Jak zlepšit osud pacientů po AKS

| | , ,

V pořadí sedmé pokračování z cyklu virtuálních webinářů Sanofi Cardio Academy se zaměřilo na možnosti zlepšené prognózy pacientů po akutním koronárním syndromu. Předsedajícím tohoto listopadového odborného bloku byl doc. MUDr. Petr Kala, Ph.D., FESC, FSCAI, přednosta Interní kardiologické kliniky LF MU a FN Brno.

Sekundární prevence pohledem intervenčního kardiologa

Primárními cíli léčby pacientů s akutním i chronickým koronárním syndromem jsou snížení úmrtnosti, život s dobrou kvalitou a snížení rizika dalších komplikací. Podmínkou toho je individuálně optimalizovaná sekundární prevence, jak uvedl v prvním příspěvku doc. Kala. Přednášející dále připomenul, že ICHS je dynamický proces s delším subklinickým průběhem, přičemž klinická manifestace akutního koronárního syndromu (AKS) významně mění prognózu pacienta. Ta se dále zhoršuje s recidivou koronární příhody.  

Česká republika patří k zemím s vysokým rizikem kardiovaskulárních (KV) komplikací. V posledních 10 letech je pro akutní infarkt myokardu (AIM) hospitalizováno 18–20 tisíc pacientů ročně. K prvnímu AIM nejčastěji dochází ve věkovém období 60–74 let u mužů a 70–84 let u žen. Prognózu po AIM lze vedle základní léčby zlepšit ovlivněním rizikových faktorů, mezi něž patří kouření, dyslipidemie, diabetes mellitus, hypertenze, obezita a nedostatek fyzické aktivity. 

Revaskularizace je základem terapie AKS. Doc. Kala v souvislosti s tím uvedl, že polovina pacientů se STEMI (AKS s ST elevací) a ještě větší počet s NSTEMI (AKS bez ST elevace) má onemocnění více koronárních tepen (MVD). Význam kompletní revaskularizace u pacientů se STEMI podporují výsledky řady studií včetně studie COMPARE-ACUTE, kde revaskularizace vycházela z funkčního posouzení koronárních (neinfarktových) stenóz. Podle doc. Kaly je otázkou správné načasování revaskularizace. Ideální je „vyřešit“ veškeré koronární léze během hospitalizace pro AKS, avšak ekonomické aspekty mohou být překážkou. Přednášející rovněž upozornil na diskrepanci mezi anatomickou a funkční významností koronárních lézí a konstatoval, že revaskularizace je nezbytná u stenóz, které prokazatelně způsobují ischemii myokardu.

Studie porovnávaly efekt jednotlivých terapeutických přístupů. Data z pětileté studie FAME 2 (publikovaná v NEJM 2018) ukázala, že revaskularizace pomocí koronární intervence (PCI) je výhodnější než optimálně vedená farmakoterapie. Srovnání funkčně vedené PCI oproti anatomicky vedené chirurgické bypassové operaci ve studii FAME 3 však neprokázala non-inferioritu PCI.

Jak dále vyzdvihl doc. Kala, významnou roli v další prognóze AKS má stabilita aterosklerotického plátu a charakter trombu. Při výběru antitrombotické terapie se vychází z aktuálních doporučených postupů ESC/ČKS, přičemž je třeba individuálně posuzovat riziko ischemie a riziko krvácení, které ovlivňuje řada faktorů (obrázek 1). Důležitá je v tomto spolupráce intervenčního kardiologa s ambulantním kardiologem, internistou a praktickým lékařem.

Prognózu po AKS příznivě ovlivňuje zlepšení životního stylu. Důkazy z třídy I A–B jsou pro kognitivně-behaviorální přístupy, multidisciplinární KV rehabilitaci i ovlivnění depresivity a pravidelné psychologické intervence. Význam má také každoroční očkování proti chřipce. Farmakoterapie zahrnuje využití ACEI, betablokátorů, hypolipidemik a dalších nezbytných léků.

Pohled intervenčního kardiologa shrnul doc. Kala následovně. Pacient s AKS má velmi vysoké KV riziko a jeho stav vyžaduje komplexní přístup zahrnující:

  • optimálně vedenou kompletní revaskularizaci;
  • stanovení krvácivého a ischemického rizika;
  • změnu životosprávy s ovlivněním metabolického stavu;
  • stanovení 10leté prognózy (podle Heart SCORE2);
  • individualizovaný přístup k farmakoterapii.

Proč léčit hypercholesterolemii

Zda je „opravdu“ potřeba léčit vysoký cholesterol, se zamýšlel v následujícím příspěvku MUDr. Jiří Seménka z oddělení intervenční a invazivní kardiologie FNUSA Brno. Problematiku zahájil představením pacienta s AKS. 

Padesátiletý muž byl přijat se STEMI. Byla u něj provedena koronární intervence, dále zjištěno difuzní postižení koronárního řečiště a dyslipidemie s LDL-C 4,9 mmol/l.

Jak připomenul MUDr. Seménka, AKS lze v současnosti úspěšně řešit v rámci intervenční kardiologie. Data z registru koronárních intervencí ukazují, že mortalita pacientů díky PCI klesá. Roční mortalita se pohybuje kolem 10 %, avšak narůstá s každým dalším rokem o 3 %. Významnou roli v další péči o pacienty má hypolipidemická léčba.

Data ze studie Contract4life, která sledovala změny v koncentraci LDL-C v kardiocentrech České republiky v letech 2016–2017, ukazují rozdíly v poklesu LDL-C v závislosti na edukaci pacientů (obrázek 2). Podle očekávání byl v uvedené studii zaznamenán největší pokles v prospektivní edukované skupině, a to k hodnotě kolem 2 mmol/l. Současně byl zjištěn největší pokles LDL-C v prvním měsíci po zahájení hypolipidemické léčby. Tato skutečnost nejspíš souvisí s lepší compliance pacientů po zahájení terapie.

Problémem ovšem není jen otázka edukace pacientů, ale i nedostatečné využití potenciálu dostupné hypolipidemické terapie samotnými odborníky. Využití hypolipidemické léčby u jednotlivých skupin pacientů s aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním (ASKVO) ilustrují data z USA z roku 2019 (obrázek 3). Z této studie vyplynulo, že velká část těchto pacientů není hypolipidemiky léčena vůbec (zejména to platí v případě periferní obliterující aterosklerózy) a přibližně třetina užívá nedostatečně vysoké dávky statinů.

Podobně dřívější evropská studie DA VINCI s téměř 6 tisíci pacientů z 18 zemí ukázala, že více než polovina pacientů v primární a sekundární KV prevenci užívá pouze středně vysoké dávky statinů. Vysoké dávky užívalo kolem 20 % pacientů a jednalo se převážně o nemocné ve velmi vysokém KV riziku. Ještě méně pacientů mělo kombinační terapii a jen výjimečně byly indikovány PCSK9 inhibitory. Cílových hodnot LDL-C (podle tehdejších guidelines) dosahovala asi polovina pacientů. V doporučeních Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2019 nicméně došlo k dalšímu snížení cílových hodnot LDL-C. Srovnání dosahovaných cílových hodnot ve studii Da Vinci podle guidelines z roku 2016 a 2019 ilustruje obrázek 4.

Aktuální cílové hodnoty LDL-C se liší v závislosti na KV riziku pacienta. U pacientů ve velmi nízkém riziku je cílová hodnota < 3 mmol/l, u pacientů se středně vysokým rizikem < 2,6 mmol/l, u vysokého rizika < 1,8 mmol/l a u velmi vysokého rizika (u pacientů po AKS) < 1,4 mmol/l.

Efekt hypolipidemické léčby odvisí od intenzity terapie, využití kombinací hypolipidemik včetně přidání moderní léčby PCSK9 inhibitory. Největší benefit má kombinace vysokých dávek statinů s ezetimibem a PCSK9 inhibitory, kdy lze dosáhnout až 85% snížení LDL-C z původních hodnot.

Snížení LDL-C představuje tedy základní princip léčby aterosklerózy, jak shrnul v závěru svého příspěvku MUDr. Seménka. Cílem hypolipidemické terapie je dosažení LDL-C < 1,4 mmol/l a snížení o minimálně 50 % z původní hodnoty (u pacientů po opakovaných KV příhodách < 1 mmol/l). Lékem volby je účinný statin ve vysoké dávce (atorvastatin 80 mg či rosuvastatin 40 mg), k němuž se doporučuje u LDL-C nad 3 mmol/l přidat ezetimib a při nedosažení cílových hodnot i PCSKP inhibitory.

Inhibitory PCSK9 v klinické praxi

Komu a kdy indikovat PCSK9 inhibitory, shrnula MUDr. Martina Šišáková, Ph.D., z Interní kardiologické kliniky LF MU a FN Brno.

Obecně platí, že inhibitory PCSK9 jsou určeny pro pacienty s:

  • heterozygotní familiární hypercholesterolemií (FH);
  • nefamiliární hypercholesterolemií a smíšenou dyslipidemií ve velmi vysokém KV riziku s manifestním aterosklerotickým onemocněním.

Mezi pacienty s manifestním aterosklerotickým onemocněním patří nemocní po prodělané ischemické příhodě (IM, CMP/TIA) a pacienti po revaskularizačním výkonu (PCI/PTA, bypass). Tito pacienti se rekrutují z kardiologických a interních oddělení a ambulancí, stejně jako z angiologie a neurologie. Mezioborová spolupráce v oblasti hypolipidemické léčby má zde zásadní význam.

Dalším indikačním kritériem pro nasazení PCSK9i je nedosahování cílové hodnoty LDL-C < 2,5 mmol/l (u FH < 2,6 mmol/l,) při dodržování dietních opatření, intolerance statinů nebo nedostatečná odpověď na vysoké dávky statinů v kombinaci s ezetimibem.

Co nejčasnější nasazení PCSK9i se dále doporučuje po akutní ischemické příhodě. Důvodem je, že pokles LDL-C a s tím spojený pokles KV rizika pacienta rapidně stoupá s intenzivní hypolidemickou terapií. Léčba PCSK9i probíhá v centrech pro biologickou terapii, jejichž seznam je na athero.cz.

MUDr. Šišáková zdůraznila, že pro rozhodnutí o zahájení terapie PCSK9i potřebuje lékař v centru následující informace:

  • typ pacientovy dyslipidemie (FH/smíšená…);
  • přítomnost komorbidit (ischemické komplikace);
  • délka léčby dyslipidemie, údaje o užívané léčbě a dávkách;
  • informace o intoleranci léčby a důvody přerušení léčby (myalgie, elevace CK…);
  • hodnoty lipidogramu ne starší než 3 měsíce.

Cílem terapie je snížení KV rizika pacienta. LDL-C by měl dosáhnout hodnot < 1,4 mmol/l u velmi vysokého KV rizika, eventuálně < 1 mmol/l u extrémního rizika. Další péče o pacienta probíhá ve spolupráci centra a ošetřujícího lékaře. Součástí péče jsou pravidelné kontroly lipidogramu. Pro úhradu terapie PCSK9i pojišťovnou je nezbytné, aby LDL po půlroce od zahájení této léčby bylo < 1,8 mmol/l.

Data z centra IKK/OKB FN Brno

MUDr. Šišáková se dále podělila o data z centra Interní kardiologické kliniky, Oddělení klinické biochemie, FN Brno.

Do začátku listopadu 2022 byla terapie PCSK9 inhibitory zahájena u 308 pacientů. Aktuálně se zde léčí 277 pacientů, 31 léčbu přerušilo. Mezi důvody přerušení terapie byly pandemie COVID-19 (13 pacientů), předání do jiného ZZ (2 pacienti), nežádoucí účinky (9 pacientů, z toho 5 psychogenní důvody), malý efekt (1 pacient po vyzkoušení 1 léků, 3 pacienti po vyzkoušení 2 léků), závažné komorbidity (1 pacient), úmrtí (2 pacienti).

Ze sledovaných pacientů v centru má PCSK9 inhibitory 66 % v sekundární prevenci a 34 % s FH.

U 56 % měla přechozí hypolipidemická terapie nedostatečný efekt, 44 % léčbu netolerovalo.

Z celkového počtu pacientů na PCSK9 inhibitorech užívá 46 % alirokumab a 54 % evolokumab.

Obrázek 5 ukazuje efekt terapie PCSK9i a počet pacientů, kteří již na této terapii dosáhli cílových hodnot LDL-C. Výsledky jsou podle MUDr. Šišákové stacionární, efekt terapie se ve sledovaném období nemění, léčba je dobře tolerována (obrázek 6).

V závěru MUDr. Šišáková vyzvala lékaře, aby neváhali s odesíláním svých pacientů do center. Cílem spolupráce je dosáhnout u co nejvíce pacientů cílových hodnot krevních lipidů, a snížit tak s pomocí moderní terapie jejich kardiovaskulární riziko.

MUDr. Andrea Skálová

Předchozí

Co přinášejí nová ESMO guidelines v léčbě pacientek s metastatickým karcinomem prsu

Obstrukční spánková apnoe u dospělých

Další