Povrchové mykózy na kůži mají rozmanitý klinický obraz, jejich vznik je častější ve vlhkém a teplém prostředí, typicky při nadměrném pocení, které pacienty provází především v letních měsících. Mezi nejčastější původce plísňových onemocnění na kůži patří Trichophyton rubrum, Candida albicans nebo Mallasezia furfur. Podle etiologie je rozdělujeme na dermatofytózy, kandidózy a keratomykózy.
Dermatofytózy
Dermatofytózy jsou nejčastější houbové infekce u člověka, živí se keratinem, který je obsažený v povrchové vrstvě kůže – epidermis, nehtech a vlasech. Synonymem je tinea.
Dělí se na 3 skupiny podle formy přenosu:
- antropofilní – žijí na člověku a přenášejí se z člověka na člověka,
- zoofilní – přenášejí se ze zvířat na člověka,
- geofilní – přenášejí se z půdy na člověka.
Dermatofyt může vyvolat různě vypadající infekci na kůži člověka. Vzhled infekce je dán několika ovlivňujícími faktory: věkem, sníženou imunitou, zdravotním stavem člověka, vlhkostí kůže, poraněním v místě vzniku. U někoho se dermatofytózy nikdy na kůži neprojeví a někdo na ně trpí během života opakovaně, je to velice individuální. Dermatofytóza na kůži člověka se označuje jako tinea.
Tinea pedis
Toto onemocnění postihuje meziprstí nohou, typicky častěji u mužů. Původci jsou Trichophyton rubrum a Trichophyton mentagrophytes. Má tři formy, nejčastější je interdigitální – začervenalá kůže s olupováním. Na začátku může být kůže suchá, ale později se může změnit na macerovanou s prasklinami. Skvamózní forma postihuje plosky nohou, kde je kůže ztluštělá a popraskaná. Dyshidrotická forma je nejméně častá, ale nejvíce pacienta zatěžující pro svědění, projevuje se drobnými puchýřky, které zasychají a postupně se olupují. Onemocnění má chronický průběh, i po vyléčení je nutné dodržovat preventivní opatření před vznikem plísně.
Příčina vzniku tinea pedis je vlhké a teplé prostředí, typicky v uzavřené obuvi. Spóry hub přežívají v takovém prostředí dlouhá léta, dále se drží ve vlhkých koupelnových předložkách, také ve veřejných bazénech. Při snížené hygieně je větší riziko vzniku plísně. Stejně tak zvyšuje riziko vzniku poruchy prokrvení v konečcích prstů nohou a větší pocení nohou.
Léčba je zahájena lokálními antimykotiky. Aplikují se 1–2× denně po dobu 4 týdnů plus jsou nutná režimová opatření, jako je denní výměna bavlněných ponožek, dezinfekce do bot, denní hygiena nohou a dostatečné vysušení meziprstních prostor.
Tinea manus
Jedná se o plíseň na dlaních rukou. Je to méně časté onemocnění, projevující se olupováním kůže, výraznější je v palmárních rýhách. Původci jsou stejní jako u tinea pedis. Většinou vzniká jako sekundární projev právě při tinea pedis.
Tinea inguinalis
Dermatofytické onemocnění v oblasti třísel způsobené Epidermophyton floccosum, Trichophyton mentagrophytes/rubrum. Vzniká ze stejných důvodů jako tinea pedis – vlhko a teplo v uzavřeném prostředí, typicky u obézních lidí, u lidí se sedavým zaměstnáním a často u profesionálních řidičů. Klinicky se projevuje světle červeným ložiskem se zvýrazněným okrajem, který je lehce vyvýšený. Zvětšuje se do různě velké plochy, někdy jsou v lemu papulky, puchýřky, v centru ložisek je výbled. Pacienta obtěžuje jak z estetického hlediska, tak z důvodu svědění. Léčíme lokálními antimykotiky, někdy je vhodné na začátek léčby použít do kombinace také lokální kortikosteroidy na první 2–3 dny, projevy pak rychleji ustupují. Doporučuje se také použít záložky z gázy, aby kůže nenaléhala těsně na sebe a měla šanci se zahojit.
Tinea capitis
Onemocnění se vyskytuje ve kštici a v obočí, nejčastěji u dětí, může být vyvoláno původcem z rodu Trichophyton. Je charakteristické olupujícími se ložisky, která jsou červená, někdy s papulkami a pustami, mohou tvořit až splývající zánětlivá ložiska, která mohou vést ke vzniku jizvící se alopecie. Nebo jsou vyvolány původcem z rodu Microsporum. Klinicky se projevují jako forma nezánětlivá, u které vznikají nepravidelná ložiska s jemnými světlými šupinkami a ulámanými vlasy v okolí ložisek. V lehčích případech se ložiska léčí pouze lokálními antimykotiky, při hrozící jizvící alopecii i antimykotiky systémovými.
Tinea barbae
Infekce vousaté části obličeje a na krku u mužů. Převážně postihuje osoby pracující se zvířaty, zoonofilní přenos. Projevuje se jako folikulárně vázané červené papulopustuly až bolestivé uzly. Vousy mohou vypadnout, infekce se většinou zhojí sama i bez léčby.
Tinea corporis
Častá infekce kůže na trupu a končetinách. Klinicky začíná jako drobná erytematózní ložiska, která se postupně zvětšují a olupují, mohou se také objevovat ložiska s typicky anulárním uspořádáním neboli s výbledem v centru a zvýrazněným červeným okrajem. Tato ložiska pacienta většinou svědí a po sprše se zvýrazní. Léčí se lokálními antimykotiky a vhodnými sprchovými gely s antimykotickými účinky.
Tinea unguium
Onychomykóza (obrázek 1) je nejčastější plísňové onemocnění, které může být způsobeno dermatofyty nebo kvasinkami. Nejčastějším původcem je Trichophyton rubrum. Jedná se chronické onemocnění, které postihuje muže i ženy. U starších osob je prevalence až 60 %. Predispozice ke vzniku nehtové plísně je nedostatečné prokrvení prstů dolních končetin, neuropatie, diabetes a zevní poranění kůže v blízkosti nehtu. Studie také prokázaly autosomální typ dědičnosti, který vede k vyššímu riziku onychomykózy v rodinách, kdy jeden z rodičů trpí touto infekcí. Nejčastěji je postižen palec, a to na špičce nehtu ze strany. Začíná jako lehké zažloutnutí nehtu v rohu, často velice nepatrné, ale postupně se rozšiřující, může být doprovázeno ztluštěním nehtu. Další podobou je bělavé proužkování na nehtech doprovázené ztrátou lesku. Je způsobeno původcem Trichophyton mentagrophytes. Nejtěžší formou je výrazné ztluštění po celé délce nehtu a drolivá podnehtová drť, což bývá způsobeno Candida albicans.
Léčba je pomocí antimykotik. Pro správné proniknutí lokálního antimykotika je dobré ztluštělý nehet nejdříve změkčit a ztenčit pomocí změkčovacích mastí s 40 % ureou. Po změkčení nehtu se může začít s léčbou lokálními antimykotiky ve formě bezbarvého laku na nehty, který se aplikuje 1× týdně a před každou další aplikací je nutné jej zbrousit, a postupně se tak zbavovat plísně. Je možné také aplikovat antimykotický roztok v okolí nehtového lůžka, protože mykóza často přechází z nehtu také na okolní kůži. Léčba může trvat několik měsíců, pacient musí být trpělivý a vydržet. V případě těžkého postižení nebo při neefektu lokální terapie může být využito přeléčení celkovými antimykotiky. Při postižení nehtů na nohou trvá systémová léčba 12 týdnů, na rukou 6 týdnů. Podává se terbinafin 250 mg denně, nebo itrakonazol 200 mg 2× denně 7 dní v měsíci po dobu 3 měsíců. Chirurgické odstraňování nehtové ploténky se již neprovádí. Doporučuje se také dodržovat režimová opatření, jako je dezinfekce bot, bavlněné ponožky a přežehlování ponožek. Často dochází k reinfekci, a to z důvodu trvajících predispozičních faktorů. Prevencí vzniku je včasná léčba tinea pedis, udržování chodidel v suchu, nošení obuvi ve společných prostorách bazénů, tělocvičen, zabránění traumatizace v oblasti nehtů.
Kandidózy
Jedná se o plísňová onemocnění na kůži a sliznicích způsobená původcem z rodu Candida, nejčastěji Candida albicans. Tato kvasinka je fyziologicky v dutině ústní, trávicím traktu a na genitálu, při jejím přemnožení může dojít k projevům infekce na kůži. Kandidózy převážně postihují pacienty se sníženou imunitou, diabetes mellitus nebo při podávání antibiotik, kortikosteroidů a cytostatik.
Existují různé klinické obrazy kandidóz na kůži a na sliznicích.
V dutině ústní, která se klinicky vyznačuje bělavými povlaky, jež lze snadno sloupnout, tzv. soor, moučnivka. V oblasti ústních koutků může dojít k prasknutí a zarudnutí, případně k bělavému povlaku. Časté je to u kojenců a u dospělých s umělými zubními náhradami. V léčbě se uplatňují lokální suspenze k potírání sliznic, jako je orální gel s mikonazolem 2% a nystatin v glycerolu, které se připravují jako magistraliter. Prevencí vzniku je eliminace rizikových faktorů, správná péče o zubní náhrady, převařování dudlíků apod.
V oblasti třísel a pod prsy kandidóza intertriginózní, která se projevuje jasně červenými ohraničenými plochami, po stržení povrchové kůže dochází k erozím, projevy svědí a pálí. Na okrajích můžou být vidět i drobné pustulky. Rizikovým faktorem je inkontinence, obezita, špatná hygiena.
Další oblastí je meziprstí nohou, kde vznikají erytematózní plochy až eroze, které mají drobné šupinky na okrajích, často se vyskytují u osob pracujících ve vlhku.
Přemnožení candidy bývá i na zevním genitálu u žen – vulvovaginitida – s typickým výtokem tvarohového vzhledu a u mužů – balanopostitida. Je provázeno zarudnutím a svěděním genitálu.
Léčba kandidóz je podle lokalizace a stavu lokálními antimykotiky, případně systémovými léky, nejčastěji z řady triazolových preparátů. Nesmírně důležitá jsou také režimová opatření a kompenzace predisponujících faktorů.
Pityriasis versicolor
Je označována také jaké keratomykóza způsobená kvasinkou Malassezia furfur. Jedná se o relativně časté postižení kůže, projevující se převážně na hrudníku, ramenou a zádech (obrázek 2). V letních měsících je mnohem častější z důvodu většího pocení. K dalším rizikovým faktorům patří užívání hormonální antikoncepce, mastná kůže, imunosupresivní onemocnění a malnutrice. Postihuje nejčastěji mladé adolescenty (muže). Název versicolor je odvozen od rozmanitého klinického vzhledu. Na kůži se může projevovat jako bílé, drobné, nepigmentované makuly, které jsou ostře ohraničené a jemně se šupící, nebo jako světle hnědé makuly, které jsou většinou na neopálené pokožce. Z velké části ložiska recidivují, je proto obtížné se onemocnění úplně zbavit. Léčba je zpočátku lokálními antimykotiky a sprchovými gely po dobu 2–4 týdnů, v případě neefektu terapie lze použít systémovou terapii flukonazolem v dávce 300 mg 1× týdně po dobu 2 týdnů nebo itrakonazolem 200 mg denně po dobu 7 dní. Hypopigmentace mohou přetrvávat i po léčbě, vymizí až po oslunění.
Diagnostika plísňových onemocnění na kůži
Diagnostika je nejprve klinickým pohledem, který je rozmanitý, ale často bývá typický (viz výše).
Dále pomocí Woodovy lampy, která vyzařuje modré světlo vlnové délky 365 nm, ta je používána v zatemnělé místnosti, nebo má lampa přímo zatemňovací kryt a po osvícení kůže je plíseň viditelná a dobře diagnostikovatelná.
Rovněž je možné provést odběr vzorku a odeslat jej k mikroskopickému a kultivačnímu vyšetření, které může diagnózu potvrdit a případně i určit vhodnou cílenou terapii. Odběr vzorku probíhá seškrábnutím sterilním skalpelem, před kterým je vhodné očištění 70% alkoholem. U mokvajících projevů je možné použít k odběru čistou štětičku. Pro validní výsledek je nutné ložiska neléčit žádnou léčbou nejméně 4 týdny před odběrem. Pacienta o tom musí ošetřující lékař vždy dopředu poučit.
Rozdělení antimykotik
Dělí se na specifická (chemoterapeutika, antibiotika) a nespecifická (antiseptika, dezinficiencia). Dalším typem dělení je podle chemické struktury na azoly, alylaminy, morfoliny, cyklopiroxolamin.
Lokální antimykotika jsou ve formě krémů, roztoků, mastí, zásypů nebo laků. Mezi alyaminová antimykotika patří terbinafin a naftifin. Mezi imidazolová patří bifonazol, ekonazol, fentikonazol, flutrimazol, ketokonazol, klotrimazol, mikonazol, oxikonazol a mezi triazolová antimykotika patří flukonazol, itrakonazol, posakonazol a vorikonazol.
Dále existují systémová antimykotika, k nimž patří terbinafin, který má fungicidní účinek a je první volbou u dermatofytóz. Je dobře snášen a nežádoucí účinky jsou mírné, projevují se bolestí břicha, sníženou chutí k jídlu nebo bolestí hlavy. Terbinafin by neměl být podáván pacientům, kteří mají lupénku nebo lupus erythematosus, protože jako nežádoucí účinek může být exacerbace těchto onemocnění. Při užívání déle než 6 týdnů je nutné provést krevní odběry a zkontrolovat jaterní parametry. Může se podávat od 2 let věku, nepodává se těhotným ženám. Dalším systémovým antimykotikem je itrakonazol. Je lékem první volby u kandidóz a pityriasis versicolor. Tento lék má četné lékové interakce. Je důležité upozornit ženy ve fertilním věku na nutnost antikoncepce během léčby itrakonazolem. Nepodává se v těhotenství. Nesmí se podávat pacientům se srdečním selháním a ventrikulární dysfunkcí. Užívá se vždy po jídle, protože potřebuje kyselé prostředí ke správnému vstřebání. Třetím systémovým antimykotikem je flukonazol. Je možné jej použít, jak u dermatofytóz, tak kandidóz, je ale nejméně používaným antimykotikem, protože se nevyznačuje mimořádnou afinitou ke keratinu a přetrvává delší dobu v plazmě než výše zmíněná antimykotika. Mohou ho užívat i děti, protože existuje také v tekuté formě, která se snadno dávkuje.
MUDr. Gabriela Kičmerová
L DermaMedEst s.r.o., Praha