Podle údajů WHO současná pandemie obezity a cukrovky druhého typu není na ústupu, ale je tomu právě naopak a nelze v krátké době očekávat její oslabení. Česká republika se řadí na jedno z předních míst v prevalenci obezity v Evropě. Těžká, neboli morbidní obezita, je chronické, recidivující onemocnění, které se většinou spolupodílí na výskytu dalších nemocí, jako je diabetes mellitus 2. typu (DM2), porucha tukového metabolismu, hypertenze, poruchy fertility, srdeční selhávání, syndrom spánkové apnoe, některých druhů zhoubných nádorů a dalších. Těžká obezita však s sebou nenese jen riziko zmíněných onemocnění, ale má významné a závažné sociální, psychologické a ekonomické dopady na jednotlivce i na celou společnost. V případě nutnosti abdominální operace je u těchto nemocných daleko větší riziko výskytu závažných perioperačních i pooperačních komplikací.
Z obezitologické nebo diabetologické praxe je známo, že významné dlouhodobé redukce hmotnosti u morbidně obézních nemocných lze dosáhnout neoperační léčbou jen ve výjimečných případech a je velmi obtížné tento úbytek hmotnosti udržet. Konzervativní léčbou obezity se většinou daří redukovat nadváhu průměrně o 10–15 %. Při selhání konzervativní léčby obezity je zde již mnoho let možnost chirurgie. Chirurgická léčba obezity, bariatrická/metabolická chirurgie (bariatrie), je zvláště vhodná u těžce obézních jedinců s BMI (Body Mass Index) větším než 40 kg/m2, respektive 35 kg/m2.
Současná bariatrie používá metody restriktivní, malabsorpční nebo kombinované
Mezi čistě restriktivní operace lze zařadit adjustabilní žaludeční (gastrickou) bandáž (AGB) a nověji také vertikální gastrickou plikaci (VGP). U tubulizace žaludku (sleeve gastrectomy – SG) však kromě restrikce a zrychleného vyprazdňování tubulizovaného žaludku dále do duodena byl prokázán i efekt hormonální. Za čistě malabsorpční operaci je dnes považována biliopankreatická diverze. Různé typy gastrických bypassů (GBP) jsou většinou autorů považovány za restriktivně malabsorpční metodu.
Vzhledem k tomu, že zatím neexistuje ideální bariatrická/metabolická operační metoda, dochází v průběhu vývoje bariatrie k zavádění nových metod a opouštění metod neefektivních. Že se metabolická chirurgie dynamicky rozvíjí, je patrné z narůstajícího počtu ročně provedených operací. V roce 1997 bylo na celém světě provedeno přibližně 60 tisíc B/M operací, kdežto v roce 2015 jich bylo téměř 600 tisíc. Vývoj bariatrie lze pozorovat i v počtu a typu prováděných operací. Metoda žaludeční bandáže, která byla nejpoužívanější metodou kolem roku 2005, je v současnosti opouštěna pro dlouhodobou neefektivnost. Oproti tomu sleeve gastrectomy, která se začala používat jako samostatná metoda až v roce 2003, byla v roce 2015, ve více než 51 %, celosvětově nejčastěji používanou bariatricko/metabolickou operací. Na druhé místo, s necelými 30 %, odsunula metodu gastrického bypassu, která před tím na vedoucí pozici nahradila již zmiňovanou gastrickou bandáž. Ostatní bariatricko/metabolické metody, zmiňované nahoře, jsou z tohoto hlediska používány zanedbatelně.
Indikační kritéria k bariatrické operaci
Těžce obézní nemocný je už svou podstatou vysoce rizikový pacient, proto by měla být indikace k bariatrické operaci věcí multidisciplinárního týmu odborníků vysoce erudovaných v problematice léčby obezity. Základní indikaci k provedení bariatrické/metabolické operace v současnosti provádí konsensuálně ošetřující obezitolog, respektive diabetolog, psycholog zabývající se problematikou kognitivně behaviorální intervence u obézních nemocných a bariatrický chirurg. Nemocní by měli být operováni na chirurgickém pracovišti, které provádí minimálně padesát bariatricko/metabolických operací za rok a je schopno nemocným zajistit komplexní péči včetně řešení eventuálních komplikací.
Kontraindikace
Pro sleeve gastrectomy jsou obdobná indikační nebo kontraindikační kritéria, jako pro ostatní bariatrické metody, jako příklad lze uvést poruchu příjmu potravy typu bulimia nervosa, nebo typu „sweet-eaters“ a „binge-eaters“, drogovou závislost, kardiopulmonální selhávání a další. Mezi specifické, respektive relativní kontraindikace SG patří symptomatická hiátová hernie (nad 3−4 cm). Je-li velikost hiátové hernie do 2 cm, není endoskopicky prokázaná refluxní choroba jícnu a nemocný neudává obtíže, může být SG provedena. V případě větší hiátové kýly je třeba provést plastiku ezofageálního hiátu ve stejné době jako SG. Zásadní kontraindikací SG je přítomnost Barrettova jícnu. V tomto případě se těžce obézním nemocným doporučuje metoda žaludečního bypassu.
Sleeve gastrectomy – nejpoužívanější bariatricko/metabolická operace
Principem sleeve gastrectomy (SG) je vertikální resekce větší části velkého zakřivení žaludku. Po resekci má zbylý žaludek tvar rukávu (sleeve) s reziduálním objemem 120–150 ml. Tato metoda je ireverzibilní (viz obrázek). Resekcí a odstraněním větší části žaludku se mimo jiné sníží sekrece specifického hormonu ghrelinu o více než polovinu a tím pádem po SG dlouhodobě klesá jeho plazmatická hladina. Ghrelin je peptidový hormon složený z 28 aminokyselinových zbytků. Je tvořen především v neuroendokrinních buňkách žaludeční sliznice a plní v organismu řadu fyziologických funkcí, mimo jiné jeho vysoká hladina v krvi navozuje pocit hladu, naopak jeho nízká hladina tento pocit potlačuje.
Po laparoskopické operaci jsou nemocní velmi rychle mobilizováni a většinou druhý nebo třetí pooperační den bývají propuštěni do domácího ošetřování. Dva týdny po operaci je třeba dodržovat tekutou dietu, třetí týden kašovitou a čtvrtý týden lze přejít na dietu racionální s omezením vysokoenergetických potravin. Nemocným je doporučeno jíst šestkrát za den, malé porce, dobře žvýkat a nepřeplňovat zmenšený žaludek. Někteří autoři doporučují ke stravě přidat vitaminy, minerály a stopové prvky.
Metoda SG byla původně zamýšlena jen jako první krok dvoudobé operace biliopankreatické diverze typu duodenal switch. Nicméně následující studie prokázaly velice uspokojivý efekt poklesu hmotnosti a zlepšení či vyléčení obezitou podmíněných komorbidit. Proto od roku 2003 začala být metoda SG používána jako samostatná operace. Tato metoda je v současnosti celosvětově nejpoužívanější bariatricko/metabolickou operací.
Bariatrické metody v léčbě DM2
Jakým způsobem dochází po SG k pozitivnímu ovlivnění, nebo dokonce k vyléčení DM2, není ještě zcela plně vysvětleno. Jedním z možných mechanismů by mohlo být zrychlené vyprazdňování tubulizovaného žaludku a odchod nenatrávené stravy dále do tenkého střeva, kde tato málo natrávená strava stimuluje v duodenu a orálním jejunu enterocyty ke zvýšené tvorbě inkretinů, především GLP-1 s jeho pozitivním efektem na beta buňky pankreatu a následně k zvýšené sekreci inzulinu.
Krátkodobé až střednědobé studie reportující výsledky SG při léčbě metabolického syndromu uvádějí, že u 66,2–70,1 % nemocných dochází k vyléčení DM2.
Jiná studie uvádí, že v průběhu 2–5 let po SG bývá průměrný pokles BMI (Body Mass Index) 15,5–33,2 kg/m2 a diabetes 2. typu bývá vyléčen v 60–72 %. Jsou však popisovány jak rekurence hmotnosti, tak i cukrovky.
Při porovnání efektivity jednotlivých bariatrických metod v léčbě DM2 je nejefektivnější metodou duodenální switch, u této metody studie udávají vyléčení nebo zlepšení v intervalu 76,7–98,9 %. Druhou nejúspěšnější metodou v léčbě DM2 je žaludeční bypass s vyléčením nebo zlepšením DM2 v intervalu 83,7–93,2 % v horizontu jednoho roku od operace. V případě dlouhodobého efektu, to znamená více jak dva roky, uvádí Puzziferi ve svém systematickém přehledu vyléčení DM2 po Roux-Y gastrickém bypassu v 66,7 % což ve svém důsledku je srovnatelné s dlouhodobým efektem SG.
Schauer a kol. v prospektivní randomizované pětileté studii STAMPEDE porovnávali intenzivní konzervativní terapii DM2 s terapií bariatrickou typu SG a gastrického bypassu. Z původních 150 pacientů s DM2 a s BMI mezi 27–43 kg/m2 bylo po pěti letech nakonec vyhodnoceno 38 pacientů léčených konzervativně, 47 po SG a 49 po gastrickém bypassu. Hlavním cílem studie bylo vyléčení nebo zlepšení DM2. Po 5 letech studie prokázala, že bariatrie a intenzivní konzervativní terapie je výrazně efektivnější, než jen intenzivní konzervativní terapie.
Při porovnání účinnosti gastrického bypassu nebo SG v léčbě obézních pacientů s DM2 je z dlouhodobého hlediska metoda gastrického bypassu nesignifikantně efektivnější. Na druhé straně SG má výhodu v jednodušším technickém provedení, v zachování kontinuity zažívacího traktu s ponecháním antra žaludku. Po SG je uváděn menší výskyt pooperačních malabsorpcí než po bypassových operacích.
Opětovné přibírání na hmotnosti se vyskytuje v různém procentu po všech bariatrických operacích. Většinou během druhého roku po operaci kolem 20 % pacientů po SG přibere a z toho 5–10 % přibere natolik, že je u většiny z nich provedena další metabolická operace.
Vliv SG na redukci hmotnosti a zlepšení či vyléčení DM2 je multifaktoriální. Jednak tato metoda vede k restrikci objemu přijímané stravy, jednak dochází i ke změnám v hladinách hormonů ovlivňujících více či méně gastrointestinální trakt. Pokles hladiny ghrelinu, zvýšení hladiny GLP-1, peptidu YY a cholecystokininu má pravděpodobně pozitivní efekt na zlepšení produkce endogenního inzulinu a snížení inzulinorezistence a tím vyléčení nebo zlepšení DM2. Pooperační změnou hladin gastrointestinálních hormonů a jejich vlivem na metabolismus lze vysvětlit, proč dochází k významnému zlepšení DM2, i když zatím nedošlo k podstatné redukci hmotnosti nemocných. Nejlepší efekt má metabolická chirurgie, tedy i SG, u morbidně obézních nemocných, kteří mají DM2 krátkou dobu a jsou léčeni jen perorálními antidiabetiky, respektive v kombinaci s nízkými dávkami inzulinu a jejich BMI je nižší než 40 kg/m2. Wang ve své metaanalýze uvádí, že u starších pacientů s dlouhou dobou trvání DM2 při léčbě inzulinem s těžko kompenzovatelnou hladinou glykémie je úspěšnost metabolické chirurgie nízká.
Metabolická chirurgie jako multidisciplinární obor
Bariatrická, respektive metabolická chirurgie je v současnosti prezentována jako efektivní metoda léčby těžké obezity a cukrovky druhého typu u morbidně obézních pacientů. K bariatrii jsou dnes nemocní indikováni multioborovým týmem, ve kterém by neměli chybět chirurg, obezitolog, diabetolog, psycholog nebo nutriční specialista. Mezi nejzákladnější indikační kritéria pro bariatrickou/metabolickou chirurgii u nemocných ve věku 18−60 let je BMI ≥ 40 kg/m², respektive BMI ≥ 35 kg/m² při výskytu komorbidit s obezitou souvisejících. U těchto nemocných se po operaci předpokládá zlepšení metabolického stavu a dlouhodobá redukce hmotnosti.
SG je některými autory stále vnímána jako restriktivní bariatrická operace. Budoucí studie dlouhodobého efektu SG na průběh, zlepšení nebo vyléčení DM2 pravděpodobně změní nahlížení na SG jako na primárně metabolickou operaci.
Na závěr je třeba poznamenat, že zatím opravdu neexistuje jediná nejvýhodnější bariatricko/metabolická operační metoda. Jak již bylo napsáno, je v současnosti nejpopulárnější metodou SG, na druhém místě pak gastrický bypass. Gastrická bandáž je v současnosti na ústupu. Jaká bude nejpoužívanější bariatricko/metabolická operace za 10 let, to lze nyní těžko odhadnout.
Prof. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc.
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha, FZaSP v Trnave