí rány může při nevhodně zvoleném primárním i sekundárním krytí značně utrpět. Lze využít hydrogely samotné, nebo s léčebnými či dezinfekčními přídavky. Při masivní sekreci z rány musíme využít tzv. superabsorbenty. Zajímavým a moderním konceptem k udržení vlhkosti v ráně a k podpoře hojení je koncept HydroClean.
O (oxygen balance) – při zachování respektu k základům patofyziologie všech ran hypoxie bude hrát vždy důležitou úlohu v hojení kožních lézí. Zajištění dostatečného arteriálního zásobení je klíčové při řešení všech ran. Nicméně každé další zvýšení kyslíku, který jsme schopni dodat k ráně zvenčí, bude akcelerovat hojení ran. Hyperbarická terapie, která se roky používá v terapii ran, začíná již standardně přesahovat svoji ischemickou indikaci o indikaci zánětlivou. Podle posledních studií je dnes již jasné, že nejen anaerobní, ale zejména aerobní bakterie jsou vysoce citlivé na tuto léčbu, dokonce pseudomonádová bakterie se ukazuje poněkud více citlivá než jakákoliv jiná. Normobaricky podávaná lokální léčba není zatím ve střední Evropě rozšířená, ovšem v USA a Anglii jsou zkušenosti již nemalé, problematická ale zůstává čistota aplikovaného kyslíku a způsob podání. Kontraindikací vůči hyperbarické terapii zůstává nemálo. Lokálně podávané gely s vysokým obsahem kyslíku začínají zaujímat své místo na trhu Evropy. V České republice bude uveden na trh přípravek s obsahem erytrocytů, od kterého si slibujeme nemalou naději pro naše pacienty.
I (infection control) – zahrnuje přístup od celkově podávaných antibiotik po lokální léčbu. Aktuálně již lokálně podávaná antibiotika nejsou doporučována (i když klinicky jsou nemálo používaná). Trendem lokální léčby infekce jsou oplachové roztoky a gely s obsahem polyhexanidinu, octenidinu, dialkyl karbamoyl chloridu, eventuálně mnohých dalších účinných látek. Dnes již samozřejmostí zůstává využití stříbrných iontů ke kontrole infekce v ráně.
S (support) – podpora hojení ran, přičemž se nemyslí jen léčba základního faktoru hojení ran. Koncept pracuje s aktivní lokální pomocí při léčbě dané konkrétní rány. Cílem bude do budoucna cíleně ovlivnit hladinu MMPs (matrixové metaloproteinázy v ráně), úprava pH rány nebo aplikace růstových faktorů.
T (tissue management) – zde se cílí na podporu tvorby tkáně v ráně, počínaje debridementem speciálními roztoky, nebo využitím fyzikálních metod (negativní podtlak), popřípadě laserového záření k ovlivnění granulace tkání. Nelze opomenout dnes masivně využívanou amniovou membránu k podpoře epitelizace.
Koncept hydroterapie
Základním požadavkem aktivního hojení je udržení správné vlhkosti v ráně. Od moderního krytí ovšem neočekáváme pouze vlhkost, nutné je aktivní snížení hladiny MMP, zároveň možnost aplikovat pod kompresní obvaz (například při léčbě bércového vředu). Naše požadavky by měl plnit savý polštářek ze superabsorpčního polyakrylátu s Ringerovým roztokem, který je do rány uvolňován až 36 hodin. Exsudát s mikroorganizmy, zbytky odumřelé tkáně a toxiny jsou naopak absorbovány a uzavřeny v absorpčním savém jádře. Komplexní čisticí účinek HydroClean pro kavity významně podporuje tvorbu a výstavbu granulační tkáně v hlubokých defektech a urychluje tímto způsobem zhojení rány. Navazující technologie HydroTac kombinuje vlastnosti vlhkého krytí a polyuretanové pěny. Díky technologii AquaClear ránu aktivně hydratuje, zároveň absorbuje exsudát a zamyká ho uvnitř materiálu. Povrch krytí tvoří tenký polyuretanový film, který brání sekundární infekci, ale zároveň umožňuje ráně volně dýchat. Polyuretanové krytí HydroTacpo přilnutí nesklouzává ani nelepí, absorpční kapacitu lze jednoduše zkontrolovat pouhým okem. Využíváme přitom dvojí účinek polyuretanového krytí a hydrogelu, výhodou zůstává účinnost i pod tlakem kompresivní terapie.
Granulox
Zapadá do konceptu aktivního přístupu k dodání kyslíku přímo na spodinu rány. Jedná se o sprej, který obsahuje vysoce čištěný hemoglobin získaný z prasečích erytrocytů. Tyto erytrocyty po aplikaci na ránu dodávají do rány kyslík na principu difuze. Hemoglobin jako jeho aktivní substance dopravuje do lůžka rány molekuly kyslíku, který podporuje rychlejší hojení. Po aplikaci začne vysoce čištěný hemoglobin vychytávat kyslík z okolního vzduchu a vázat jej do své molekulární struktury. Takto obohacený hemoglobin pak proniká skrze exsudát do lůžka rány. Na základě koncentračního gradientu je kyslík uvolněn a molekula hemoglobinu je připravena pro další navázání kyslíku. Reverzibilní schopnost hemoglobinu vázat kyslík znamená, že každá molekula je schopna více cyklů vazby a uvolňování kyslíku. Výhodou je možnost aplikace i na rány povleklé nebo zanícené. Kyslík podporuje aktivitu makrofágů a pomáhá redukovat množství bakterií. U daného typu léčby je nutno upozornit, že není kompatibilní s PVP jódem, oktenidinem a chlorhexidinem.
Ambulantní podtlaková terapie
Podtlaková terapie ihned po svém uvedení na trh zaznamenala úspěch. Zejména v kardiochirurgii při defektech sterna předběhla do té doby všechny užívané koncepty v hojení ran. Dnes je s oblibou používána v nemocnicích, kde má své již pevné místo, jelikož každé chirurgické oddělení má svůj podtlakový přístroj, který pomáhá hojit rány. Novinkou je nejen firemní, ale i legislativní přesah do ambulantní sféry. Předností je výrazná akcentace hojení rány, problematický stále zůstává management exsudátu z rány u malých přístrojů, kdy máme možnost využívat absorpčního jádra daného krytí nebo nově i nádobu, která je vmezeřena mezi přístroj a dané krytí. To, čeho na rozdíl od hospitalizačního režimu dosahujeme velmi těžce, je klidový režim na lůžku, což je u daného krytí víc než důležité.
Amniová membrána
V České republice je dostupný lyofilizovaný transplantát z lidské amniové membrány (dHAM). Je možnost i plné úhrady pojišťovnou. V jiných zemích se využívají i jiné deriváty z placenty, nicméně s ohledem na relativně malou skupinu ran, u které dané krytí použijeme, nelze očekávat rozšíření spektra. Z mého pohledu bylo ale pro český trh zvoleno ideální krytí z amniové membrány, navíc se vyrábí v České republice. Při výrobě platí pravidla transplantačního zákona, ale zároveň je aplikace (můžeme odvážně říct) až primitivně snadná. Pokud rána stagnuje a není se známkami infekce, je tento typ krytí plně indikován. Přes prvotně vyšší náklady se v klinické praxi ukázalo, jak umí významně zkrátit dobu hojení ran.
Fyzikální metody
Nadále zůstává naší vizí možnost lokální aplikace fyzikální metody, která by podpořila hojení ran. Z metod, jež zažívají svoji renesanci, bych rád připomenul vakuum kompresní terapii. Přístroj české výroby jménem Embitron se široce využívá v arabských zemích, kde má velký úspěch. V České republice, kde máme rozsáhlé možnosti intervenční terapie, chirurgických metod i aplikace kmenových buněk, je léčba ischemické choroby dolních končetin natolik úspěšná, že tento přístroj používáme z indikace ischemické choroby stále méně. V lázních a na rehabilitačních pracovištích své místo ale má. Dále bych rád připomenul možnost ozonoterapie. V rozsáhlých studiích svoji účinnost nepotvrdila, nicméně v ambulantní praxi dokázala ukázat své místo. Budoucnost vidím zejména v laserové terapii. Na českém trhu se objevují lasery třídy MLS, které jsou registrované americkou FDA k léčbě ran i neuropatie. Důkazy o jejich funkčnosti nejsou rozsáhlé, ale o to více precizní, včetně histologických průkazů. Aktuálně takový přístroj testujeme jako jediné pracoviště v České republice.
MUDr. Miroslav Koliba, MBA, MHA, LL.M
Diabetologická a podiatrická ambulance Vratimov
Interní a kardiologická klinika FN Ostrava
Katedra interních oborů, LF OU