Spondyloartritidy (SpA) představují skupinu zánětlivých revmatických onemocnění charakterizovanou postižením páteře (sakroiliitida, spondylitida), artritidou periferních kloubů a entezitidou. Jedná se o systémová zánětlivá onemocnění, která se u části nemocných mohou manifestovat i mimokloubními projevy, např. zánětem duhovky (iridocyklitida), postižením kůže (psoriáza, keratodermia blenorrhagica aj.) nebo střeva (idiopatické střevní záněty). S rozvojem moderních zobrazovacích metod, zejména magnetické rezonance s vyšší senzitivitou detekce zánětlivých změn, se skupina těchto onemocnění rozšířila o časná stadia spondyloartritid a tzv. neradiografické formy (bez zjevných rentgenových změn).
Do skupiny SpA tradičně řadíme ankylozující spondylitidu, psoriatickou artritidu, reaktivní artritidy a enteropatické artritidy.
Ankylozující spondylitida, známá jako Bechtěrevova nemoc, je chronické zánětlivé onemocnění sakroiliakálních kloubů a kloubů páteře, které vede ke ztuhlosti páteře a vzniku ankylózy. Mimo páteř mohou být postiženy kořenové klouby (kyčle, ramene – tzv. rizomelická forma) nebo klouby periferní (periferní forma). Více než 90 % pacientů s ankylozující spondylitidou je nositelem antigenu HLA B27.
Psoriatická artritida se vyvíjí přibližně u pětiny nemocných s psoriázou. Má velmi pestré klinické projevy, od lehčích oligoartikulárních forem přes závažnější polyartritidy až po těžké mutilující formy. U části nemocných může být postižena i páteř (axiální forma).
Reaktivní artritida je akutní až perakutní artritida, která vzniká jako imunopatologická reakce na předcházející infekci, nejčastěji gastrointestinální nebo urogenitální. Může být provázena exantémem nebo očním zánětem. Zpravidla spontánně odeznívá, u některých nemocných však může mít chronický průběh, případně se vyvinout do obrazu jiné SpA.
Enteropatické artritidy provázejí idiopatické střevní záněty (ulcerózní kolitidu, Crohnovu nemoc), může u nich být postižena páteř i periferní klouby.
Existuje však značná část nemocných, kteří mají klinické projevy, typické pro SpA nebo zjevné zánětlivé změny na magnetické rezonanci (při negativním RTG), avšak do žádné zvýše uvedených diagnóz nepatří. Tyto nemocné je také třeba léčit, navíc se u části z nich typické revmatické onemocnění později skutečně rozvine (např. ankylozující spondylitida, psoriatická artritida apod.). Zpoždění od prvních příznaků až po stanovení diagnózy je pak značné, např. u ankylozující spondylitidy činí průměrně v praxi 6 let. SpA se mohou svými příznaky překrývat (např. psoriatická artritida, enteropatická artritida) nebo přecházet v jinou SpA (např. reaktivní artritida – ankylozující spondylitida).
Pro jejich příbuznost svědčí i pozitivita antigenu HLA B27, který nacházíme u více než 90 % pacientů s ankylozující spondylitidou a v menším procentu i u ostatních spondyloartritid. Antigen HLA B27 výrazně zvyšuje riziko rozvoje spondyloartritid (i jiných onemocnění, např. uveitid), avšak sám o sobě diagnózu spondyloartritidy nepotvrzuje. Frekvence nositelů HLA B27 v běžné populaci se pohybuje kolem 7 % (s geografickými rozdíly) a většina z nich je zdravá.
Současný pohled na spondyloartritidy a jejich klasifikace
V současné době tedy proto chápeme SpA jako skupinu patogeneticky velmi příbuzných onemocnění s určitými odlišnostmi v klinických projevech. Proto byl mezinárodní skupinou ASAS (The Assessment of SpondyloArthritis international Society) v roce 2009 navržen širší koncept těchto onemocnění – spondyloartritid, který lépe reflektuje jejich podobný charakter a klinický průběh, a byla navržena i nová klasifikace a klasifikační kritéria (tabulka 1), díky nimž můžeme rozpoznat a léčit i nemocné s časnými či méně vyjádřenými projevy.
SpA dělíme podle této klasifikace na axiální a periferní. U axiálních spondyloartritid (axSpA) dominuje postižení páteře, které se projevuje bolestmi zad zánětlivého typu. Dále se dělí podle rentgenového nálezu na radiografické, kdy jsou na RTG patrné zánětlivé změny) a neradiografické, u nichž je RTG nález negativní, avšak zánětlivé změny mohou být patrné na magnetické rezonanci. U periferních spondyloartritid převládá periferní postižení, tedy artritida, entezitida či daktylitida (viz dále). Příznaky se však mohou prolínat, tedy pacienti s axSpA mohou mít i periferní postižení a naopak, a oba typy spondyloartritid mohou být provázeny mimokloubním postižením.
Diagnostika spondyloartritid
Diagnóza SpA je podle klasifikačních kritérií ASAS založena na typických klinických projevech, charakteristických laboratorních nálezech a nálezech zobrazovacích vyšetření (RTG, MR).
Typickým klinickým projevem axiálního postižení jsou bolesti zad zánětlivého typu. Jedná se o bolesti u mladších jedinců, lokalizované v hýždích, tedy v oblasti sakroiliakálního (SI) skloubení, které někdy nemocní mylně interpretují jako bolesti v kyčlích. Zánětlivé bolesti zad jsou klidové, s maximem v noci nebo časných ranních hodinách, jsou spojeny se ztuhlostí a zlepšují se cvičením. V druhé polovině dnes mohou být mírnější nebo úplně vymizet.
Artritida bývá asymetrická, typicky postihuje spíše větší klouby dolních končetin, avšak u některých forem může být přítomna i polyartritida, podobná revmatoidní artritidě (např. polyartikulární forma psoriatické artritidy).
Entezitida je zánětlivého postižení šlachového úponu, jedná se o velmi charakteristický klinický projev SpA. Projevuje se bolestí při aktivní hybnosti a citlivostí na pohmat, někdy může být přítomen otok. Obtíže jsou podobné nezánětlivým entezopatiím a vyskytují se i na podobných místech (např. calcar calcanei), rozlišení může napomoci rentgen nebo ultrazvukové vyšetření (obrázek 1).
Obrázek 1 Aktivní entezitida úponu Achillovy šlachy. Ultrazvukové vyšetření prokazuje rozsáhlé kalcifikace při úponu šlachy (a) a její nepravidelnou strukturu s pozitivním barevným mapováním (b). (Foto: archiv Revmatologického ústavu)
Daktylitida, tedy zánět celého prstu, je dalším, velmi specifickým projevem spondyloartritid, nejčastěji se objevuje u psoriatické artritidy. Jedná se o současný zánět všech prstových kloubů a probíhající šlachy. Postižený prst je bolestivý, celý oteklý, může být i zarudlý (obrázek 2).
Obrázek 2 Daktylitida u pacienta s psoriatickou artritidou. Na levé noze je patrný difúzní otok celého 4. prstu s lehkým zarudnutím, nápadný zejména při porovnání s prstem druhé nohy.
(Foto: archiv Revmatologického ústavu)
Z laboratorních vyšetření svědčí pro přítomnost zánětu sérová koncentrace CRP, diagnózu SpA podpoří pozitivita antigenu HLA B27. Při podezření na reaktivní artritidu je vhodné doplnit také vyšetření k detekci tzv. artritogenních agens (chlamydie, yersinie).
Zásadní význam má vyšetření zobrazovacími metodami. Základní je RTG snímek sakroiliakálních kloubů, popř. i vyšších úseků páteře v případě obtíží. Chronický zánět SI kloubů (sakroiliitida) se na snímku projeví nepravidelným průběhem kloubní štěrbiny, erozemi, rozšířením kortikální kosti až ankylózou (obrázek 3). Při postižení vyšších úseků páteře vznikají tzv. syndesmofyty, jemné, zpravidla symetrické osifikace intervertebrálních vazů (obrázek 4), vzácněji tzv. parasyndesmofyty, které jsou hrubší a uložené spíše asymetricky.
Pokud je RTG snímek SI kloubů negativní, je vhodné doplnit u nemocných s příznaky spondyloartritidy magnetickou rezonanci, která je ve smyslu detekce zánětlivých změn citlivější. Na MR SI skloubení můžeme vidět aktivní zánětlivé léze v podobě kostního edému, ale i chronické strukturální léze, jako jsou kostní eroze, nová kostní formace, skleróza a tuková degenerace kostní dřeně. MR vyšetření ostatních úseků páteře se v rámci standardního diagnostického postupu neprovádí, je indikováno spíše cíleně při podezření na závažnou patologii vyšších úseků páteře. Akutní i chronické léze v oblasti SI skloubení se mohou dynamicky měnit a vyvíjet a opakované vyšetření SI kloubů MR pak může sloužit ke zhodnocení vývoje charakteru i rozsahu zánětlivých změn.
Diagnóza axSpA je podle ASAS založena na přítomnosti chronické bolesti zad zánětlivého typu, průkazu sakroiliitidy některou ze zobrazovacích metod nebo pozitivity antigenu HLA B27 v kombinaci s dalšími klinickými příznaky spondyloartritid (tabulka 2).
Tabulka 2 Klasifikační kritéria ASAS pro axiální spondyloartritidy
| Chronická bolest v dolní části zad, trvající déle než 3 měsíce se začátkem do 45 let věku |
| Pozitivita HLA B27 + ≥2 příznaky SpA |
| Průkaz sakroiliitidy (RTG. MR) + ≥1 příznak SpA |
nebo
| Příznaky spondyloartritid: Zánětlivá bolest v zádech Psoriáza Artritida Dobrá odpověď na NSA Entezitida Rodinná anamnéza SpA Uveitida Pozitivita HLA B27 Daktylitida Zvýšení CRP Crohnova nemoc nebo ulcerózní kolitida |
Upraveno podle M. Rudwaleita et al., 2009.
Pro diagnózu periferní spondyloartritidy musí být u nemocných s artritidou, entezitidou nebo daktylitidou přítomny další příznaky spondyloartritid (tabulka 3).
Tabulka 3 Klasifikační kritéria pro periferní spondyloartritidy
| Artritida nebo entezitida nebo daktylitida + |
| ≥2 příznaky SpA: Artritida Entezitida Daktylitida Pozitivní rodinná anamnéza SpA (u příbuzných 1. a 2. stupně) |
| ≥1 příznak SpA: Uveitida Psoriáza Crohnova nemoc, ulcerózní kolitida Předcházející infekce Pozitivita HLA B27 Sakroiliitida na RTG nebo MR |
nebo
Upraveno podle M. Rudwaleita et al., 2011.
Léčba spondyloartritid
Léčba SpA je dlouhodobá, zpravidla celoživotní a vede ji lékař revmatolog ve spolupráci s fyzioterapeutem, event. rehabilitačním lékařem, praktickým lékařem a v případě potřeby i dalšími specialisty (oftalmolog, gastroenterolog, dermatolog). Léčba zahrnuje nefarmakologickou i farmakologickou terapii.
Základem léčby SpA je léčba nefarmakologická – tedy pravidelné, každodenní cvičení, které jednak samo o sobě zlepšuje symptomy, a dále zlepšuje i průběh onemocnění a zpomaluje jeho progresi. Důležitá je též soustavná rehabilitace, vedená fyzioterapeutem, vhodná je i léčba lázeňská. Při farmakoterapii užíváme nejčastěji nesteroidní antirevmatika (NSA), u periferních SpA i konvenční chorobu modifikující léky (nejčastěji sulfasalazin nebo methotrexát) a u pacientů s vysokou aktivitou je možné podat léčbu biologickou. Novinkou jsou tzv. cílené chorobu modifikující léky, z nichž některé mají nově registraci i u spondyloartritid.
Nesteroidní antirevmatika jsou lékem volby u nemocných s axiálními spondyloartritidami, užívají se ale i u periferních spondyloartritid, velmi vhodné jsou např. u reaktivní artritidy nebo psoriatické artritidy. Velmi dobře působí na zánětlivou bolest a mají i antiflogistický účinek. Jelikož se zánětlivá bolest objevuje typicky v noci nebo nad ránem, jsou vhodnější NSA se středně dlouhým nebo dlouhým biologickým poločasem, která působí přes celou noc (meloxicam, naproxen, retardované formy diklofenaku apod.). Při dlouhodobé léčbě je třeba sledovat i případné nežádoucí účinky léčby a aktivně jim předcházet (podávání gastroprotektiv apod.).
Konvenční chorobu modifikující léky (sulfasalazin, metotrexát) se užívají pouze u periferních spondyloartritid, axiální zánět neovlivňují. Jejich efekt nastupuje pozvolna, proto nejsou určeny k akutní léčbě, ale jsou indikovány u chronických periferních artritid (např. psoriatická artritida, chronická reaktivní artritida apod.). Při dlouhodobé léčbě je třeba pacienta v doporučených intervalech sledovat včetně laboratorních kontrol a pravidelně vyhodnocovat efekt léčby i případné nežádoucí účinky.
Biologická léčba je v současné době dostupná prakticky pro všechny typy spondyloartritid. Jejím principem je ovlivnění zánětu biologickým způsobem, tedy blokování cílové aktivní molekuly (např. tumor nekrotizující faktor alfa – TNFα nebo interleukin 17) pomocí monoklonální protilátky nebo jejího receptoru. Indikaci u spondyloartritid mají s určitými rozdíly všechny léky blokující TNFα (infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab pegol a etanercept) a nově též inhibitory IL-17A (secukinumab, ixekizumab) a inhibitor IL-23 (ustekinumab). Biologické léky jsou indikovány u pacientů se závažnými formami onemocnění a nedostatečným efektem konvenční léčby; jejich přehled včetně indikací je uveden v tabulce 4. Biologická léčba může být samozřejmě provázena i nežádoucími účinky včetně těch závažných (zejména infekce, latentní tuberkulóza), proto jsou během léčby nutné pravidelné klinické kontroly revmatologa včetně laboratorních vyšetření.
Nově je pro psoriatickou artritidu registrován tofacitinib, lék ze skupiny cílených syntetických chorobu modifikujících antirevmatických léků. Jedná se o malou molekulu, užívá se perorálně a dosahuje účinnosti srovnatelné s biologickou léčbou. Dalším lékem z této skupiny je apremilast, rovněž s indikací psoriatické artritidy. U ostatních spondyloartritid zatím tyto léky registrovány nejsou.
Léčba ankylozující spondylitidy – radiografické axSpA
Základem léčby ankylozující spondylitidy (AS) je pravidelné cvičení a podávání NSA v antiflogistických dávkách. U nemocných s postižením kořenových a periferních kloubů je možné užít sulfasalazin. U pacientů s nedostatečnou odpovědí na tuto léčbu a přetrvávající zánětlivou aktivitou (hodnocenou pomocí validizovaných indexů a skór) je indikována biologická léčba. Pro AS jsou registrovány všechny inhibitory TNFα. Tyto léky prokazatelně snižují zánětlivou aktivitu onemocnění, zlepšují subjektivní obtíže, jako je bolest či ztuhlost a vedou i k regresi zánětlivých změn na MR páteře. Finálně má tato léčba i významný pozitivní dopad na kvalitu života a pracovní schopnost pacientů.
Pro léčbu AS jsou dále registrovány inhibitory interleukinu 17 – secukinumab a nově ixekizumab. Jejich účinnost u AS je srovnatelná s anti-TNF léčbou.
Léčba neradiografické axSpA
Základní principy léčby jsou shodné s AS (pravidelné cvičení, NSA, případně sulfasalazin u periferního postižení). U nemocných s přetrvávající vysokou aktivitou nemoci (vysoká klinická aktivita, zvýšení CRP nad dvojnásobek normy nebo aktivní zánětlivé změny na MR SI kloubů) je rovněž indikována léčba biologická. Indikaci neradiografické SpA mají v současné době adalimumab, golimumab, certolizumab, etanercept a nově i secukinumab a ixekizumab.
Léčba psoriatické artritidy
U lehčích, oligoartikulárních forem postačí zpravidla NSA a intraartikulární injekce glukokortikoidů, u závažnějších polyartikulárních forem jsou na místě konvenční syntetické chorobu modifikující léky (methotrexát, leflunomid, sulfasalazin, event. cyklosporin). Pro pacienty s vysokou aktivitou nemoci, refrakterní ke standardní terapii, je indikována biologická léčba. Indikace pro psoriatickou artritidu mají všechny inhibitory TNFα i všechny inhibitory IL-17. je možno je podat u periferního i axiálního postižení. Klinická účinnost na kloubní zánět je u obou skupin biologik srovnatelná, avšak lepší efekt na kožní projevy mají inhibitory IL-17.
Léčba reaktivní artritidy
Akutní reaktivní artritidu (ReA) léčíme NSA v plných, protizánětlivých dávkách, vhodné jsou též intraartikulární injekce glukokortikoidů, u těžších forem je můžeme krátkodobě podat i systémově. Přestože je reaktivní artritida vyvolána předcházející infekcí, léčba antibiotiky se rutinně nedoporučuje, s výjimkou aktivních infekcí Chl. trachomatis.
Většina ReA při protizánětlivé léčbě odezní ad integrum, pokud artritida přejde do chronického průběhu, lékem volby je sulfasalazin.
Léčba enteropatických artritid
Léčba enteropatických artritid vychází z převažující symptomatologie (axiální vs. periferní), avšak má oproti ostatním typům artritidy určitá omezení. Idiopatické střevní záněty jsou relativní kontraindikací NSA. Pacienti s aktivním střevním zánětem je nesmí užívat vůbec, u nemocných se stabilizovaným onemocnění je možno krátkodobě podat NSA ze skupiny selektivních inhibitorů COX2 (např. celekoxib). Při volbě léčby je nutné též zhodnotit a zohlednit aktivitu střevního onemocnění a v ideálním případě zvolit terapii, jež pokrývá současně obě onemocnění.
Vhodným lékem periferní SpA je sulfasalazin nebo methotrexát, které se užívají i v léčbě střevních zánětů. Biologické léky, které mají obě indikace, jsou infliximab a adalimumab; golimumab je registrován pouze pro ulcerózní kolitidu. Etanercept není v léčbě idiopatických střevních zánětů účinný, stejně tak secukinumab či ixekizumab.
Závěr
Možnosti léčby spondyloartritid se v posledních letech významně zlepšily. Biologická léčba se stala dostupnou, téměř rutinní léčbou revmatologické praxe, a paleta biologik, určených k terapii SpA se stále rozšiřuje. K inhibitorům TNFα, které se užívají v léčbě SpA již řadu let, přibyly dále inhibitory IL-17. Pro psoriatickou artritidu jsou navíc registrovány nově i léky ze skupiny cílených chorobu modifikujících antirevmatických léků.
Avšak největší naději na úspěch má léčba časná, v raných stadiích onemocnění; pokročilé změny ireversibilní změny, jako jsou destrukce a ankylózy, se již konzervativní léčbou ovlivnit nedají. Proto je zásadním předpokladem úspěšné terapie časný záchyt všech typů spondyloartritid v primární péči.
Nová klasifikační kritéria ASAS pro axiální i periferní spondyloartritidy umožňují časnější diagnózu této skupiny onemocnění, nicméně největším problémem běžné klinické je rozpoznání suspektních případů a včasné a cílené odeslání těchto nemocných k revmatologickému vyšetření.
Úspěšná diagnostika spondyloartritid se proto neobejde bez spolupráce s praktickými lékaři a specialisty dalších oborů, pečujících o pohybové ústrojí. Proto je třeba tyto lékaře seznámit s typickými klinickými projevy SpA, jako jsou bolesti zad zánětlivého typu a periferní artritidy či entezitidy.
K revmatologovi by měli být odesláni pacienti mladší 45 let se zánětlivou bolestí zad trvající déle než 3 měsíce, s pozitivním HLA B27 či jinými projevy SpA.
Literatura u autorky.
MUDr. Marta Olejárová, CSc.
Revmatologický ústav