Praktičtí lékaři hrají důležitou roli nejen ve screeningu a diagnostice arteriální hypertenze, ale též při sledování a léčbě hypertoniků. Podle aktuálních doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze je cílem co nejrychlejší dosažení optimálních hodnot krevního tlaku, tedy redukce kardiovaskulárního rizika. Navzdory možnostem našeho zdravotního systému dosahuje cílových hodnot krevního tlaku stále pouze menšina hypertoniků. Následující článek nabízí pohled na možnosti léčby arteriální hypertenze u vybraných skupin pacientů v ordinaci praktického lékaře.
Arteriální hypertenze je celosvětově jedním z nejčastějších interních onemocnění a zároveň významným ovlivnitelným rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění (KVO) vedoucím k předčasné morbiditě a mortalitě. Snížení KV rizika je primárním cílem terapie arteriální hypertenze. Ta by proto měla být vedena antihypertenzivy, která z dlouhodobého hlediska ovlivňují KV prognózu. Poslední doporučení Evropské kardiologické společnosti pro KV prevenci z roku 2021 kladou ještě větší důraz na snižování KV rizika a zmiňují, že Česká republika se řadí mezi země s vysokou KV mortalitou.
Prevalence arteriální hypertenze se v dospělé populaci České republiky (ČR) pohybuje okolo 40 %, ve věkové skupině 65–75 let je více než 60 %. Celkově jde tedy o více než 2,5 milionu občanů ČR. Hypertonici proto tvoří významnou část dospělých pacientů, kteří jsou denně léčeni nejen v nemocnicích či specializovaných ambulancích, ale především v ordinacích praktických lékařů.
Absolutní většinu tvoří pacienti s primární (esenciální) hypertenzí, u nichž vede k rozvoji hypertenze řada patogenetických mechanizmů.
Zhruba 10 % tvoří pacienti se sekundární hypertenzí, tedy ti, u kterých vzniká hypertenze jako důsledek jiného, přesně definovatelného onemocnění (endokrinní, renální apod.).
Screening, diagnostika a léčba arteriální hypertenze jsou u „většiny“ pacientů relativně snadné a v našich podmínkách široce dostupné. Značná část hypertoniků je diagnostikována a následně i dlouhodobě sledována a léčena v ordinaci praktického lékaře. K záchytu arteriální hypertenze zde dochází jak v průběhu preventivních prohlídek, tak při dispenzární péči o pacienty sledované pro jiná onemocnění. Mnoho hypertoniků totiž netrpí „pouze“ arteriální hypertenzí, ale i dalšími chorobami, jež jsou též významnými rizikovými faktory KVO – dyslipidemií, diabetes mellitus 2. typu, obezitou, fyzickou neaktivitou, kouřením atd., což významně zvyšuje jejich celkové kardiovaskulární riziko a je třeba k nim při léčbě přihlížet. Navzdory současným možnostem léčby dosahuje cílových hodnot krevního tlaku (TK) v ČR pouze asi 37 % léčených žen a 30 % mužů. Příčiny neoptimální korekce TK jsou komplexní, mezi nejčastěji zmiňované patří neochota dodržovat režimová opatření, špatná adherence a perzistence k farmakologické léčbě na straně pacientů a terapeutická inercie ošetřujících lékařů (neschopnost či neochota zahájit nebo intenzifikovat léčbu i přesto, že k tomu existují objektivní důvody a léčebné prostředky jsou k dispozici). Hlavní snahou by tedy kromě včasného záchytu arteriální hypertenze mělo být co nejrychlejší dosažení optimálních hodnot TK, což prokazatelně snižuje kardiovaskulární riziko.
Definice a diagnostika arteriální hypertenze, sledování hypertonika
Arteriální hypertenze je definována jako opakovaně měřený systolický TK ≥ 140 mm Hg a/nebo diastolický ≥ 90 mm Hg. Screening a diagnostika arteriální hypertenze stojí, kromě standardního odběru anamnézy a komplexního fyzikálního vyšetření, na třech základních pilířích. Prvním z nich je metodicky správně provedené měření TK na obou horních končetinách v ordinaci. Druhým je využití ambulantního a domácího měření TK. Třetím pak v neposlední řadě stanovení kardiovaskulárního rizika. To aktuálně stanovujeme využitím tabulek SCORE 2 a screeningem přítomnosti hypertenzí mediovaného orgánového poškození (HMOD), tedy stanovením glomerulární filtrace, poměru albumin/kreatinin v moči, natočením 12svodového EKG (tabulka 1). HMOD je definováno jako strukturální nebo funkční poškození cév cílových orgánů (srdce, ledviny, oči, mozek). U všech pacientů s nově diagnostikovanou arteriální hypertenzí pátráme po přítomnosti dalších rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění. Stanovujeme hodnotu lačné glykemie a kompletní lipidogram. U vybraných pacientů doplňujeme echokardiografické vyšetření, vyšetření očního pozadí, UZ karotid a břicha. Frekvence klinických kontrol hypertoniků závisí na tíži hypertenze a přidružených komorbiditách. U stabilních pacientů s dosaženou cílovou hodnotou TK ji provádíme zhruba 2× ročně, u ostatních individuálně podle stavu. U pacientů s těžšími formami hypertenze využíváme k posouzení účinnosti zavedené léčby kromě kontrol TK i vývoj parametrů HMOD.
Léčebné cíle u arteriální hypertenze
Aktuální doporučené postupy pro management arteriální hypertenze uvádějí jako primární cíl hodnoty TK pod 140/90. V případě dobré tolerance cílíme pod hodnotu 130/80 u většiny pacientů bez ohledu na kardiovaskulární riziko (podrobněji obrázek 1). Těchto cílů bychom měli ideálně dosáhnout do 3 měsíců od počátku léčby. Co nejrychlejší optimalizace TK vede k časné redukci kardiovaskulárního rizika jakožto hlavního cíle léčby arteriální hypertenze. Pokles systolického TK o 10 mm Hg nebo diastolického o 5 mm Hg totiž vede k redukci rizika kardiovaskulární příhody o 20 %, celkové mortality o 10–15 %, mozkové mrtvice o 35 %, koronární příhody o 20 % a srdečního selhání o 40 %. Více než 70 % pacientů potřebuje k dosažení optimálních hodnot TK kombinaci dvou a více léků.
Léčba arteriální hypertenze
Nefarmakologická léčba je základem léčby všech hypertoniků. Spočívá především v úpravě životního stylu – omezení solení, snížení konzumace alkoholu, zvýšení příjmu zeleniny a ovoce, snížení tělesné hmotnosti a snaha o její udržení, pravidelná fyzická aktivita a nekuřáctví. Perzistence k nefarmakologické léčbě je ze strany téměř všech léčených nedostatečná. Většina hypertoniků potřebuje k dosažení optimálních hodnot TK vedle nefarmakologické léčby i léčbu farmakologickou.
Aktuální doporučené postupy preferují u většiny nově diagnostikovaných pacientů, na rozdíl od předchozích doporučených postupů, nasazenífixní dvojkombinační léčbyjiž v prvním kroku. Farmakologická léčba by měla být zvážena již u pacientů s vyšším normálním TK (tabulka 2) v případě, že mají velmi vysoké kardiovaskulární riziko (např. pacienti s ICHS). Jednoznačně doporučena je u pacientů s hypertenzí 1. stupně, kteří zůstávají hypertenzní i přes úpravu životního stylu, a to včetně pacientů mezi 65 a 80 lety, pokud léčbu dobře tolerují, a dále u všech pacientů s hypertenzí 2.–3. stupně. Reálně kombinační léčbu využívá zhruba 65 % léčených pacientů, tudíž je zde stále značný prostor pro zlepšení.
Doporučenou optimální kombinací jsou preparáty obsahující inhibitor RAAS (ACE-inhibitor/AT1 blokátor) a blokátor vápníkových kanálů či diuretikum. V případě nedosažení cílových hodnot TK nasazenou fixní dvojkombinací do 3 měsíců od počátku léčby by dalším krokem měla být intenzifikace léčby nasazením fixní trojkombinace ACE-i/AT1 blokátor + blokátor vápníkového kanálu + diuretikum. Přehledné schéma postupných kroků a volby jednotlivých léčiv je uvedeno na obrázku 2. Pomocí fixní dvoj- či trojkombinační léčby jsme schopni dosáhnout cílových hodnot TK u velké většiny hypertoniků. U pacientů s rezistentní hypertenzí by mělo být zváženo odeslání do specializovaného centra k dalšímu došetření.
V následujícím textu uvádíme přístup k léčbě vybraných skupin pacientů.
Pacient s rezistentní hypertenzí
Rezistentní hypertenze je definována hodnotami TK nad 140/90 mm Hg při užívání trojkombinace antihypertenziv, z nichž jedno je diuretikum.
Odhadovaná prevalence rezistentní hypertenze je méně než 10 %. U všech pacientů splňujících tato kritéria je třeba nejprve vyloučit pseudorezistentní hypertenzi (především nonadherenci k léčbě, dále syndrom bílého pláště, špatnou techniku měření TK, ev. terapeutickou inercii lékaře). V případě nepotvrzení pseudorezistentní hypertenze je nutno pomýšlet na sekundární etiologii hypertenze a k jejímu vyloučení odeslat pacienta do centra pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze. Především u starších pacientů, kteří došetření ve specializovaném centru odmítají, přidáváme do kombinace čtvrtý lék. První volbou by měl být spironolakton až do dávky 50 mg denně. V případě intolerance či kontraindikace spironolaktonu můžeme zvážit eplerenon nebo amilorid. Dalšími variantami jsou bisoprolol či doxazosin.
Obézní hypertonik
Obezita, Světovou zdravotnickou organizací (WHO) definovaná jako body mass index (BMI) ≥ 30, patří celosvětově mezi nejčastější rizikové faktory kardiovaskulárních chorob. České republice patří podle aktuálních dat druhé místo v počtu jedinců s nadváhou a obezitou v rámci Evropy. Z toho plyne, že každý lékař věnující se léčbě arteriální hypertenze má ve své péči obézního hypertonika.
Kromě KVO zvyšuje obezita například i riziko vzniku chronického onemocnění ledvin či nádorového onemocnění. Obezita je také rizikovým faktorem rezistentní hypertenze. V terapii obézního hypertonika hraje významnou úlohu nefarmakologická léčba. Redukce tělesné váhy o 1 kg vede k poklesu systolického TK zhruba o 1 mm Hg, efekt redukce hmotnosti je pak vyšší u osob pod 50 let věku a pacientů se zvýšeným příjmem soli. U morbidně obézních je vhodné zvážit bariatrickou operaci. V současné době neexistují specifická doporučení pro farmakologickou léčbu obézních hypertoniků. Vzhledem k příčinám rozvoje arteriální hypertenze u obézních pacientů (zvýšení retence sodíku a vody, aktivace renin-angiotenzin-aldosteronového systému – RAAS, sympatikotonie) jsou základem léčby preparáty ovlivňující RAAS v kombinaci s diuretikem. Diuretikum by mělo být metabolicky neutrální. Vhodnou fixní kombinací se tak jeví např. perindopril s indapamidem. Kalciovým blokátor proto přidáváme do kombinace ve chvíli, kdy kombinace inhibitoru RAAS a diuretika nevede k dosažení cílového TK a kde diuretikum zmenšuje riziko otoků dolních končetin. Zde je možné zmínit fixní trojkombinaci perindoprilu, indapamidu a amlodipinu. U obézních hypertoniků s vystupňovanou sympatikotonií a sinusovou tachykardií užíváme betablokátory 3. generace (karvedilol, labetalol, nebivolol), které nevedou oproti starším generacím betablokátorů k nárůstu tělesné hmotnosti.
Hypertonik v seniorském věku
Prevalence arteriální hypertenze v populaci narůstá s věkem. Ve věku nad 65 let postihuje zhruba dvě třetiny jedinců, nad 75 let potom tři čtvrtiny. Vzhledem k demografickému vývoji a prodlužování průměrné délky života bude i nadále těchto pacientů v našich ordinacích přibývat. Proto je vhodné věnovat pozornost určitým specifikům hypertenze u této skupiny. Vyšší věk přináší zvýšený výskyt izolované systolické hypertenze oproti mladším věkovým kategoriím. To je dáno tím, že systolický TK roste kontinuálně s věkem, zatímco diastolický roste zhruba do 55 let a poté klesá. Dalším typickým znakem je snížení citlivosti baroreflexu, které přispívá ke zvýšené variabilitě TK v průběhu dne a ortostatické hypotenzi. Etiologie hypertenze ve stáří je dominantně primární, nicméně vzhledem např. k progresi aterosklerotických změn cévních stěn s narůstajícím věkem může být vyloučení/spoluúčast sekundárního podílu (stenóza renální tepny) obtížné.
Pravděpodobnost, že ve stáří diagnostikujeme sekundární hypertenzi vyžadující specifickou léčbu v porovnání s primární hypertenzí, je nižší než v populaci mladších. V rámci diagnostiky je nutné vzhledem k denní variabilitě TK opakované měření nejen vsedě, ale i vstoje. Při velkých rozdílech mezi měřeními využíváme ambulantní či domácí měření TK. V minulosti představoval vysoký věk důvod k nenasazování antihypertenzní léčby. Tento přístup byl opakovaně vyvrácen. Naopak byla prokázána prospěšnost léčby v redukci kardiovaskulárních příhod i dobrá tolerance léčby. Cílová hodnota TK u této skupiny je obecně < 140/90 mm Hg. Hodnoty okolo 130/80 udržujeme u pacientů, kteří je dobře tolerují. Podoba nefarmakologické i farmakologické léčby hypertenze ve stáří by měla být volena s ohledem na přidružené komorbidity, které jsou s přibývajícím věkem častější a četnější.
U velmi starých či křehkých pacientů zahajujeme obvykle farmakologickou léčbu monoterapií jedním ze základních antihypertenziv (inhibitory RAAS, blokátory vápníkových kanálů, nethiazidová diuretika, betablokátory) s ohledem na komorbidity. U všech ostatních v této skupině zahajujeme léčbu fixní dvojkombinační léčbou inhibitoru RAAS a blokátoru vápníkových kanálů/nethiazidového diuretika v nejnižší dostupné dávce. Vzhledem k časté izolované systolické hypertenzi u seniorních hypertoniků se jeví jako optimální možnost např. kombinace perindoprilu a indapamidu. V případě nedosažení cílové hodnoty TK takto vedenou léčbou titrujeme dávky podle tolerance a ev. nasazujeme fixní trojkombinaci inhibitoru RAAS, blokátoru vápníkových kanálů a nethiazidového diuretika.
Mladý hypertonik
Arteriální hypertenze je známa především jako rizikový faktor kardiovaskulárních příhod u pacientů středního a vyššího věku. Hypertenzi ve věku 15–40 let je z tohoto důvodu obvykle věnována menší pozornost. Přítomnost ostatních rizikových faktorů KVO je v této skupině také menší, a proto jsou stejně jako hypertenze obvykle diagnostikovány později, což má zásadní vliv na dlouhodobou prognózu. Absolutní většina těchto pacientů je sledována pouze praktickými lékaři, proto je jejich role v časné diagnostice hypertenze v tomto životním období zcela zásadní. Prevalence hypertenze se u pacientů do 18 let uvádí 2–5 %, mezi 18–40 lety pak 7–18 %, v obou skupinách s převahou mužského pohlaví. Etiologie je podobně jako v celém spektru hypertoniků především primární, nutno však zvažovat i sekundární příčiny hypertenze. Na ni myslíme především ve chvíli, kdy na to ukazují abnormní hodnoty z diagnostických vyšetření nebo nedochází ke korekci krevního tlaku i přes zavedenou a užívanou doporučenou antihypertenzní medikaci. Tito jedinci by měli být odesláni do centra pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze.
Diagnostika a principy nefarmakologické léčby hypertenze jsou u mladých pacientů shodné se skupinami ostatními. Pokud nefarmakologická léčba nevede k optimalizaci TK, nasazujeme farmakologickou léčbu podle platných doporučení. Specifikem léčby v této věkové skupině je velmi nízká dlouhodobá adherence a perzistence k léčbě, na kterou je třeba pomýšlet. Zde představují fixní kombinace, které umožňují jednoduchou léčbu s využitím jedné tablety, významnou pomoc. Úvodem nasazujeme fixní dvojkombinaci inhibitoru RAAS a blokátoru vápníkového kanálu/nethiazidového diuretika. Jako optimální se jeví např. kombinace perindoprilu a amlodipinu. Použití kombinace perindoprilu a amlodipinu je založeno především na výsledcích studie ASCOT ve které vedla terapie amlodipin + perindopril ve srovnání s terapií atenolol + thiazid v průběhu 5,5 roku jak k významnému poklesu TK a KV příhod, tak i celkové a KV mortality. Tento efekt přetrvával i po 20 letech sledování (tzn. 15 let od ukončení studie ASCOT), kdy měly osoby léčené kombinací amlodipin + perindopril stále nižší výskyt fibrilací síní, cévních mozkových příhod, ischemické choroby srdeční a KV příhod. V případě nedosažení cílového TK, který by měl být u této skupiny < 130/80 mm Hg, do 3 měsíců od počátku léčby pak fixní trojkombinaci inhibitoru RAAS, blokátoru vápníkového kanálu a nethiazidového diuretika. Další výhodou této populace může být jejich snadnější „vtažení do hry“ zapojením technologií, které běžně užívají při ostatních životních aktivitách, např. aplikace monitorující fyzickou aktivitu, stravovací návyky, ukládání měření TK přímo z tlakoměru do aplikace v chytrém telefonu a jejich následné vyhodnocování a sdílení s ošetřujícím lékařem či aplikace podporující pravidelné užívání farmakologické léčby.
Těhotná, kojící hypertonička
Arteriální hypertenze provází 5–10 % všech gravidit, a je tak nejčastější negynekologickou a neporodnickou komplikací těhotenství. Léčba arteriální hypertenze v graviditě závisí na její tíži a gestační fázi. Léčba je indikována u TK ˃ 140/90 mm Hg u pacientek s gestační hypertenzí, preexistující hypertenzí a hypertenzí s projevy HMOD, u ostatních vždy ˃ 150/95 mm Hg. Hodnoty ˃ 170/110 mm Hg jsou indikací k hospitalizaci a neodkladné léčbě.
Lékem první volby u nepříliš závažné hypertenze v graviditě je metyldopa, k dalším možnostem patří labetalol nebo nifedipin. Kontraindikovány jsou v těhotenství ACE inhibitory, AT1 blokátory (sartany), atenolol, spironolakton a eplerenon. Ženám s preexistující arteriální hypertenzí se doporučuje pokračovat v zavedené léčbě s výjimkou ACE inhibitorů a sartanů. Diuretika mohou být podávána s výjimkou pacientek s preeklampsií. Z betablokátorů je v pozdějších fázích těhotenství bezpečný metoprolol. Všechna antihypertenziva užívaná matkou se vylučují do mateřského mléka; většina z nich, vyjma betablokátorů, ve velmi nízkých koncentracích. Kojení zásadně u hypertoniček nepřerušujeme. Jako léky první volby u kojících jsou obvykle uváděny labetalol, nifedipin a enalapril.
Závěr
Arteriální hypertenze patří k nejčastějším onemocněním dospělé populace. Je významným ovlivnitelným rizikovým faktorem KVO, která jsou nejčastější příčinou úmrtí v naší zemi. Včasná diagnostika a zahájení léčby jsou rozhodující pro dlouhodobou prognózu nemocných. Standardem farmakologické léčby jsou v posledních letech fixní kombinační preparáty antihypertenziv obsahující inhibitor RAAS, blokátor vápníkového kanálu a/nebo nethiazidové diuretikum. Podle definice diuretik v aktuálních doporučených postupech jsou hydrochlorothiazid thiazidové diuretikum, indapamid a chlorthalidon thiazidům podobná diuretika. Využíváním těchto fixních dvoj- či trojkombinací jsme schopni dosáhnout cílového TK u širokého spektra pacientů, a tím snížit jejich kardiovaskulární riziko. Nejvíce preferovanou dvojkombinací podle posledních doporučení České společnosti pro hypertenzi jsou inhibitory ACE + s blokátorem kalciového kanálu. Nejkomplexnější data a farmakokinetický profil z této skupiny má pak kombinace perindopril + amlodipin. Uvedený text předkládá možnosti léčby arteriální hypertenze u vybraných skupin pacientů nejen v ordinacích praktických lékařů.
Literatura u autora.
MUDr. Milan Plíva
Kardiologické centrum Agel, Pardubice
Interní klinika, Kardiologické oddělení Nemocnice Pardubice, Nemocnice Pardubického kraje a.s.