Neinfekční akutní přední uveitida je nejčastějším extraartikulárním příznakem axiální spondiloartritidy. V následujícím textu přinášíme přehled aktuálních léčebných přístupů k řešení tohoto onemocnění.
Spondyloartritidy (SpA) jsou systémová zánětlivá revmatická onemocnění postihující primárně páteř a její struktury, mohou však napadat i periferní klouby, a to nejčastěji pod obrazem artritidy velkých kloubů dolních končetin. Podle převažujícího postižení je dělíme na axiální a periferní formy. Pro axiální spondiloartritidu(axSpA) je typická přítomnost sakroiliitidy, která vede k postupné destrukci a až k úplnému zániku kloubu. Na páteři se onemocnění manifestuje tvorbou gracilních syndesmofytů vytvářejících splývavé meziobratlové kostní můstky, tvořící u některých pacientů obraz tzv. bambusové páteře. Rozlišujeme dvě základní formy axSpA podle nálezu na zobrazovacích metodách – radiografickou, rovněž známou jako ankylozující spondylitida (AS), u které prokazujeme sakroiliitidu na konvenčním rentgenovém snímku, a non-radiografickou (nr-axSpA), kde je sakroiliitida patrná ve formě kostního edému na magnetické rezonanci v případě, že je rentgenový snímek neprůkazný.
V případě neinfekční akutní přední uveitidy (acute anterior uveitis – AAU)se jedná se o autoimunitní zánětlivé onemocnění uvey, pro které je typická přítomnost antigenu HLA-B27 (50 % pacientů). Samotný antigen HLA-B27 je silně asociován i s axSpA (95 % pacientů). AAU se v průběhu onemocnění axSpA rozvíjí přibližně u jedné třetiny pacientů, u části pacientů je prvním příznakem. Onemocnění často recidivuje bez asociace k aktuální aktivitě axSpA, bývá spojeno s psychickým stresem, nadměrnou fyzickou aktivitou nebo infekcí. Postiženy mohou být obě oči, nicméně obvykle ne současně. Standardní léčba AAU se opírá o lokální léčbu kortikosteroidy v kombinaci s mydriatiky. Efektivní preventivní léčba recidiv je velmi limitovaná. Ze známých konvenčních chorobu modifikujících léčiv (csDMARDs) byl prokázán částečný efekt methotrexátu, azathioprinu, mykofenolátu mofetilu a kalcineurinových inhibitorů (cyklosporinu a takrolimu), které však nemají vliv na samotnou axSpA.
Současné přístupy k léčbě AAU
Již od 90. let se k léčbě axSpA využívají biologická DMARDs v čele s inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru (TNF). Léčba je zahájena u pacientů, u kterých přetrvává aktivita onemocnění i přes léčbu nesteroidními antirevmatiky. Podle recentních studií se navíc efekt inhibitorů TNF prokázal i v léčbě AAU, což odráží i doporučení pro léčbu AAU asociované s axSpA. Adalimumab je v současnosti jediným inhibitorem TNF schváleným FDA (Food and Drug Administration) pro léčbu uveitid u dospělých pacientů, nicméně pod jeho indikaci spadá intermediální uveitida, zadní uveitida a panuveitida. Podobně i infliximab snižuje riziko výskytu AAU u pacinetů s axSpA.
Certolizumab pegol (CZP) je rekombinantní humanizovaný Fab fragment protilátky proti TNF schválený k léčbě AS i nr-axSpA. Ukázalo se, že CZP dokáže zlepšit nejen obtíže spojené s přítomností axSpA, ale pozitivně ovlivňuje i přítomnost mimokloubních příznaků včetně AAU. Podle studií RAPID-axSpA a C-axSpAnd se frekvence AAU snižovala u pacientů léčených CZP oproti pacientům na placebu. Pro další účely sledování účinku CZP u axSpA pacientů s AAU byla vytvořena studie C-VIEW, kde byl kladen důraz na prevenci vzniku a riziko recidiv AAU, v rámci tohoto textu jsou uvedena data z dvouletého hodnocení průběhu této studie.
Studie C-VIEW s CZP
Do studie C-VIEW bylo zapojeno celkem 115 pacientů s axSpA splňujících ASAS klasifikační kritéria pro axSpA s aktivní chorobou definovanou podle hodnoty Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) ≥ 4 a bolestí zad ≥ 4 (podle otázky 2 z dotazníku BASDAI). Tito pacienti měli oftalmologem dokumentované minimálně 2 epizody AAU a z toho 1 epizodu v posledním roce před vstupem do studie. Do studie byli rekrutováni i pacienti, kteří byli již dříve léčeni jedním inhibitorem TNF. Úvodní dávky CZP byly 400 mg v týdnu 0, 2 a 4 následované dávkou 200 mg každé 2 týdny až do ukončení studie v týdnu 96. Primárním cílem studie bylo zjistit frekvenci vzplanutí AAU v průběhu trvání studie. Za vzplanutí AAU byla považována každá epizoda AAU, která proběhla v tříměsíčním intervalu od předchozí epizody AAU.
Poznámka: Kratší interval mezi epizodami AAU na stejném oku byl považován za 1 epizodu AAU, kratší interval mezi epizodami AAU při druhostranném očním postižení byl považován za nové vzplanutí.
Ze 115 pacientů zahájilo léčbu CZP 89, z toho 93,3 % (83/89) ukončilo studii v 96. týdnu; 6 pacientů studii ukončilo předčasně, z toho 5 pacientů z důvodu vzniku nežádoucí události a 1 pacient ukončil účast ve studii na vlastní žádost.
Počet a incidence vzplanutí AAU
Během 2letého intervalu před zahájením studie měli všichni pacienti ≥1 vzplanutí AAU a 59,6 % zaznamenalo ≥ 2 vzplanutí AAU. Během 96 týdnů léčby CZP se procento pacientů, u kterých došlo k ≥ 1 nebo ≥ 2 vzplanutí AAU, snížilo na 20,2 % a 11,2 %. U 17 pacientů (19,1 %) došlo ve 2letém intervalu před zahájením studie k ≥3 vzplanutí AAU, přičemž v průběhu studie nebyl takový případ pozorován. Průměrný počet vzplanutí AAU na pacienta během 2letého intervalu před zahájením studie byl 1,9 (0,9 SD), za dobu 96 týdnů se počet vzplanutí na pacienta snížil na 0,3 (0,7 SD) (graf 1).
Poissonova regresní analýza odhalila 82% snížení míry vzplanutí AAU, které zahrnovaly 96týdenní období před a po léčbě (1,87 oproti 0,34, p < 0,001). Četnost AAU epizod na 100 pacientoroků se během léčby snížila z 97,5 (95% CI 83,2–113,5) na 17,7 (95% CI 11,7–25,5).
Post hoc analýzy vzplanutí AAU u pacientů, kteří dokončili studii (n = 83), byly v souladu s primární analýzou (incidence upravená podle Poissona: 1,93 před léčbou vs. 0,35 během léčby, p < 0,001). Procento pacientů, u kterých došlo k 0, 1 a 2 vzplanutí AAU v týdnech 0–48, bylo 85,4 % (n = 76/89), 12,4 % (n = 11/89) a 2,2 % (n = 2/89) ve srovnání s 88,8 % (n = 79/89), 7,9 % (n = 7/89) a 3,4 % (n = 3/89) v týdnech 48–96.
Nebyl rozdíl ve sledování četnosti vzplanutí AAU mezi AS a nr-axSpA podskupinami.
Doba trvání vzplanutí AAU
Během 2letého intervalu před zahájením studie byla průměrná délka celkového počtu dnů vzplanutí na jednoho pacienta 91,9 (95,3 SD). Osmnáct z 89 pacientů zaznamenalo vzplanutí AAU během 96 týdnů trvání studie. U těchto pacientů byla průměrná délka celkového počtu dnů vzplanutí na jednoho pacienta 97,3 (66,7 SD) ve dvouletém intervalu před zahájením studie v porovnání s 74,4 (55,3 SD) dny po dobu trvání studie (průměrné snížení o 22,9 dnů).
Bezpečnost
Celkově se u 72/89 (80,9 %) pacientů během studie vyskytla nežádoucí událost; z toho 10 pacientů (11,2 %) zaznamenalo alespoň jednu závažnou nežádoucí událost. Jednalo se vždy o jeden případ cholelitiázy, inkarcerované kýly, análního polypu, tenosynovitidy, hemangiomu, sarkoidózy, karcinomu prsu a těhotenství (zaznamenané jako závažné v důsledku elektivního ukončení) a dva případy vestibulární poruchy, pneumonie a karcinomu prostaty. Z těchto případů byly karcinom prsu a sarkoidóza investigátorem považovány za související s léčbou.
Závěr
Akutní přední uveitida je nejčastějším mimokloubním příznakem axSpA. V současné době je efektivní léčba recidiv AAU limitovaná. Některé z inhibitorů TNF se ukázaly jako účinná terapie u pacientů s AAU asociovaných s axSpA. Studie C-VIEW hodnotila prospektivně jako první efekt CZP na AAU u pacientů s aktivní axSpA po dobu 96 týdnů. Byla pozorována signifikantní redukce počtu vzplanutí AAU (o 82 %) v přepočtu na jednotlivé pacienty i na pacientoroky v porovnání s intervalem dvou let před zahájením léčby. Navíc bylo pozorováno snížení délky trvání vzplanutí u pacientů, u kterých se objevila epizoda AAU v průběhu léčby. Nebyl pozorován rozdíl mezi pacienty s AS a nr-axSpA. Z výše uvedených výsledků vyplývá, že CZP můžeme považovat za další efektivní terapii pro pacienty s axSpA komplikovanou přítomností AAU.
Literatura u autorky.
MUDr. Kristýna Bubová, Ph.D.
Revmatologický ústav a Revmatologická klinika 1. LF UK Praha