Léčba chronické bolesti

| | ,

Chronická bolest představuje významný celospolečenský socioekonomický problém. Výraznou měrou se podílí na invalidizaci obyvatelstva vyspělých zemí světa a nepříznivě ovlivňuje kvalitu života. Strategie léčby chronické bolesti je multimodální; zahrnuje farmakoterapii, rehabilitační léčbu, psychoterapii, invazivní metody a některé další léčebné možnosti. Základní strategie léčby bolesti vychází z třístupňového analgetického žebříčku WHO. Základem léčby chronické bolesti jsou neopioidní analgetika, podle intenzity bolesti kombinovaná se slabými nebo silnými opioidy. Tato léčba může být doplňována adjuvantní analgetickou medikací.

Bolest je jedním z prvních vjemů, s nímž se člověk ve svém životě setkává a který ho doprovází po celou dobu jeho existence. Světová zdravotnická organizace (World Health Organization – WHO) i Mezinárodní organizace pro studium bolesti (International Association for the Study of Pain – IASP) definují bolest jako „nepříjemný senzorický a emocionální prožitek spojený se skutečným či možným poškozením tkání nebo zážitek, který je v termínech takového poškození popisován; bolest je vždy subjektivní“.

Chronická bolest patří k nejrozšířenějším medicínským problémům současnosti s výrazným socioekonomickým dopadem. Prevalence chronické bolesti v ekonomicky vyspělých státech se udává kolem 20 %. Frekvence výskytu chronické bolesti v jednotlivých evropských zemích se liší jen mírně. Jedna z mála celoevropských studií, provedená v roce 2006 v 15 evropských zemích a v Izraeli, prokázala, že 19 % dospělého obyvatelstva má zkušenosti s dlouhodobou bolestí. Studie ze severských zemí hovoří o 24,2% výskytu chronické bolesti v Norsku a 20,2% výskytu ve Švédsku. Nejnižší výskyt je ve Španělsku, Irsku a ve Velké Británii (12–30 %), nejvyšší naopak v Itálii, Polsku a v Norsku (26–30 %). Toto procento se v důsledku stárnutí populace postupně zvyšuje.

Obdobné výsledky vykazují i studie prováděné u populace v České republice; jedno z mála českých sledování uvádí, že bolest je příčinou asi 20 % návštěv u praktického lékaře.

Dělení chronické bolesti

Nociceptivní bolest

Nociceptivní bolest vzniká podrážděním nociceptorů zahrnujících nocisenzory (volná nervová zakončení v tkáních, která se aktivují pouze při bolestivé stimulaci), mechanosenzory (Vaterova-Paciniho tělíska) a polymodální receptory (reagují na teplo a na chlad). Podle umístění receptorů rozlišujeme bolest somatickou a viscerální. K nociceptivní bolesti řadíme bolesti pohybového aparátu (osteoartrózy, artritidy, degenerativní změny páteře), bolesti vnitřních orgánů a většinu stavů akutní bolesti. Ve farmakoterapii nociceptivní bolesti jsou léky první volby analgetika.

Neuropatická bolest

Neuropatická bolest je způsobena lézí nebo dysfunkcí somatosenzorického nervového systému. Podle lokalizace poškození dělíme neuropatickou bolest na centrální, vznikající poškozením centrálního nervového systému (CNS), a periferní, která vzniká v důsledku periferní nervové léze.

Podle jiného dělení rozlišujeme neuropatickou bolest stimulovanou a bolest spontánní. Mezi stimulované bolesti patří alodynie (bolest vyvolaná podnětem, který ji za normálních okolností nevyvolává) a hyperalgezie (snížení prahu pro bolest v postižené oblasti). Spontánní bolestivé stavy dělíme podle průběhu v čase na kontinuální, intermitentní a paroxysmální. Neuropatická bolest je obvykle ohraničena příslušnou inervační oblastí a bývá spojena se senzitivním deficitem, hyperpatií a alodynií. Neuropatická bolest může časově navazovat na neurogenní lézi, stejně tak se však může objevit s časovou prodlevou. Pacienti nejčastěji charakterizují bolest jako ostrou, palčivou, vystřelující nebo bodavou. Velmi často se uvádí noční zhoršení bolesti.

Psychogenní bolest

U psychogenní bolesti převažuje psychická komponenta. Především u depresivních poruch a některých neuróz je bolest somatickou projekcí primárních obtíží. Nejčastěji si pacienti stěžují na bolesti břicha a zad. Základ léčby tvoří psychofarmaka a psychoterapie.

Smíšená bolest

Smíšená bolest zahrnuje stavy, na kterých se podílí více předchozích typů bolesti. V praxi se nejčastěji setkáváme se syndromem bolesti po neúspěšné operaci bederní páteře (failed back surgery syndrome – FBSS). V oblasti zad trpí pacienti nociceptivní složkou bolesti, v distribuční oblasti postižených nervových kořenů naopak převažuje složka neuropatická. Mezi možné etiologické komponenty patří epidurální fibróza a adhezivní arachnoiditida. Léčba se odvíjí od převažující účasti jednotlivých složek, je často velmi složitá a uplatňují se zde i metody invazivní (kaudální blokády, neuromodulace).

Léčba chronické bolesti

Léčba chronické bolesti zahrnuje kombinaci farmakologických a nefarmakologických léčebných postupů. Základem dobré léčby bolesti je důkladná anamnéza bolesti, zahrnující intenzitu, lokalizaci, projekci, vyvolávající nebo zhoršující příčiny, charakter bolesti. Zvláštní důraz je kladen na farmakologickou anamnézu, fyzikální vyšetření a znalosti všech vyskytujících se onemocnění.

U dlouhodobější intenzivní bolesti s pouhou farmakoterapií zpravidla nevystačíme; je třeba zvolit multidisciplinární a multioborový přístup, zahrnující spolupráci odborníků různých specializací. V léčbě uplatňujeme kombinaci farmakoterapie a nefarmakologických léčebných metod, jako jsou invazivní léčebné postupy, psychoterapie, rehabilitace a další.

Multidisciplinární přístup v léčbě bolesti zahrnuje následující složky:

farmakoterapii,rehabilitační postupy,psychoterapeutické postupy,sociální podporu,invazivní postupy,paliativní postupy u nemocných s nádorovým onemocněním a léčbu nádorové bolesti,popřípadě postupy alternativní medicíny.

Farmakoterapie bolesti

Nesteroidní antiflogistika a antirevmatika

Neselektivní NSA

Ibuprofen v dávkách do 1 200 mg denně patří mezi neselektivními NSA ke gastrointestinálnímu traktu (GIT) šetrným analgetikům. Dobrých analgetických účinků dosahuje už při jednotlivých dávkách 200 mg. Maximální denní dávka je 2 400 mg. Ibuprofen je vhodný i v pediatrii. Ruší antiagregační účinek kyseliny acetylsalicylové.

Diklofenak je v dávce 50 mg obdobně analgeticky účinný jako ibuprofen 400 mg. vzhledem Ke GIT v rámci skupiny NSA je středně rizikový, má však vyšší riziko kardiovaskulárních (KV) příhod. Při používání diklofenaku je nutné rozlišovat mezi IR lékovou formou s dobou účinnosti 6–8 hodin, retardovanou formou s až 24hodinovým účinkem. Tomu je zapotřebí přizpůsobit dávkování léku. Maximální denní dávka je 150 mg.

Piroxikam má velmi dlouhý poločas eliminace (až 50 hodin). To zodpovídá za velmi dlouhý analgetický účinek, ale i pomalejší nástup analgetického efektu. Piroxikam patří mezi NSA s nejvyšším GIT rizikem komplikací. Maximální denní dávka je 20 mg.

Naproxen má eliminační poločas 13 hodin, tím se řadí mezi NSA s nejdelším poločasem. V některých zemích patří mezi nejpoužívanější NSA. Mezi jeho výhody patří dobrý analgetický efekt a nejnižší riziko KV příhod ze všech NSA, má střední riziko GIT nežádoucích příhod. Jednotlivá dávka se pohybuje okolo 500 mg, maximální denní dávka je do 1 000 mg.

Ketoprofen – účinný je pravotočivý dexketoprofen, má nejrychlejší nástup účinku. Analgeticky patří mezi nejpotentnější NSA, má však vysoké riziko krvácení do GIT. Maximální denní dávka je 300 mg.

Indometacin má silný analgetický účinek a vysoké riziko krvácení do GIT. Relativně časté jsou nežádoucí účinky z oblasti CNS (vertigo, cefalea, nauzea…). Není vhodný pro dlouhodobé užívání. Specifickou indikací Indometacinu je chronická paroxysmální hemikranie. Maximální denní dávka je 200 mg.

Aceklofenak je šetrný vůči GIT, analgetický efekt je srovnatelný s jinými NSA. Maximální denní dávka je 200 mg. 

Preferenční COX 2 inhibitory

Nimesulid má velmi dobrý analgetický efekt, je relativně šetrný vůči GIT. Jeho užívání je SUKL omezeno na max 15 dnů. Dobou nástupu analgetického efektu patří mezi nejrychleji nastupující NSA, je určen pro léčbu akutní bolesti. Neměl by být podáván pacientům s jaterním onemocněním.

Meloxikam je podle SPC určen pouze pro revmatické onemocnění, v zahraničí je však běžně používán i v jiných indikacích. Maximální denní dávka je 15 mg. Výhodou je dlouhý poločas umožňující dávkování 1× denně.

Selektivní COX 2 inhibitory

Celekoxib – jeho indikace je osteoartróza a revmatoidní artritida. Jednotlivá dávka je 100–200 mg, maximální denní dávka 400 mg.

Parekoxib je jediným injekčním kombem. V léčbě bolestí zad ho lze použít při infuzní terapii místo neselektivního NSA u pacientů, kde je vysoké riziko krvácení z GIT.

Etorikoxib je nejrychleji nastupujícím lékem ze skupiny COX2 selektivních NSA, má velmi dobrý analgetický efekt avšak i nejvyšší riziko KV nežádoucích příhod z celé skupiny NSA.

Nejčastěji používaná neopioidní analgetika 

LátkaAplikaceNástup účinkuObvyklá dávka (mg)Max. denní dávka (mg)Poznámka
Analgetika- antipyretika
paracetamolp. o., p. r., i. v.30 min4× 500–1 0004× 1 000 
metamizolp. o., i. v.30 min4× 5006× 1 000není vhodný k dlouhodobé léčbě – riziko závažné agranulocytózy
COX 2 neselektivní NSA
ibuprofenp. o.15–20 min4× 4004× 600 
diklofenakp. o., p. r., i. m., i. v.,30 min3× 503× 50 
naproxenp. o.2 h2× 2502× 500vysoká KV šetrnost
indometacinp. o., p. r.60 min2× 502× 100vysoké GIT riziko
COX 2 preferenční NSA
nimesulidp. o.30–60 min2×1002× 100 
meloxikamp. o., p. r.90 min1× 151× 15pacienty lépe snášen než ostatní neselektivní NSA; v ČR zatím registrován pouze pro léčbu revmatologické bolesti
COX 2 selektivní NSA
celekoxibp. o.45 min2× 1002× 200nižší riziko gastrotoxicity a krvácení než neselektivní NSA; v ČR zatím registrován pouze pro léčbu revmatologické bolesti
etorikoxibp. o.30 min1× 601× 120nižší riziko gastrotoxicity a krvácení než neselektivní NSA; vysoké riziko KV
parekoxibi. v., i. m.10 min40 mg80 mg 

Opioidy

Slabé opioidy

Ve srovnání se silnými opioidy mají sice slabší analgetický efekt, ale s jejich vedlejšími účinky (nevolnost, obstipace, ovlivnění kognitivních funkcí atd.) je nutno rovněž počítat.  Farmakologicky jde o slabé m agonisty, k jejich zástupcům patří tramadol, kodein, dihydrokodein.

Tramadol – jehohlavní výhodou je relativně nízké riziko zácpy, dobrá biologická dostupnost po perorální aplikaci a velký počet lékových forem. Někteří pacienti však po něm mívají závratě nebo nauzeu, vzácněji i jiné nežádoucí účinky. Analgetický účinek tramadolu lze výrazně zvýšit současným podáváním paracetamolu. Maximální denní dávka je 400 mg. Kombinovaný preparát 650 mg paracetamolu a 75 mg tramadolu se výborně umístil v oxfordské lize analgetik (seřazení analgetik podle jejich účinnosti). Parenterální tramadol se aplikuje intramuskulárně, subkutánně nebo intravenózně (velmi pomalu, lépe v infuzi). Jednotlivá dávka 50–100 mg s. c., i. m. nebo i. v., aplikaci možno opakovat ve 4–6hodinovém intervalu. Neměla by být překročena celková denní dávka 400 mg. Opatrnosti je třeba dbát u pacientů s rychlým navyšováním dávek, v klinické praxi je popisován vznik těžko odklonitelné závislosti.

Kodein je analgeticky poměrně slabý, a proto se používá prakticky jen v kombinacích, nejlépe s paracetamolem. Dostatečnou dávkou u dospělého je alespoň 650 mg paracetamolu + 60 mg kodeinu. Maximální denní dávka je 240 mg.

Dihydrokodein – jeho analgetická účinnost dihydrokodeinu je po perorálním podání o něco lepší než u kodeinu. Účinné jsou jeho morfinové metabolity. Maximální denní dávka je 240 mg.

Silné opioidy

Silné opioidy jsou plnými agonisty na µ opioidních receptorech a jsou určeny pro léčbu intenzivní neztišitelné bolesti, kterou nelze dostatečně zmírnit neopioidními analgetiky nebo slabými opioidy. Stropový efekt u většiny silných opioidů není dán, v klinické praxi však není vhodné překročit denní dávku ekvianalgetickou k 120–180 mg morfinu p. o.

Morfin představuje opioid s největšími klinickými zkušenostmi. Jeho výhodou je nízká cena. Pro léčbu bolestí zad jsou vhodné pouze perorální formy podání. Morfin jek dispozici jak v retardované formě s 12hodinovým efektem, tak v rychle nastupující formě. Tu v současné době používáme pouze na krátkodobé zvýšení účinnosti retardovaného morfinu nebo na zlepšení jeho efektu při „nedotahování“ 12hodinového intervalu účinku. Nevýhodou morfinu jsou toxické metabolity.

Fentanyl v léčbě bolestí zad používáme pouze v transdermálním terapeutickém systému (TTS), a to především u těžkých chronických stavů doprovázených silnou až velmi silnou bolestí. Výhodou TTS je stabilní plazmatická hladina a třídenní interval podávání. Individuálně lze tento interval zkrátit nebo prodloužit až o 1 den. Ve srovnání s p. o. morfinem byl u TTS fentanylu zaznamenán nižší výskyt zácpy.

Hydromorfon je efektivní µ agonista, mezi jeho výhody se řadí předvídatelná farmakokinetika, farmakodynamika, nízká vazba na plazmatické bílkoviny, nezávislost metabolizmu na CYP450 a využitelnost u renální insuficience. Hydromorfon nemá analgeticky účinné metabolity.

Oxykodon jek dispozici jen v tabletách s postupným uvolňováním. K dispozici je jak v monokomponentních tabletách, tak v kombinaci s naloxonem. Tento kombinovaný preparát při stejných analgetických účincích nezpůsobuje opioidy indukovanou střevní dysfunkci. U jedinců s deficitním metabolizmem CYP2D6 (10–12 % euroasijské populace) může mít snížený analgetický účinek. Oxykodon je využitelný u pacientů s renální insuficiencí. Klinické studie prokázaly analgetiký účinek oxykodonu i u neuropatické bolesti srovnatelný s gabapentinoidy a amitriptylinem.

Buprenorfin je z farmakologického hlediska parciálním agonistou na µ receptorech a antagonistou na ĸ receptorech. Přesto je řazen do skupiny silných opioidů, protože vyšší dávky jsou ekvianalgetické jiným silným opioidům. Pro léčbu bolestí zad a kloubů se používá v transdermální formě s 72–96hodinovým účinkem. Maximální dávka je podle SPC 140 µg. Buprenorfin má velmi dobrou tolerabilitu u seniorů a je vhodným opioidem u pacientů s chronickou renální insuficienci.

Tapentadol je poslední syntetizovaná opioidní molekula vykazující duální mechanizmus účinku (MOR-NRI) a představuje novou třídu analgetik. Analgetický potenciál u nociceptivní bolesti zajišťuje agonistická aktivita na µ opioidním receptoru, na tlumení neuropatické bolesti se potom pravděpodobně podílí blokáda zpětného vychytávání noradrenalinu na nervových zakončeních CNS. Tapentadol nemá aktivní metabolity, vazba na plazmatické proteiny je nízká. Z klinického pohledu vyniká především nízkým výskytem nežádoucích účinků a nízkým potenciálem k lékovým interakcím. Výhodou je i jeho dostupnost jak v retardované formě, tak i v tabletách s rychlým uvolněním. Maximální doporučená denní dávka je 500 mg.

Adjuvantní analgetika pro léčbu neuropatické bolesti

Antidepresiva

Mezi antidepresiva používané v léčbě neuropatické bolesti jsou tricyklická antidepresiva (TCA) (amitriptilyn, notriptilyn, imipramin, clomipramin) a moderní antidepresiva ze skupiny SNRI (venlafaxin, duloxetin). Venlafaxin vykazuje dobrý analgetický účinek srovnatelný s TCA a přitom nízký výskyt nežádoucích účinků. Z nich se nejčastěji objevují gastrointestinální obtíže, vysoký krevní tlak a změny na EKG. Efektivita duloxetinu byla srovnatelná s gabapentinem a pregabalinem. Analgetický efekt SSRI antidepresiv prokázán nebyl, pacientovi však mohou být nápomocné při změnách depresivního ladění.

Antikonvulziva

Pregabalin je chemický analog neurotransmiteru kyseliny gamaaminomaselné. Má velkou afinitu k podjednotce α2-δ napěťově řízeného kalciového kanálu v parenchymu centrálního nervového systému a moduluje influx kalcia v terminálním neuronu. Jedná se o P/Q typ kalciových kanálů. Silná vazba v tomto místě vede k antikonvulznímu, anxiolytickému a analgetickému efektu, a to na podkladě sníženého uvolňování několika neurotransmiterů – včetně glutamátu, noradrenalinu a substance P. Při srovnání pregabalinu s gabapentinem – starším modulátorem napěťově řízeného kalciového kanálu s působením na stejnou podjednotku α2-δ – pak se účinek pregabalinu lineárně zvyšuje s dávkou léku a neváže se na plazmatické bílkoviny. Proto má i příznivější profil nežádoucích účinků i riziko interakcí. Iniciální dávka pregabalinu je 2× 75 mg, která se navyšuje do účinné dávky 300–600 mg denně podávaných ve dvou denních dávkách. V dávkách 150–600 mg/den se vyskytují nejčastěji tyto nežádoucí vedlejší účinky: závratě, somnolence, periferní edémy, astenie, suchost sliznice úst, přírůstek hmotnosti a infekce.

Efekt pregabalinu v léčbě polyneuropatie potvrdilo několik studií, některé s negativním výsledkem pro dávku 150 mg/denně, avšak s velmi dobrým efektem pro dávku 300–600 mg/denně.

Gabapentin – pro dosažení jeho maximálního analgetického efektu je doporučováno dosažení úvodní dávky 1 800–2 400 mg denně, teprve při dostatečném analgetickém efektu je možno tuto dávku snížit na „udržovacích“ 900 mg denně.

Karbamazepin – jeho užití je limitováno častým výskytem nežádoucích účinků (závratě, ospalost,  rozostřené vidění) a farmakologickými lékovými interakcemi. U pacientů netolerujících tuto léčbu je jako lék druhé volby doporučován lamotrigin a baklofen.

Myorelaxancia

Podávání myorelaxancií je diskutabilní, pro jejich použití neexistuje jednoznačný konsenzus. Většina studií prokazuje při krátkodobém používání zlepšení bolestí. Při jejich podání je však třeba brát v potaz skutečnost, že zejména při dlouhodobější aplikaci může být ovlivněn i tonus normotonických svalů, a může tak paradoxně dojít k narušení rovnováhy celého svalového korzetu a v konečném důsledku i ke zhoršení klinického stavu nemocného. Myorelaxancia by tedy měla být vždy podávána maximálně uvážlivě a vždy s ohledem na poměr přínosu a potenciálního rizika. Na tuto skutečnost je třeba pomýšlet především u myorelaxancií se současným hypnosedativním účinkem, jenž může omezovat pacienta v jeho běžných denních aktivitách. Pokud se pro ně rozhodneme, délka jejich užívání by neměla přesáhnout 5–7 dnů.

Závěr

Chronická bolest je významným socioekonomickým problémem. Naštěstí v současnosti máme k dispozici řadu léků, které nám v boji s chronickou bolestí pomáhají. Je důležité se řídit základními pravidly farmakoterapie a využívat všech výhodných kombinací analgetik podle typu bolesti. 

Literatura u autora.

MUDr. Marek Hakl, Ph.D.

Centrum léčby bolesti Medicinecare s.r.o.

Předchozí

Tuberkulózy loni rekordně ubylo

Význam monoklonálních protilátek v prevenci a léčbě migrény – nejnovější poznatky z kongresu EAN 2021

Další