Zaměřením na geriatrickou kardiovaskulární problematiku pokračoval v září 2022 další díl z letošní série webinářů Sanofi Cardio Academy, tentokrát pod vedením prof. MUDr. Vladimíra Blahy, CSc., přednosty III. interní gerontometabolické kliniky LF UK a FN Hradec Králové. Přednášející se věnovali otázkám kardiovaskulárního rizika u seniorů, možnostem hypolipidemické léčby a sekundární prevenci po infarktu myokardu v této věkové skupině.
Dva typy hypolipidemie u seniorů
Věk dožití se u seniorů prodlužuje a seniorů přibývá. V ČR dnes tvoří více než pětinu obyvatelstva. Jak konstatoval prof. Blaha v úvodním příspěvku, v současnosti není výjimkou potkávat na geriatrických odděleních pacienty devadesátníky. Řada seniorů je bohužel nemocných a odkázaných na péči lékařů a blízkých osob. Snahou odborníků je prodloužit délku života seniorů ve zdraví.
Kardiovaskulární (KV) onemocnění dominují na horních příčkách žebříčku morbidity a mortality. Jedním ze zásadních rizikových faktorů KV onemocnění je hyperlipidemie. Německá studie autorů Rosada et al. z roku 2020, která hodnotila efekt hypolipidemické léčby u více než 2 tisíc pacientů, nicméně ukázala, že se v této oblasti uplatňuje vliv ageismu: ačkoli by mnozí senioři profitovali z této léčby, nejsou dostatečně léčeni. Studie přinesla zjištění, že 39 % seniorů neví o své diagnóze, hypolipidemika užívá jen 17 % a léčebný cíl je dosažen pouze u 16,5 % (graf 1).
Na druhé straně dřívější studie, které sledovaly metabolizmus cholesterolu u seniorů, potvrdily negativní prediktivní hodnotu hypocholesterolemie. Studie Bettollotiho et al. z roku 2014 ukázala, že syntéza cholesterolu s věkem klesá, ale absorpce se nemění. Již v roce 2011 přitom finská studie Tilvise potvrdila, že hypocholesterolemie u seniorů je spojena s horší kognicí, vyšší potřebou péče a multimorbiditou. Po 17 letech sledování bylo zjištěno, že čím nižší měli pacienti cholesterol, tím vyšší byla jejich mortalita.
Jak vysvětlil prof. Blaha, pozorovaný vztah mezi endogenně navozeným nízkým cholesterolem (nikoli v důsledku hypolipidemické léčby) a mortalitou má odlišný význam než hypolipidemická léčba u seniorů. Zatímco nízký cholesterol podmíněný věkem a morbiditou je prediktorem mortality, hypolipidemická léčba přežití seniorů zlepšuje. Aktivní versus pasivní snižování cholesterolu má tedy zcela odlišné klinické důsledky!
Co nám říkají studie?
Metaanalýza 61 prospektivních studií (Kromhout et al., 2007) s 900 tisíc pacientů bez předchozího KV onemocnění potvrdila pozitivní souvislost mezi hypercholesterolemií a úmrtím na ICHS. Snížení cholesterolu o 1 mmol snižovalo ve věku 40–49 let KV mortalitu o polovinu, ale vliv snížení byl prokazatelný i s rostoucím věkem, např. také u nejstarších sledovaných seniorů ve věkové skupině 70–89 let bylo toto snížení šestinové.
Další zhodnocení přinesly výsledky osmileté kodaňské populační studie (Mortensen et al., 2020) s 91 tisíci pacientů v primární prevenci. V této studii se potvrdilo, že riziko KV onemocnění s věkem úměrně stoupá. Zatímco ve věku 20–49 let je riziko infarktu myokardu (IM) 0,6, ve věku 80–100 let je 2,5× vyšší a riziko aterosklerotického KV onemocnění dokonce 4× vyšší. Souvislost mezi hypercholesterolemií a ischemickou cévní mozkovou příhodou (CMP) bylo ve studii ve středním věku slabé, ve vysokém pak velmi průkazné.
Vliv frakcí lipidů na KVonemocnění u seniorů hodnotila v roce 2007 práce Clarke et al. Studie sledovala 5 500 tisíc pacientů průměrného věku 77 let. Tři čtvrtiny pacientů byly bez KV onemocnění nebo léčeni statiny. Ukázalo se, že největší význam pro KV riziko seniorů má Apolipoprotein A a Apolipoprotein B, přičemž síla tohoto vztahu se s věkem nemění. Přes výše uvedené poznatky byly statiny u seniorů užívány minimálně (v 9 % u pacientů s KV onemocněním).
V léčbě hyperlipidemie u seniorů se uplatňují jak nefarmakologické, tak farmakologické přístupy.
Švédská studie Wilmhelsena et al. z roku 2011 hodnotila vliv životního stylu u 855 starších jedinců sledovaných od 50 do 90 let věku. Ukázalo se, že vysoké dožití je spojeno s nekuřáctvím, konzumací malého množství kávy, vysokým životním standardem, dobrou pracovní kapacitou a nízkým cholesterolem. Dietní opatření u seniorů však mají svá úskalí, mezi něž patří různé patologické stavy, jako dysfagie, dysgeuzie, neschopnost pohybové aktivity apod.
Zajímavé výsledky přinesla metaanalýza 15 studií s necelými 2 tisíci pacientů, která potvrdila pozitivní efekt tai či cvičení na KV onemocnění. Senioři věnující se této pohybové aktivitě měli lepší kvalitu života a lepší fyzické i mentální zdraví. Další, čínská studie (Wen et al., 2021) potvrdila redukci KV rizikových faktorů při intenzivnějším cvičení tai či (3× týdně 60 minut).
Z farmakologických studií hodnotících efekt hypolipidemické léčby u seniorů lze uvést studii PROSPER, jíž se účastnilo téměř 6 tisíc pacientů. Studie porovnávala účinek pravastatinu 40 mg proti placebu. Výsledky prokázaly signifikantně významnější redukci KV úmrtí, nefatálních i fatálních infarktů myokardu a CMP ve skupině s pravastatinem. Současně se potvrdilo, že hypolipidemická léčba nemá negativní vliv na kognitivní funkce. Ve studii byl zaznamenán mírný nárůst karcinogeneze ve skupině s pravastatinem, pozdější metaanalýzy však tuto souvislost nepotvrdily.
Z pohledu NNT (number needed to treat) vychází nejvyšší KV benefit hypolipidemické léčby u nejstarších seniorů, jak ukázala studie Mortensena et al. z roku 2020.
Jak dále připomenul prof. Blaha, u seniorů lze využít i účinky moderní hypolipidemické terapie inhibitory PCSK9. Ze studie ODYSSEY OUTCOME vyplynulo, že NNT potřebné k zabránění jedné KV příhody se při léčbě alirokumabem významně snižuje s věkem (ve 45 letech bylo NNT 43, v 85 letech 12).
Kazuistiky
Prof. Blaha prezentoval efekt hypolipidemické léčby na třech klinických případech.
- Pacientka, 68 let, byla přijata s dušností, vysokým LDL C (5,3) a celkovým cholesterolem (7,2). Po nasazení simvastatinu 40 mg došlo k redukci lipidových hodnot a pacientka dožila v relativním zdraví do 89 let.
- Další pacientka se dostavila na ambulanci ve věku 49 let s hodnotami cholesterolu 12,9 a LDL-C 9,6. Po dalších 20 letech byla u ní zjištěna familiární hypercholesterolemie. Pacientka byla zaléčena hypolipidemiky, nicméně po dalších 10 letech zjištěna dvojitá mutace v genu pro LDL-receptor. Aktuálně (ve věku 87 let) je léčena rosuvastatinem a ezetimibem, daří se jí dobře.
- Třetí pacient byl muž, u něhož byla v 35 letech věku zjištěna hypercholesterolemie. Doporučena dieta, v 54 letech nasazen pravastatin 20 mg, o rok později diagnostikována familiární hypercholesterolemie. Postupně přidána LDL aferéza a následně alirokumab, po němž došlo k redukci LDL-C na 1,3 mmol/l.
Dosavadní metaanalýzy, shrnul prof. Blaha, dokládají příznivý efekt hypolipidemické léčby u seniorů. Léčba statiny ve vyšším věku je indikována v primární i sekundární prevenci. Pro odborníky zde zůstává řada otázek souvisejících s málo probádanou patofyziologií cholesterolu u seniorů a vyšším rizikem nežádoucích účinků. Je proto třeba uplatňovat individuální přístup a zohlednit seniorské syndromy. V roce 2023 by měla přinést nové informace k této problematice studie STAREE, hodnotící 18 tisíc zdravých pacientů nad 80 let léčených atorvastatinem.
Kardiovaskulární riziko u seniorů
V dalším příspěvku navázal na tematiku MUDr. Jiří Veselý z kardiologické ambulance EDUMED. Jak v úvodu připomenul, aterosklerotický proces je ve vyšším věku značně pokročilý, přičemž aterotrombóza představuje nejčastější patologický podklad akutních KV příhod. Doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) a Evropské aterosklerotické společnosti (EAS) z roku 2021 vyzdvihují význam KV prevence, která může aterosklerotický proces zpomalit, a oddálit tak výskyt KV příhod. Hodnocení KV rizika se odvozuje z tabulek SCORE2 a SCORE2-OP, a to v závislosti na věku jedince. Ve věku nad 75 let se toto riziko pohybuje mezi 18 a 65 %.
Cílové hodnoty rizikových faktorů u seniorů se liší v primární a sekundární prevenci. Doporučení pro léčbu dyslipidemie z roku 2019 uvádějí u seniorů stejné cílové hodnoty jako u mladších jedinců. U pacientů nad 75 let je však třeba zvažovat indikaci statinů s ohledem na možné lékové interakce a nežádoucí účinky. V případě LDL-C je u pacientů s vysokým KV rizikem doporučena cílová hodnota pod 1,4 mmol/l. Pokud jsou v anamnéze opakované KV příhody, cílová hodnota je ještě nižší (pod 1 mmol/l). U pacientů s velmi vysokým rizikem se doporučuje farmakologická intervence již při hodnotách nad 1,4 mmol/l. V iniciální fázi léčby se doporučují vysoké dávky statinů, k nimž se při nedostatečném efektu přidává ezetimib, eventuálně inhibitory PCSK9.
Metaaanalýza (Cholesterol Treatment Trialists C) z roku 2019 hodnotila účinnost statinové léčby u 14 tisíc pacientů nad 75 let. Léčba zde vedla při redukci LDL o 1 mmol/l ke snížení MACE o 13 %. Pokud nebyli zahrnuti pacienti se srdečním selháním a na dialýze, pak bylo snížení MACE dokonce o 18 %.
Efekt léčby PCSK9 inhibitory potvrdila studie ODYSSEY OUTCOME z roku 2019. Významný efekt alirokumabu byl potvrzen i v subanalýze 5 tisíc pacientů nad 65 let: absolutní redukce KV příhod byla ve skupině nad 65 let 3,9 %, oproti 0,9 % ve skupině do 65 let. Nežádoucí účinky u starších pacientů byly přitom srovnatelné s placebem.
MUDr. Veselý dále upozornil na skutečnost, že řada pacientů seniorů je ve vysokém KV riziku a je potřeba u nich v rámci primární prevence zahájit hypolipidemickou léčbu. Určité úskalí vidí v tom, že podle většiny dosavadních doporučení nebyli pacienti vyššího věku k primární prevenci indikováni (graf 2). Přitom právě ve věku nad 75 let je největší četnost KV příhod (graf 3).
Konsenzus několika amerických společností (Grundy et al., 2019) doporučuje preventivně podávat statiny u pacientů nad 75, zejména pokud jsou diabetici. Doporučuje se začínat střední dávkou statinů a upravovat ji (eskalovat či deeskalovat) s přihlédnutím ke stavu pacienta (multimorbidita, frailty syndrom, kognitivní poruchy…). U pacientů s renální insuficiencí se doporučuje kombinace statinu s ezetimibem.
Svůj příspěvek uzavřel MUDr. Veselý krátkou interaktivní kazuistikou 74letého pacienta s rizikovými KV faktory (hypertenze, dyslipidemie, DM2, silný kuřák, hyperurikemie). Postupně se u něj rozvinula ICHS dolních končetin, stenózy tepen, dále dg nemoc dvou tepen, patrně prodělal infarkt myokardu, posléze srdeční selhání a fibrilaci síní. Užíval indapamid, metorpolol, ampliudun, spironolakton, sakubitril/valsartan, rosuvastatin, fenofibrát, alopurinol, metformin, dabigatran. Změny medikace a stav pacienta v průběhu léčby přehledně ukazuje tabulka 1. Během léčby došlo k redukci LDL-C až na hodnotu 0,97, která odpovídá cílové hodnotě pro vysoce rizikové pacienty. U tohoto pacienta nevedla kombinace rosuvastatinu a ezetimibu k dosažení cílových hodnot LDL-C, byl tedy indikován k PCSK9i, které přinesly výborný efekt i po vysazení ezetimibu.
T
Evidence o sekundární KV prevenci u seniorů je omezená
O tom, jak postupovat v sekundární prevenci po infarktu myokardu u seniorů referoval v posledním příspěvku MUDr. Jiří Krupička, Ph.D., z Kardiologické a interní ambulance MEDICUS SERVICES v Brandýse nad Labem.
Demograficky prokazatelné stárnutí populace predikující nárůst populace seniorů v dalších desetiletích spolu s odlišnými potřebami, zejména nejstarších pacientů, vede odborníky k zamyšlení nad optimálním přístupem v této věkové skupině. Mění se též spektrum nemocí. Zatímco v šedesátých letech dominovaly infekční nemoci, v devadesátých letech se dostávají do popředí pozornosti nádorová onemocnění a tzv. nemoci vyššího věku.
Současnou realitu lze podle MUDr. Krupičky shrnout do 4 oblastí:
- stoupající věk pacientů;
- odlišné potřeby starších a mladších pacientů;
- vyšší rizika ve vyšším věku;
- potřeba komplexnější přístupu u seniorů.
Přes potřebu odlišného přístupu k seniorním pacientům existuje v oblasti geriatrické kardiologie jen omezené množství na důkazech založených léčebných doporučení.
„Koktejl“ pro sekundární KV prevenci
MUDr. Krupička se dále zaměřil na léčebné principy. Pacientům po infarktu myokardu lze obecně nabídnout farmakoterapeutickou intervenci zahrnující:
- kyselinu acetylsalicylovou (ASA) + další antiagregancia;
- dyslipidemika;
- ACE inhibitory/AT1 blokátory;+
- betablokátory.
Ad 1. V publikaci Jacobsena z roku 2020 se autor zabývá postavením ASA a dalších antiagregancií u starých pacientů. Postavení ASA přirovnává k budově, jejíž základy tvoří staré studie s ASA (Aspirinem). Samotná budova je pak ohrožena demolicí, a to ze tří aspektů: (a) k dispozici jsou alternativní léčebné strategie v podobě antiagregancií a jejich kombinací, (b) riziko krvácivých komplikací u starých pacientů, (c) chybějící data pro seniorní pacienty.
Z ATT Collaboration Study z roku 2002, která zahrnovala 11 studií, vyplynulo, že ASA je protektivní u většiny pacientů s rizikem okluzivní cévní příhody a nízká dávka je efektivní v dlouhodobé prevenci. Novější data nicméně vycházejí lépe pro jiná antiagregancia. ASA je nadále v prevenci akceptována, doporučuje se však přehodnotit její dlouhodobé podávání u některých pacientů s chronickou ICHS.
Ad 2. Hypolipidemické léčbě se podrobněji věnujeme výše, nicméně přidáváme doplňující informace z příspěvku MUDr. Krupičky. Z dosavadní evidence vyplývá, že statinová terapie vede při redukci LDL-C o 1 mmol/l ke snížení velkých KV příhod o pětinu. Platí to i pro populaci nad 75 let, avšak pouze při preexistujícím KV onemocnění. Guidelines ESC/EAS 2019 upozorňují na opatrnost při podávání u polymorbidních a polypragmatických seniorů. Doporučuje se také kombinovaná terapie s přidáním dalších hypolipidemik (ezetimib, PCSK9 inhibitory), která vede k dalšímu snížení LDL-C.
Ad 3. Časné podání ACE inhibitorů po IM snižovalo ve studiích významněji mortalitu ve srovnání s placebem. Podobný benefit měly tyto léky i během chronické léčby po dimisi. Vyšší benefit byl u pacientů se srdečním selháním, tepovou frekvencí nad 100, diabetes mellitus, předchozím IM a ve věku nad 75 let. Jak zdůraznil MUDr. Krupička, při indikaci je nutné respektovat hemodynamický stav pacienta. U chronické medikace je dále třeba podávat co nejvyšší tolerované dávky. AT1 blokátory se podávají až v druhé linii, při netoleranci ACE inhibitorů.
Ad 4. Kardioprotektivní účinek mají i betablokátory, které (ve starších studiích) snižují mortalitu po IM, riziko ruptur a fatálních komplikací. Měly by však být podány co nejdříve po IM, dovoluje-li to stav pacienta.
V závěru MUDr. Krupička shrnul, že věk není kontraindikací léčby, u seniorů je však třeba kontrolovat, zda nedochází k poddávkování či předávkování. I u pacientů starších 75 let je vhodné trvat na změně životního stylu a nekouření. Cílové hodnoty v této věkové skupině jsou systolický TK pod 140 mm Hg a LDL-C pod 2,6 mmol/l pro primární prevenci. V sekundární prevenci platí stejná doporučení jako u mladších, ale řada dat nám stále chybí.
MUDr. Andrea Skálová