Léčba kašle u dětí a dospělých

| | ,

Článek podává přehled léčiv v terapii kašle, který je průvodním symptomem řady onemocnění, především respiračních infekcí. Může však ukazovat i na závažnější onemocnění, a proto je třeba důsledně diagnostikovat jeho příčinu. Z pohledu terapie je smysluplné rozlišovat vlhký a suchý kašel. Vlhký kašel je léčen mukoaktivními látkami a suchý kašel antitusiky.

Kašel je fyziologický mechanizmus, reflex, který umožňuje odstraňování sekretu z dýchacích cest a brání vstupu cizorodých částic do hlubších struktur dýchací soustavy.

Bronchiální hlen se za předpokladu efektivní mukociliární clearance podílí na eliminaci patogenů, chrání tak dýchací cesty a zvlhčuje jejich povrch. Základem jeho struktury je mucin, rozvětvený glykoprotein bohatý na serin a threonin. Membránově vázaný mucin je důležitou součástí nitrobuněčné signalizační kaskády.

Zásadní význam má stanovení etiologie a následně i vhodné léčby

Pokud není příčina jasně prokázána, lze pacienta léčit symptomaticky, ovšem za současného sledování a dalšího pátrání po příčině kašle. Rozlišování kašle na produktivní (vlhký s expektorací hlenu) a neproduktivní (suchý) je tradičně využíváno jako vodítko pro správný terapeutický přístup. Suchý, dráždivý kašel, který může přejít ve štěkavý nebo chraptivý kašel, tlumíme antitusiky. Vlhký kašel, který se obvykle objevuje v pozdější fázi onemocnění dýchacích cest, léčíme mukomodulačními léčivy.

Podle délky trvání se kašel dělí na:

  • akutní – trvá do 3 týdnů, u dětí (do 15 let) do 2 týdnů,
  • protrahovaný – trvá přerušovaně 3–8 týdnů, u dětí do 4 týdnů,
  • chronický – trvá déle než 8 týdnů, u dětí nad 4 týdny.

Pro diagnostiku má zásadní význam podrobná anamnéza doplněná fyzikálním vyšetřením a dalšími cílenými vyšetřeními. Problematikou kašle se kromě praktických lékařů nejčastěji zabývají pneumologové, alergologové a ORL lékaři.

Antitusika – léčba suchého, neproduktivního kašle

Antitusika tradičně dělíme podle struktury jejich molekul na opiová neboli kodeinová a syntetická nekodeinová. Podle mechanizmu účinku na centrální (působící jako agonisté opioidních receptorů v prodloužené míše nebo nucleus tractus solaris, sigma receptorů, případně jiných) a periferní – ta účinkují na různých místech reflexního oblouku kašle a často vykazují i další terapeuticky využitelné efekty.

Z mnoha účinných látek tlumících dráždivý kašel mají v ČR odpovídající registrované léčivé přípravky tito zástupci:

  • kodein,
  • dextrometorfan,
  • butamirát,
  • dropropizin,
  • levodropropizin.

Kodein je klasickým, modelovým, centrálním antitusikem přírodního původu rychle tlumícím centrum pro kašel. Má afinitu k sigma receptorům i opioidním kappa receptorům, a proto vykazuje také účinek analgetický.

Státní regulační autority nedoporučují podávání kodeinu dětem a mladistvým do 18 let, a to ani jako analgetika pro nedostatek důkazů o jejich účinnosti a častý výskyt nežádoucích účinků.

Z nežádoucích účinků je nutné zmínit útlum dechového centra, ospalost, obstipaci a případnou sumaci sedativních účinků, zajímavé jsou i pro opioidy méně specifické symptomy, jako palpitace, sucho v ústech, rash. Je metabolizován CYP2D6 – u pomalých metabolizátorů může snadněji dojít k jeho předávkování a častějším interakcím s jeho substráty. U ultrarychlých metabolizátorů se může tvořit větší množství morfinu, což se může projevit i jeho specifickými nežádoucími účinky (zvracení, závratě, sedace).

Dextrometorfan je strukturně velmi příbuzný kodeinu. Má také podobné vlastnosti, a to především agonizmus k sigma receptorům. Zároveň se váže i na delta receptory a antagonizuje glutamátergní NMDA receptory. Jeho analgetický efekt je velmi slabý a oproti kodeinu je i mnohem méně sedativní. Z pohledu farmakokinetického pro něj platí stejná rizika jako pro kodein. V závislosti na aktuálním fenotypu CYP2D6 se poločas jeho eliminace může velmi výrazně lišit a dosahovat u pomalých metabolizátorů více než 10násobku. Nežádoucí účinky jsou většinou vzácné a zahrnují závratě, ospalost, nevolnost, zvracení a hypersenzitivitu. Pro závažné případy zneužívání (halucinogenní účinky), zejména u věkové skupiny dospívajících a mladších dospělých, však změnil SÚKL v roce 2017 způsob výdeje monokomponentních přípravků s dextrometorfanem – pouze na lékařský předpis.

Butamirát je nekodeinové antitusikum s převahou centrálního, ne zcela objasněného účinku. Má také nespecifický anticholinergní účinek a působí i bronchospasmolyticky. Je považován za poměrně bezpečný, z jeho vzácných nežádoucích účinků je možné jmenovat ospalost, nauzeu, zvracení či urtikarie. K nežádoucím účinkům patří ospalost, nauzea a urtikarie. U dětí lze používat od 2 měsíců.

Dropropizin je zástupcem nekodeinových antitusik. Periferním mechanizmem blokuje senzitivní percepční místa v laryngotracheální oblasti. Má i slabý antihistaminový účinek, díky němuž může mírně snižovat otok a produkci sputa, a to hlavně při kašli alergického původu. Zároveň může způsobovat centrální nežádoucí účinky podobné butamirátu – somnolenci, nauzeu, vomitus, cefalgii i palpitace. U dětí je registrován od 6 měsíců.

Levodropropizin je levotočivý izomer dropropizinu vykazující méně nežádoucích a tlumivých účinků než racemická forma. Ovlivňuje centrum pro kašel v prodloužené míše blokádou percepce v tracheobronchiální oblasti. Vykazuje i určitý antialergický a antibronchospastický účinek. Jeho výhodou je, že nepotlačuje respirační funkce ani mukociliární clearance. V diagnostice je ho možné podat i před bronchoskopickým vyšetřením. U dětí je možné ho užívat od 2 let věku.

Pro tlumení kašle je lépe preferovat antitusika nekodeinová s výjimkou situace, kde je třeba ovlivnit také bolest, například u nemocného s bronchogenním karcinomem, popřípadě v situacích, kdy je žádoucí sedace. Z nekodeinových antitusik je vhodný levodropropizin, účinnější levotočivá forma racemátu dropropizinu s lepší tolerancí a nižším sedativním efektem.

Mukoaktivní léčiva

Léčiva produktivního kašle, označovaná souhrnně a nepřesně jako expektorancia, jsou především ve střední Evropě jednou z nejčastějších lékových skupin využívaných v samoléčení. ATC klasifikace odlišuje skupinu expektorancií a mukolytik, nicméně i v rámci skupiny expektorancií můžeme léčiva na základě rozdílné schopnosti ovlivňovat viskozitu hlenu, aktivitu řasinkového epitelu a množství produkovaného sekretu kategorizovat do několika podskupin. Klasický přístup kategorizující léčiva produktivního kašle na mukolytika, sekretolytika a sekretomotorika se s ohledem na přibývající poznatky o vlastnostech jednotlivých látek stává nedostatečným a přežitým.

Látky užívané k léčbě produktivního kašle je lépe označovat souhrnně jako „mukoaktivní či mukomodifikační“ a lze je rozdělit do těchto podskupin:

  • mukoregulační látky – zajišťují produkci hlenu normálního složení, úžeji míněno i potlačující hypersekreci čili zmenšující objem hlenu (karbocystein, bromhexin, erdostein),
  • mukolytika – mění především biofyzikální vlastnosti hlenu, tedy snižují viskozitu, někdy i zvyšují celkovou mukociliární clearance, a tím zlepšují průchodnost dýchacích cest, některá ale mohou zhoršit kašlací clearance (ambroxol, bromhexin, erdostein, N-acetylcystein),
  • mukokinetika – zlepšují pohyblivost hlenu a jeho odstraňování, tedy mukociliární i kašlací clearance (ambroxol),
  • expektorancia – reflexně (vagově) nebo osmoticky zvyšují produkci řídkého hlenu, což indukuje kašlání a zvyšuje jeho efektivitu (guaifenezin, salinická expektorancia, emetin).

Různé výklady těchto termínů a výskyt dalších „synonym“ komplikují situaci; některé látky lze z pohledu jejich charakteristiky současně zařadit do více skupin. Z praktického hlediska je jednodušší řídit se v praxi znalostí všech využitelných účinků dostupných léčiv.

Ambroxol je metabolitem jiného léčiva – bromhexinu. Zvyšuje produkci surfaktantu v plicích i hlenu v bronších, snižuje tím jeho viskozitu a zvyšuje mukociliární clearance. Dále zlepšuje průnik některých antibiotik do tkáně, má mírný antioxidační a protizánětlivý účinek. Nevýhodou je někdy pozorovaná nadprodukce hlenu – postrádá tedy mukoregulační účinek jiných látek. Nedoporučuje se podávat ho v těhotenství, zvláště v I. trimestru. Ambroxol je v rámci skupiny léčiv považován za látku s nejlépe prověřenou bezpečností. Spodní věková hranice podání nebývá v SPC registrovaných léčivých přípravků uvedena, v odůvodněných případech jej tedy lze podat od narození.

Bromhexin je polosyntetický analog chinolinového alkaloidu vasicinu, obsaženého v nesměně cévnaté. Je metabolizován na ambroxol, mechanizmus jeho účinku je tedy shodný s ambroxolem. Lze jej podávat i inhalačně, toto podání může však vést k bronchokonstrikci. Podobně jako u ambroxolu lze některé lékové formy či spíše konkrétní přípravky (např. p. o. roztok 2 mg/ml) v odůvodněných případech a po zvážení lékařem podat i u dětí mladších 2 let.

Cineol je terpen, silice izolovaná z eukalyptové silice. Podporuje vykašlávání a má stejně jako všechny siličné drogy sekretomotorický účinek. Cineol také zvyšuje mukoliciární clearance a má mírný bronchospasmolytický a protizánětlivý účinek (blokuje metabolizmus kyseliny arachidonové na prozánětlivé cytokiny). Je určen pro terapii běžného nachlazení, bronchitidy, nepurulentní sinusitidy a jako přídavná léčba astmatu a CHOPN u dospělých a dětí starších 6 let.

Erdostein je nejnovějším zástupcem skupiny látek odvozených od cysteinu. Štěpí disulfidické můstky bronchiálního sekretu, snižuje jeho elasticitu a viskozitu. Působí synergicky s antibiotickou terapií – zvyšuje průnik amoxicilinu do sputa a snižuje adhezi bakterií k epitelu dýchacího traktu. Má komplexní protizánětlivý účinek – snižuje produkci interleukinu 6 a interleukinu 8, tumor nekrotizujícího faktoru alfa a zháší kyslíkové radikály. Významnou předností je jeho schopnost normalizovat množství produkovaného hlenu, jedná se tedy o mukoregulační látku (oproti předchozím dvěma nevede k nadprodukci hlenové sekrece).

Guaifenesinsnižuje viskozitu hlenu a adhezivitu sekrece, podporuje činnost řasinkového epitelu. Tím zvyšuje účinnost mukociliárního mechanizmu. Guaifenesin také aktivuje cholinergní receptory, a tak zvyšuje celkovou produkci sekretu. Nepotlačuje reflex kašle ani nezlepšuje respirační parametry. Vykazuje i anxiolytický a myorelaxační efekt. Negativem může být sedativní působení a myorelaxační účinky mohou u predisponovaných působit poruchy hybnosti. Podání guaifenesinu v těhotenství není doporučeno.

Karbocystein je derivát cysteinu štěpící disulfidické můstky hlenu, narušující iontové interakce, čímž snižuje viskozitu hlenu a snižuje i jeho objem. Podobně jako erdostein vykazuje v preklinických testech protizánětlivý účinek, antioxidační účinek i snížení adheze bakterií. Pro nedostatečné důkazy o bezpečnosti v období gravidity není podání karbocysteinu v tomto období doporučeno. Není doporučeno jej podávat dětem do 6 let věku.

N‑acetylcystein je také derivátem cysteinu, štěpí disulfidické můstky hlenu a depolymerizuje řetězce deoxyribonukleové kyseliny. Díky schopnosti urychlit regeneraci redukovaného glutathionu (donor sulfhydrylových skupin) se používá i jako antidotum při otravě paracetamolem. Pro podání těhotným ženám nejsou dostatečné důkazy o bezpečnosti, stejně jako u dětí mladších 2 let. Vzácné, někdy však velmi vážné nežádoucí účinky zahrnují bronchospasmus, plicní edém. Acetylcystein může způsobovat hlenovou hypersekreci, může také snižovat účinnost aminoglykosidů, cefalosporinů (kromě cefiximu), polosyntetických penicilinů a tetracyklinů. Současné podání s těmito antibiotiky se tedy nedoporučuje.

Salinická expektorancia, dříve hojně připravované magistraliter přípravky, jsou obsoletní a zřídka používanou alternativou hromadně vyráběných přípravků. Mezi salinická expektorancia se řadí jodid draselný, chlorid a bromid amonný a jodid sodný, popřípadě minerální vody s obsahem těchto iontů. Soli snižují viskozitu sputa zvýšením jeho celkové sekrece.

Rostlinné extrakty

Rostlinné extrakty jsou u některých praktických lékařů nebo pediatrů oblíbené pro jejich relativně lepší bezpečnostní profil, založený na dlouholeté empirii, a také pro všeobecnou oblibu přírodních léčiv. Pro léčbu produktivního kašle jsou registrovány léčivé přípravky – čaje a sirupy s obsahem jitrocele kopinatého, sirup s obsahem extraktu z břečťanu popínavého, který má také ze všech dostupných rostlinných extraktů nejlepší důkazy o účinnosti. Statut registrovaného léčivého přípravku mají i sirupy a kapky s extrakty tymiánu nebo mateřídoušky. Oblíbenou slizovitou drogou je také sléz (lesní nebo maurský), popřípadě topolovka růžová. Na trhu je v současnosti množství přípravků s výše uvedenými léčivými rostlinami. 

doc. PharmDr. Jan Juřica, Ph.D.Farmakologický ústav LF MU Brno

Předchozí

Léčba diabetes mellitus 1. typu v dětském věku

Novinky v hojení ran

Další