Onemocnění COVID-19 je celosvětový problém, který velmi komplikuje zdravotnickou péči o pacienty. Očkování proti koronaviru se zdá být nadějnou cestou, jak se z této situace dostat. Tento článek pojednává o aktuální pandemii COVID-19, jejím vlivu na kardiovaskulární systém a o pohledu kardiologa na problematiku COVID-19 onemocnění u kardiologických pacientů.
S onemocněním COVID-19 se potýkáme v České republice již přes dva roky. Jedná se o virové onemocnění způsobené koronavirem SARS-CoV-2. Průběh infekce závisí na mnoha faktorech a nedá se předem odhadnout. V první řadě záleží na virulenci viru a na virové náloži, která se do organizmu dostane. Jak na takovou invazi zareaguje lidské tělo, to záleží na celkovém stavu dotyčného, ale i na jeho aktuálním zdravotním stavu. Roli hraje samozřejmě věk pacienta, jeho morbidita a stav imunitního systému. Je známo, že např. polymorbidní pacienti na imunosupresivní terapii jsou vysoce rizikoví stran těžkého průběhu covid onemocnění. Mladý zdravý jedinec má větší pravděpodobnost lehkého průběhu COVID-19, avšak stává se, že i takový pacient této nemoci podlehne. Ve výsledku může být průběh onemocnění COVID-19 zcela asymptomatický a stejně tak fatální.
Základem prevence je imunizace
V začátcích pandemie převládal názor, že jde o nepříliš závažné onemocnění podobné chřipce. Čas ukázal, že jsme se nemohli více mýlit. Navzdory všem protiepidemickým opatřením a nepředstavitelnému vytížení nemocnic s plným nasazením zdravotnického personálu zemřelo v České republice na toto onemocnění přes 36 000 lidí. Zdravotnictví se dostalo na pokraj kolapsu, avšak díky očkování nakonec ke zhroucení celého systému nedošlo. Očkování proti COVID-19 se ukázalo jako obrovský úspěch medicíny. Moderní vakcíny, které jsou založené na mRNA, nesou informaci o „spike proteinu“ (typický pro SARS-CoV-2), který je schopen vyvolat nejen tvorbu protilátek, ale i komplexní imunitní reakci. Očkování tak významným způsobem přispívá k připravenosti imunitního systému na toto onemocnění a snižuje pravděpodobnost nákazy a závažného průběhu nemoci COVID-19. V současné době probíhá v České republice očkování již 3. posilovací dávkou.
Účinky koronaviru na kardiovaskulární systém
Koronavirus SARS-CoV-2 vstupuje do lidského organizmu přes dýchací cesty a trávicí trakt, kde pomocí ACE2 receptorů proniká do buněk. Jde především o pneumocyty, enterocyty a endotelie. Kardiomyocyty exprimují ACE2 receptory pouze v omezené míře, a proto je přímý účinek viru na srdce vzácný. Virus se v buňce replikuje v endoplazmatickém retikulu a pomocí exocytózy se uvolňuje ven. Tento nenápadný způsob reprodukce nevede ke smrti buňky (jako u naprosté většiny virových onemocnění) a má za následek vyvolání nepřiměřené imunitní reakce. Aktivací leukocytů, trombocytů a endotelií dochází totiž k vyplavení velkého množství mediátorů zánětu, které způsobují neregulovanou cytokinovou bouři. To vede k navození prozánětlivého a protrombogenního stavu, který je pro COVID-19 charakteristický.
Prozánětlivý stav je zprostředkován především cytokiny IL-1, IL-6 a TNFα. Laboratorně se projevuje typicky jako bakteriální (a nikoliv virový) zánět. Často tedy u covid pozitivních pacientů vídáme neutrofilii, lymfocytopenii a elevaci CRP. Trombogeneze je výsledkem aktivace neutrofilů, trombocytů a fibrinu. Tvořené tromby mohou postihovat jakékoliv orgány, a to i na pouhé mikroskopické úrovni (tzv. mikrotromby). Důsledkem této skutečnosti je zvýšená hodnota D-dimeru prakticky u všech covid pozitivních pacientů. Podle provedených studií se průměrná hodnota D-dimeru u covid pozitivních pacientů bez prokázané tromboembolické nemoci pohybovala kolem 1,7 mg/l. Naopak u jedinců s prokázanou plicní embolií či hlubokou žilní trombózou byla průměrná hladina D-dimeru 7,6 mg/l. O tom, že je COVID-19 významně protrombogenní, svědčí samotná prevalence tromboembolických komplikací. Plicní embolie byla prokázána cca u 16 % covid pozitivních pacientů, hluboká žilní trombóza asi u 15 %. Také se ukázalo, že míra elevace D-dimeru funguje též jako prognostický faktor – čím vyšší byla elevace D-dimeru, tím horší prognóza pacienta.
Sekundární postižení myokardu
Z výše uvedeného vyplývá, že postižení srdce při COVID-19 onemocnění bývá zpravidla sekundární. Přímý účinek viru na srdce je vzácný a dosud se vedou spory o tom, zda COVID-19 způsobuje akutní myokarditidu. Nicméně se objevily případy vzniku myokarditidy po aplikaci očkování vakcínou BNT162b2 mRNA.
Sekundární postižení myokardu vídáme u covid pozitivních pacientů často (20–30 %). Jedná se o nespecifickou elevaci troponinu, která doprovází prakticky každý těžší interní stav (zejména septické onemocnění). Toto je dáno jednak účinky vyplavených cytokinů, jednak hypoxickým postižením při respirační insuficienci. V některých případech šlo přímo o akutní koronární syndrom, ať již na základě exacerbace aterosklerotického postižení koronárního řečiště, nebo na základě nově vzniklé koronární trombózy, nebo šlo o infarktu myokardu 2. typu (při respirační insuficienci a přítomnosti mediátorů zánětu).
Pohled kardiologa
V této pandemické době se setkáváme s infarkty myokardu (IM) zhruba ve stejné míře jako dřív.
Na počátku epidemie bylo hlášeno méně provedených výkonů a podle oficiálních statistik rovněž klesla prevalence IM v České republice o 10–20 %. Jde však o mylnou interpretaci těchto čísel. Ve skutečnosti se pouze snížil počet hospitalizací, a nikoliv samotných IM. Důvodem byl především strach z nemocnic a panika kolem COVID-19 onemocnění. Pacienti poté přicházeli již ve stadiu subakutního či dokončeného IM, nebo s komplikací ve smyslu akutního srdečního selhání (SS).
S pandemií COVID-19 se ovšem zvýšila prevalence akutních koronárních syndromů na podkladě koronární trombózy. Občas šlo o vícečetné postižení koronárních tepen a ve výjimečných případech byla popsána těžká neřešitelná difuzní trombotická postižení koronárního či plicního řečiště, která měla fatální následky. Stejně tak přibylo i IM 2. typu.
Situaci velmi komplikovala také potřeba izolačních lůžek, která omezovala provoz na pracovištích a snižovala lůžkovou kapacitu. Stejně tak nepomáhala ani skutečnost, že velká část jednotek intenzivní péče (JIP) byla obsazována covid pozitivními pacienty, a jednoduše řešeno, již nebylo místo pro ostatní pacienty s potřebou intenzivní péče.
Otázkou zůstává, jaký dopad na kardiovaskulární systém bude mít pandemie COVID-19 v budoucnu. Vezmeme-li v úvahu celkový pohled na situaci, včetně ekonomických, vládních a sociálních opatření, můžeme předpokládat vyšší prevalenci ischemické choroby srdeční (ICHS). Nařízené izolace, nemožnost volného pohybu, uzavírání škol, podniků apod., to vše vede k významnému zvyšování rizikových faktorů ICHS – málo fyzické aktivity, narůstání hmotnosti, větší konzumace alkoholu, kouření, sociální deprivace aj. Bylo dokonce prokázáno, že jedinci s nízkým vzděláním mají 2× vyšší riziko ICHS.
Postcovidový syndrom
Onemocnění COVID-19 nejčastěji postihuje respirační systém. Typickými projevy jsou dušnost, kašel, ztráta čichu a chuti. Toto je zpravidla doprovázeno celkovými příznaky ve smyslu (sub)febrilie, slabosti, schvácenosti, bolesti kloubů a svalů. V některých případech se onemocnění projevuje gastrointestinálními symptomy (bolest břicha, průjem, zvracení, febrilie apod.).
Postcovidový syndrom znamená přetrvávání obtíží i po prodělání onemocnění COVID-19. V některých případech dochází dokonce k rozvoji nových příznaků, které pacienti předtím neměli. Mezi symptomy bývá nejčastěji přetrvávající dušnost a nevýkonnost. Podle dosavadních zkušeností se zdá, že není přímá úměra mezi závažností covid onemocnění a rozvojem postcovidového syndromu. To znamená, že pacienti s lehkým průběhem mohou mít přetrvávající obtíže několik týdnů a pacienti, kteří přežili těžký průběh s nutností intubace, se mohou naopak zotavit rychle.
Postcovidové problémy mohou přetrvávat týdny až měsíce. V některých případech může COVID-19 způsobit trvalé postižení orgánu (např. fibrotizaci plic), ale většinou dochází k úplné reparaci orgánové dysfunkce a tím ke spontánnímu vymizení obtíží.
Nezřídka se stává, že pacienti s přetrvávajícími symptomy chodí opakovaně k lékaři k dalším vyšetřením. Nejčastěji navštěvují své praktické lékaře či ambulantní specialisty (kardiologa, pneumologa, internistu apod.). Pacient s kardiologickými diagnózami, jako je ICHS nebo chronické SS, může mít obdobné potíže jako pacient s prodělanou covid pneumonií, tj. námahová dušnost a bolest na hrudi. U všech pacientů je třeba vždy zvážit, zda se jedná o obtíže v rámci prodělaného covid onemocnění, nebo zda jde o projevy jiné nemoci. K tomu slouží především podrobné odebrání anamnézy, která je zásadní pro další postup. Nedílnou součástí je i fyzikální vyšetření pacienta a změření jeho vitálních hodnot. Často následuje natočení EKG křivky a odběr krve.
Ze zobrazovacích metod je nejčastěji využíván rtg plic a srdce. Při suspekci na plicní embolii v rámci COVID pneumonie je s výhodou provedení rovnou CT AG plicnice. Výhodné je též echokardiografické vyšetření, máme-li ho k dispozici. V případě, že se na všech provedených vyšetření nenajde patologie či jiná vysvětlitelná příčina pacientových obtíží, je diagnóza postcovidového syndromu pravděpodobná. Nicméně další dispenzarizace pacienta je důležitá k eventuálnímu doplnění dalších vyšetření (např. zátěžové vyšetření myokardu, selektivní koronarografie, MR srdce apod.).
Zdravotnictví na tento postcovidový syndrom promptně zareagovalo a po celé České republice byly v loňském roce zprovozněny postcovidové poradny či centra pod záštitou pneumologů, kam jsou směřováni především pacienti s přetrvávající dušností. Pacienti jsou zde vyšetřováni včetně rtg plic a funkčního vyšetření a na základě zjištěných informací je pacientovi upravována jeho léčba, např. podáváním bronchodilatancií či protizánětlivých léků.
Závěr
Závěrem lze říci, že pandemie COVID-19 představuje pro zdravotnictví obrovskou komplikaci. Pacienti, kteří COVID-19 prodělali a jsou očkovaní, stále ještě mohou koronavirem znovu onemocnět. Stále mohou mít po několik měsíců obtíže. Není zatím známo, jestli COVID-19 bude mít trvalé následky ani jak dlouho se s touto epidemií budeme potýkat. Jedno je ale jisté – pandemie COVID-19 ovlivňuje každého z nás a nejspíše ještě několik let ovlivňovat bude, ať už ve formě akutního onemocnění či postcovidových obtíží.