Kazuistika, kterou přednesl na Interní klinice 2. LF UK a FN Motol 20. listopadu MUDr. Grigorij Mesežnikov, spojuje základní onemocnění, které je v populaci vcelku běžné, s komplikací, která je naopak velice vzácná
Varicella-zoster virus (VZV) je původcem planých neštovic a pásového oparu a jeho incidence je v ČR i celosvětově vysoká – u nás se ročně vyskytne 40–50 tisíc nových případů planých neštovic (což je primární manifestace infekce tímto virem) a 6–6,5 tisíce případů pásového oparu, který se jako sekundární manifestace vyskytuje typicky v dospělosti. projevy a rozsah tohoto onemocnění mohou být značně pestré. Nejtypičtějším projevem je kožní výsev a neuralgie, ale možných komplikací je celá řada – mimo jiné například oční postižení (uveitida, keratitida), meningitida nebo obrny hlavových nervů. Přestože lze onemocnění léčit kauzálně, léčba a rekonvalescence bývá zpravidla zdlouhavá – naštěstí zdaleka ne každý pacient vyžaduje pro léčbu hospitalizaci, která je ale často nutná u pacientů v celkově špatném stavu, s postižením obličeje a hlavových nervů, s komplikovaným průběhem onemocnění nebo právě u imunokompromitovaných pacientů.
Imunosuprimovaný pacient po transplantaci
Pacientem, kterého popsal ve svém kazistickém sdělení MUDr.Mesežnikov, byl 63letý muž, který před dvanácti měsíci prodělal pro diagnózu plicní fibrózy transplantaci plic, což je pro tuto kazuistiku klíčové. V ostatních ohledech nebyl extrémně polymorbidní – trpěl ischemickou chorobou srdeční, hypertenzí a nadváhou. Farmaceutická anamnéza je ale zajímavější – po zmiňované transplantaci plic užíval dlouhodobě imunosupresivní léky (advagraf, myfenax, prednison) a jako profylaktické antibiotické krytí biseptol.
Průběh hospitalizace
Pacientovy potíže začaly na
konci května, kdy počal pociťovat bolesti levé horní končetiny, které, jak
pacient uváděl, měly charakter „elektrických impulsů“. Prodromální bolesti jsou
pro počátek tohoto onemocnění typické, ale diagnosticky samozřejmě velmi
nespecifické a těžko uchopitelné. O týden později se objevil na kůži výsev
v dermatomu C 4, 5, 6 téže končetiny, což bylo na kožním oddělení správně
označeno za herpetický výsev a byl mu tedy naordinován Zovirax. Brzy poté
následovala kontrolní prohlídka na témže oddělení, kde pacient negoval bolesti,
ale jako nový příznak se objevila neschopnost elevace v levém ramenním
kloubu, bez poruchy čití. Když se stav během dvou dnů nezačal zlepšovat, byl
pacient doporučen k neurologickému vyšetření a následně hospitalizován na
Neurologické klinice 2. LF UK a FN Motol a poté 7. června na Interní klinice 2.
LF UK a FN Motol.
Ještě před přeložením byla ale na neurologii provedena lumbální punkce, jejíž
výsledek potvrzoval aseptický likvor a podezření na bakteriální infekci bylo
tedy zamítnuto. Přes nepříznivou anamnézu probíhala nemoc v rámci možností
dobře – pacient nebyl meningeální, schvácený ani dušný.
Další vyšetření na interní klinice v Motole
Na oddělení strávil pacient celkem jedenáct dní. Plán léčby spočíval v pokračování podávání antivirotické léčby acyclovirem, dále užívání nové trojkombinace imunosuprese (zvolené po konzultaci s transplantologem) a observace pro další rozvoj možných komplikací. Během tohoto procesu musel ale být pacient kvůli svojí imunosupresi na oddělení izolován. Léčba měla vcelku hladký průběh – při vyšetření likvoru byla hlášena pouze slabá pozitivita VZV. Pro parézu byl pacient ještě kontrolně odeslán na magnetickou rezonanci – paréza jakožto komplikace VZV je totiž v literatuře popisována velmi zřídka (vyskytuje se pouze u 1–3 % pacientů), což vedlo MUDr. Mesežnikova k úvaze nad jinou možnou příčinou, kterou se ale při MR vyšetření odhalit nepodařilo, a s největší pravděpodobností tedy šlo právě pouze o tuto vzácnou komplikaci. U imunosuprimovaných pacientů je ale uvedená komplikace zřejmě častější, protože jsou celkově v riziku rozvoje diseminovaného onemocnění. Tomuto pacientovi se naštěstí rozsevu onemocnění podařilo úspěšně zabránit, léčba i rekonvalescence proběhla velmi hladce a 18. června byl propuštěn domů s trvající léčbou acyklovirem per os a docházkou na ambulantní kontroly.
Vít Čapoun