Doporučení pro diagnostiku celiakie v české literatuře nejsou prozatím pevně formulována. Pracovní skupina, ve které působí i MUDr. Iva Hoffmanová, Ph.D., ze II. interní kliniky 3. LF UK a FNKV, ovšem usilovně pracuje na tom, aby se lékaři měli v této problematice o co opřít. Aktuální informace sdělila MUDr. Hoffmanová v rámci klinického semináře, pořádaného 6.11. 2019 na 3. interní klinice 1. LF UK a VFN.
Celiakie je autoimunitní onemocnění postihující přibližně 1 % světové populace. Propuká pouze u jedinců s genetickou predispozicí, kteří konzumují lepek. Lepek v potravinách u vnímavých osob způsobí obrannou reakci slizničního imunitního systému tenkého střeva. Důsledkem je poškození morfologie a funkce. V klinickém obraze převládají gastrointestinální příznaky, může se však objevit i mnoho nespecifických projevů. Diagnostika onemocnění je nesnadná.
Procesy v lamina propria mucosae
Peptidázy v trávicím systému člověka nejsou schopny rozštěpit imunogenní peptidy glutenu na jednotlivé aminokyseliny. Místo základních stavebních kamenů tak vznikají různě dlouhé fragmenty, které mají imunostimulační vlastnosti u disponovaných jedinců. Jedním z nejvíce studovaných je úsek o 33 přesně definovaných aminokyselinách (33mer), který se dosud nepoznaným mechanismem dostává do lamia propria mucosae. Tato vrstva střevní stěny je hlavním sídlem imunokompetentních buněk a zároveň i patofyziologicky důležitého enzymu – tkáňové transglutaminázy.
Tkáňová transglutamináza (tTG) není specifická pro tenké střevo, nacházíme ji ve všech tkáních těla a její hlavní úlohou je oprava. U celiaků je enzym v aktivní konformaci a pravidelně se mu nabízí výše zmiňovaný 33mer. Vlivem tTG dochází k deaminaci a polymer získává negativní náboj. Na záporný náboj reagují HLADQ2 antigeny na povrchu imunitních buněk, molekula je rozpoznána T-lymfocyty a spustí se imunokomplexní patologický děj. Jedno rameno je spojeno s indukcí buněčné imunity a produkcí řady protilátek proti peptidu i tTG, druhé představuje buněčná odpověď, která vede k aktivaci cytotoxických buněk a produkci cytokinů. Výsledkem je změna morfologie sliznice, která se využívá při histologickém popisu a změny sérových hladin protilátek, které lze ověřit laboratorně.
Genetický podklad
U celiakie je nutná přítomnost HLA genu, který se podílí na rozvoji tohoto onemocnění šedesáti procenty. Kromě něj se však uplatňují i non-HLA geny, které odpovídají přibližně za 20 %. Zbylá procenta jdou na vrub faktorům zevního prostředí.
HLA geny druhé třídy zodpovědné za celiakii se nacházejí na krátkém raménku šestého chromozomu. Při přítomnosti HLADQ2 či HLADQ8 genu se na povrchu všech imunokompetentních buněk vyskytuje příslušný HLA antigen, který rozpoznává glutenové peptidy. Zmíněný komplex (antigen-gluten) poté přitahuje T-lymfocyty a spouští se imunitní kaskáda.
Oba geny, jak HLADQ2, tak HLADQ8, mají několik subtypů. Na základě nich vzniká různá aminokyselinová sekvence antigenu, který potom aminokyseliny glutenu přitahuje s různou intenzitou. Nejsilnější vazba je u HLADQ2, o něco nižší například u HLADQ2,5. Geny se dědí podle mendelovských zákonů, takže pacient může být homozygot, smíšený heterozygot atp. Z toho vyplývá, že genetické riziko je velmi variabilní. Jedinec s kombinací alel HLADQ2/HLADQ8 má vysokou šanci na rozvinutí celiakie, naproti tomu při přítomnosti HLADQ2 pouze v jedné kopii (tj. HLADQ2/0) má riziko rozvoje nižší než běžná populace. Vyšetření genetika tedy není směrodatné stoprocentně a většinou bohužel není ani příliš nápomocné. V Evropě a Americe má totiž různou kombinaci alel až 40 % populace. Z těchto nositelů pouze 2–3 % vyvinou celiakii, protože se uplatňují navíc non-HLA geny a zevní prostředí. V praxi se tedy genetiky využívá jenom ve svízelných případech, jakými je celiakie potenciální nebo séronegativní, a ve screeningu. Ten je nastaven pro příbuzné prvního stupně. Ze strany rodičů celiaků vždy existuje obava, že jejich dítě bude také trpět intolerancí lepku. Větší pravděpodobnost je, že dítě bude bez potíží. Proto se doporučuje, aby lepek konzumovalo. Pokud v batolecím věku nedojde k rozvoji klasického klinického obrazu s průjmy, pak není důvod, aby se mu vyhýbalo. Ve dvou letech se nicméně doporučuje udělat genetické testování. Pozitivní výsledek značí nárůst rizika celiakie o 10 %. Následně je vhodná dispenzarizace s kontrolou sérových hladin protilátek v odstupu dvanácti měsíců, aby se případný rozvoj onemocnění zachytil ještě v asymptomatické fázi.
Non-HLA geny jsou u celiakie vesměs geny regulující různé funkce imunitních buněk a podporují reaktivitu nositele na enviromentální faktory. Nevýhodou je, že tato vloha není jednoduše diagnostikovatelná, jednotlivých lokusů existuje přibližně 42 a jsou rozesety po celém genomu.
Může být rozvoj ovlivněn mechanismem porodu?
Faktory zevního prostředí se intenzivně zkoumají. Je známo, že výraznou roli hraje skladba mikrobiomu střeva, která je u celiaků aberantní. Vliv by mohly mít i různé střevní patogeny, například rotaviry či enteroviry. Existují teorie o vlivu způsobu porodu, kojení a zavádění lepku do stravy, což může mít následně dopad na osídlení střeva. Metaanalýzy nicméně prokazují, že žádný jednotlivý z těchto faktorů není vinen za rozvoj celiakie. S největší pravděpodobností se bude jednat o souhru více těchto modalit, případně by mohl existovat i nějaký dosud neznámý faktor. Žádná intervence tímto směrem, tedy důraz na způsob porodu, kojení případně nekojení a jeho délka či lepek ve stravě není schopna absolutně ovlivnit rozvoj onemocnění, pokud má jedinec genetickou predispozici.
Schéma ledovce
Klinické projevy jsou velmi pestré a pro jejich popis, co do nápadnosti a četnosti, se používá schéma ledovce. Nad hladinou moře je přibližně jedna desetina osob se zjevnou klasickou celiakií s průjmy, hubnutím a neprospíváním. Pod hladinou jsou ostatní formy, jakými je neklasická celiakie, projevující se zažívacími obtížemi v podobě zácpy, intermitentní bolestí břicha či extraintestinálními symptomy. Dále asymptomatická či subklinická celiakie zachycené nejčastěji v rámci screeningu. U subklinické formy po zavedení bezlepkové diety zpětně dojde u pacienta k uvědomění, že je například méně unavený či má menší nadýmání. Speciálními formami je celiakie séronegativní a potenciální.
Dvě podmínky pro diagnózu
Dlouhodobá a dostatečná konzumace lepku je nutným předpokladem pro diagnostiku celiakie. Při nasazení bezlepkové diety totiž klesají titry protilátek v krvi a může se vyhojit i charakteristický nález na sliznici. Pro diagnózu je u dospělých požadován průkaz sérových protilátek a průkaz poškození tenkého střeva.
Autoprotilátky proti tTG (anti-tTG2 IgA) jsou jednoduše stanovitelné ELISA metodou a mají vysoký poměr specificity a senzitivity. Nejvíce specifický je slizniční subtyp – IgA. Pro zhodnocení testu je nutné znát celkovou hladinu IgA v séru jedince. Při deficitu, což je hladina nižší než 0,2 g/l, vychází testování na celiakii falešně negativně. V takovém případě je nutné se opřít o anti-tTG2 IgG, které mají o něco nižší senzitivitu a specificitu.
Výsledky testů mohou být variabilní; při prvním testování zvýšené, následně nezvýšené, poté opět zvýšené, a není tedy dostatečná jistota, zda hodnoty jsou nebo nejsou v pořádku. V této situaci je vhodné doplnit vyšetření protilátek proti endomysiu, které jsou pro celiakii nejvíce specifické. Protilátky jsou v tomto případě stanovované nepřímou imunofluorescencí, což je metoda poměrně náročná na hodnocení a klade vysoké nároky na zkušenost laboratorního pracovníka. Proto se test používá pouze jako konfirmační.
Vlastní patologické nálezy jsou hodnoceny podle tíže vývoje v čase. Klasifikace podle Marshe pochází z devadesátých let minulého století a vychází z imunopatologických změn sliznice. Prvním stadiem je intraepiteliální lymfocytóza, kdy probíhá infiltrace lamina propria mucosae mononukleárními buňkami a jednotlivými lymfocyty. Následně dochází ke zvýšené apoptóze enterocytů, což je spojeno s reakcí sliznice. Aktivují se zárodečné buňky v hloubce krypt, které se vlivem tohoto procesu prodlužují. Stadium se označuje jako hyperplastické. Nadměrná aktivita zárodečných buněk však není nevyčerpatelná, postupně není schopna úbytek buněk kompenzovat a dochází k atrofii – parciální, subtotální, totální.
V klinické praxi může nastat i situace, kdy u dospělého nejsou dodrženy obě diagnostické podmínky, tj. titry protilátek a slizniční nález. V takovým případě se jedná o potenciální či séronegativní celiakii.
Méně časté formy celiakie
Potenciální celiakie má protilátky v séru zvýšené a na střevní sliznici je nález 0–1. Může se ovšem stát, že odběr biopsie byl provedeny z místa, které není postižené. Prvním krokem je tedy zhodnocení kvality a počtu biopsií. Pro správnou diagnostiku se dnes vyžadují jedna až dvě biopsie z bulbu a minimálně čtyři biopsie ze střeva. Pokud i nové vyhodnocení vede ke stejnému nálezu, stojí lékaři před rozhodnutím, zda bezlepkovou dietu nasadit či ne. Pokud je pacient asymptomatický, doporučuje se dispenzarizace, jak klinického stavu, tak sérových protilátek. Pokud má pacient nějaké ze střevních i mimostřevních příznaků přítomných u celiakie, doporučuje se dietu zahájit.
Druhou extrémní a obtížně diagnostikovatelnou možností je séronegativní celiakie. Zde je typický histologický nález stadia dvě a více se současnou absencí sérových protilátek. Poměrně častá je tato varianta u pacientů po transplantaci nějakého orgánu, např. jater, kteří mají nasazenou terapii imunosupresivy. Druhou velkou skupinou jsou potom jedinci, u nichž je celiakie asociována s jiným autoimunitním onemocněním, kupříkladu revmatoidní artritidou. Při diagnostice se vychází z faktu, že histologický obraz není pro celiakii typický, je pouze charakteristický a vilózní atrofie může být i projevem jiných onemocnění. Pokud jedinec netrpí žádným z nich, pak je vysoká pravděpodobnost, že má celiakii, a nasazuje se bezlepková dieta. Do dvou let se opakuje biopsie a sleduje se normalizace slizničního nálezu. Pokud k němu nedojde, je dieta bez efektu a nemá smysl ji dále dodržovat.
Příliš poučený pacient
Posledním úskalím diagnostiky celiakie jsou jedinci, kteří si dietu nasadili na základě vlastního uvážení a po nějaké době vyhledají lékaře, aby jim jejich předpoklad potvrdil. Je nutné vycházet ze dvou parametrů; jak dlouho lepek nekonzumují a kolik ho konzumovali před úpravou jídelníčku. Pokud dietu drží v řádu několika týdnů a předtím měli skladbu potravy bez restrikce lepku, je možné, že bude v séru pozitivita protilátek a případně i reziduální postižení střeva.
U osob, které nekonzumovaly dostatečné množství, případně drží bezlepkovou dietu dlouhodobě, se doporučuje začít genotypizací. Pokud není gen HLA přítomen, je malá šance, že se o celiakii jedná. Pokud je genetika pozitivní, přistupuje se k expozičnímu testu.
Expoziční test může být průkazný pouze při konzumaci velkého množství lepku. U dětí se jedná o průměrně 15 gramů lepku, u dospělých o 30 gramů. Převedeno na porce to odpovídá u dospělého pěti krajícům chleba. Následně se sleduje rozvoj příznaků a změny hladin protilátek. Úskalím je, že není přesně stanoveno, jak dlouho má tento test trvat. U dětí jsou to nepsaně dva roky, během nichž by dítě s celiakií mělo rozvinout buď příznaky, nebo séropozitivitu. U dospělého může tento test trvat i celý život. Kontraindikací je věk pod pět let, pubertální období růstu, gravidita a neurologické symptomy jako ataxie a vertigo. Existuje totiž diagnóza glutenové ataxie, kdy konzumace lepku by mohla zhoršit postižení mozečku, případně ho poškodit nevratně.
Aktuálně probíhají výzkumy, které se zaměřují na metody použitelné k diagnostice jedinců, kteří již lepek vyloučili. Uměle byla konstruována molekula, která nese čtyři HLADQ antigeny s navázaným glutenem. V podstatě se jedná o imitaci antigen prezentující buňky, kterou jsou schopny rozpoznat paměťové T-lymfocyty. Tyto imunitní buňky v krvi celiaka s nasazenou bezlepkovou dietou přetrvávají dlouhá léta. Odebraná krev je in vitro vystavena této molekule a následně se vyšetří cytometrií, která prokáže vazbu tetrameru s T-lymfocytem.
Dětský pacient
Největší posun nastal v diagnostice u dětí. Pokud je dítě podezřelé z rozvíjející se celiakie na základě klinického obrazu a jeho titry protilátek IgA jsou zvýšené více než 10× nad hladinu, může dětský gastroenterolog stanovit diagnózu i bez biopsie. Testování je nutné minimálně jedenkrát opakovat se stejným výsledkem. Definitivním potvrzením je potom efekt bezlepkové diety s vymizením symptomů. V říjnu letošního roku bylo zároveň vydáno doporučení, podle kterého je možné tento algoritmus uplatnit i u asymptomatických dětí. Při takto vysokých titrech protilátek totiž vždy dojde v budoucnu k atrofii střeva. Tento postup prozatím nelze využít u dospělých, protože hladiny protilátek v dospělém věku nebývají tak vysoké. Zároveň v dospělosti může dojít k rozvoji onemocnění imitujících celiakii a diferenciálně diagnosticky je poté nutné využít gastroskopii.
Lucie Hoznauerová