Pacienti s diabetem 1. typu mohou trpět tzv. labilitou glykemií. Jedná se o stav, kdy glykemie u pacienta nevysvětlitelně kolísají. Takoví pacienti často trpí hypoglykemiemi a epizodami hyperglykemií, které narušují jejich normální život a mohou je ohrožovat i na životě. Příčiny lability diabetu jsou často neznámé, nicméně u některých pacientů jsou způsobeny vnějšími faktory, které je možné ovlivnit. Nové moderní inzuliny pomáhají pacientům s labilním typem diabetu glykemie lépe zvládat. Formou kazuistiky uvádíme jeden z možných přístupů.
Kazuistika
Jedná se o pacienta ročník 1965, který se léčí s onemocněním diabetes mellitus (DM) 1. typu od roku 1975. Do našeho Diabetologického centra se dostal po odchodu jeho předchozí diabetoložky do penze v roce 2020. Podle dostupné dokumentace se pacient dlouhodobě pohyboval v pásmu relativně dobré kompenzace, HbA1c míval 50–60 mmol/mol. Podle vstupního vyšetření měl již rozvinuté komplikace onemocnění – incipientní diabetickou nefropatii s mírnou albuminurií, počínající diabetickou neproliferativní retinopatii, počínající diabetickou polyneuropatii.
Rodinná anamnéza byla bez pozoruhodností, pacient se kromě komplikací DM léčil s hypertenzí, měl dyslipidemii, gastroezofageální reflux a byl po fraktuře 11. žebra. Z léků kromě inzulinů užíval Presid 10 mg 1–0–0, Agen 5 mg ½–0–0 (jen při TK nad 140/80 mm Hg), Nolpaza 40 mg 1–0–0 (jen při pálení žáhy), Zodac 0–0–1, Sorvasta 10 mg 0–0–1 (maximálně 2× týdně). Pacient udával, že kouří 30 cigaret denně, konzumaci alkoholu připouštěl 1–2× měsíčně 2 dcl vína. Vstupní fyzikální vyšetření bylo bez pozoruhodností, laboratorně byla patrná pouze hraniční hodnota GGT, hypercholesterolemie (cholesterol 6 mmol/l, LDL cholesterol 3,2 mmol/l) a HbA1c 58 mmol/mol, jinak byly všechny parametry v normě (krevní obraz, ledvinné funkce včetně albuminurie, iontogram, kyselina močová, triglyceridy, hormony štítné žlázy). Krátce po převzetí do péče byl doplněn i ranní kortizol (v normě) a autoprotilátky k vyloučení celiakie (negativní).
Vstupní vyšetření
Již při prvním vyšetření v našem centru byla u pacienta patrná jistá svévolnost v léčbě DM i dalších onemocnění. Léky na hypertenzi užíval podle aktuálního krevního tlaku, statiny i přes jednoznačnou dyslipidemii místo denně jen 2× týdně. Z inzulinů pak pacient již delší dobu odmítal aplikovat bazální inzulin, který nahrazoval Novorapidem – aplikoval Novorapid 12–14 jednotek s. c. před jídly, na noc pak spolu s druhou večeří aplikoval opět Novorapid v dávce 15–17 jednotek podle aktuální glykemie. Při vstupní reedukaci pacienta jsme se tedy zaměřili na snahu pacienta přesvědčit o nutnosti a prospěšnosti bazálního inzulinu, kromě toho jsme ale pátrali i po příčinách jeho odmítání bazálního inzulinu.
Podle sdělení pacienta byl zhruba do roku 2008 léčen humánními inzuliny Humulin R 12–14–14 jednotek s. c. před hlavními jídly, Humulin N 18–0–0–20 jednotek s. c. Poté se postupně začaly objevovat problémy s velkou labilitou diabetu, četné těžké hypoglykemie s nutností pomoci druhé osoby, četné hospitalizace pro těžké hypoglykemie, epizody se opakovaly stále častěji a pacient kvůli nim musel opakovaně měnit práci. Hypoglykemie se objevovaly hlavně v noci a nad ránem, ale i přes den před jídly, bez jednoznačné návaznosti na aplikaci inzulinu či konzumaci stravy, bez prodromů. Ošetřující lékařka pacienta postupně převedla na inzulin Lantus v kombinaci s inzulinem Apidra, posléze od roku 2013 Lantus v kombinaci s inzulinem Novorapid, ale problémy s hypoglykemiemi stále přetrvávaly. Pacient proto začal sám postupně snižovat, až nakonec úplně vynechávat dávky bazálního inzulinu a místo něj aplikoval častěji prandiální inzulin v dávkách podle aktuální glykemie. Ošetřující lékařka se jej sice snažila přesvědčit o nezbytnosti bazálního inzulinu, podle dostupné dokumentace mu v poslední době opakovaně nabízela i monitoraci glykemií pomocí senzorů, eventuálně léčbu inzulinovou pumpu, pacientovi ale režim bez bazálního inzulinu vyhovoval a všechny nabízené varianty odmítl.
Úprava léčebného režimu
Tým našeho centra tedy pro začátek pacientem užívané schéma akceptoval, ale současně jsme s pacientem začali pracovat ve smyslu edukace ohledně nových poznatků v patofyziologii DM 1. typu, nezbytnosti inzulinu pro organizmus a kinetice nových moderních inzulinů. Po pár návštěvách se nám pacienta podařilo přesvědčit, že alespoň zkusí léčbu inzulinem Tresiba ve zcela minimální dávce. Začali jsme s dávkou 2 jednotek s. c. na noc, kterou si pacient postupně sám zvýšil na 6 jednotek s. c. na noc. Hypoglykemie v průběhu noci neměl žádné a mohl omezit velmi vydatnou druhou večeři a postupně snížit, až úplně vysadit noční Novorapid. Pacient byl velmi překvapen účinkem inzulinu, který mu nezpůsoboval hypoglykemie, přitom měl příznivý vliv i na mírné snížení variability glykemií přes den. Se zvyšováním dávky nočního inzulinu se ale začaly objevovat hypoglykemie s odstupem po jídle.
Ve druhém kroku jsme se tedy s pacientem opět po mnoha diskuzích odhodlali ke změně Novorapidu na Fiasp. I této změně pacient dlouho odolával, nicméně nakonec s ní byl velmi spokojen – mohl inzulin aplikovat v menších dávkách častěji, tím se zbavil části hypoglykemií, které míval přes den. Stále ale aplikoval velmi nízké dávky hlavně bazálního inzulinu – Tresiba 6 jednotek s. c. večer, Fiasp 12–15 jednotekµ s. c. před jídly.
Elevace jaterních enzymů
Již u předchozí ošetřující lékařky byla patrná kolísající aktivita jaterních enzymů – kolísaly od normy do dvojnásobku horní hranice normy, na starším ultrazvuku byla popsána steatóza. Při kontrole 2/2021 ale došlo laboratorně k velmi výraznému nárůstu jaterních testů – ALT 1,00 µkat/l, AST 1,53 µkat/l, GGT 7,53 µkat/l, ALP 1,51 µkat/l. Po vyloučení akutní patologie (ultrazvuk břicha bez známek dilatace žlučových cest, bez ložiskové patologie, popsána vyšší echogenita parenchymu, hepatitidy negativní). S ohledem na poměr AST > ALT vysloveno podezření na toxonutritivní etiologii, pacient ale abúzus alkoholu na cílený dotaz opakovaně odmítal, stejně jako odmítl další došetření na gastroenterologii včetně elastrografického vyšetření.
V průběhu dalšího sledování hodnoty jaterních testů spíše progredovaly, s pacientem byla opakovaně probírána rizika vývoje neléčeného jaterního onemocnění, nutnost došetření, rizika dlouhodobého abúzu alkoholu, vliv alkoholu na glykemie při DM. Pacient postupně přiznal konzumaci 4 dcl vína 2× týdně, posléze denně, až nakonec přiznal abúzus několika litrů vína denně po dobu několika posledních let. Počátek konzumace většího množství alkoholu časově seděl s rozvojem lability DM a rapidním poklesem potřeby inzulinu. Pacientovi jsme doporučili zahájení ambulantní nebo ústavní protialkoholní léčby, ani o jeden typ léčby však neměl zájem.
V říjnu 2022 pacient kontaktoval naše centrum telefonicky mimo termín kontroly, že zcela přestal pít alkohol. Žádal o radu ohledně inzulinoterapie, protože velmi rychle po radikálním omezení konzumace alkoholu došlo k výrazným hyperglykemiím. Pacientovi jsme opět doporučili protialkoholní léčbu, kterou odmítl, nicméně radami ohledně inzulinoterapie se řídil, a podařilo se tak dostat glykemie opět pod kontrolu.
Poslední vývoj
V tuto chvíli pacient podle svých slov již čtvrtý měsíc zcela abstinuje, laboratorní ukazatele s výjimkou GGT klesly zcela do normy (poslední GGT 2,77 µkat/l). Pacient aplikuje Tresiba 12 jednotek s. c. večer, Fiasp 14–14–14 jednotek k jídlům. Labilita glykemií je podstatně menší, hypoglykemie má výjimečně v souvislosti s intenzivnějším pohybem či chybami v aplikaci inzulinu. Je objednán na elastografické vyšetření jater a na gastroenterologii. Kromě menší lability DM pacient udává i vyšší kvalitu života včetně zlepšení partnerského soužití s manželkou.
Závěr
Hypoglykemie jsou dobře známým nežádoucím průvodním jevem konzumace většího množství alkoholu s malým obsahem sacharidů, jelikož metabolizováním alkoholu dojde k zablokování glykogenolýzy v játrech. U některých pacientů, pokud se na anamnestická data o konzumaci alkoholu nezaměříme, může dojít k nesprávné interpretaci častých hypoglykemií jako labilního DM. Pacienty se zvýšenou labilitou glykemií je nutné léčit moderními inzulinovými analogy, která mají riziko hypoglykemie minimalizované. Současně je ale třeba pátrat i po eventuální příčině lability glykemií a cílenou léčbou či vhodnými edukačními postupy se pokusit tuto příčinu odstranit.
Literaturau autorky.
MUDr. Eva Papežová
Diabetologické centrum, Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno