Invazivní meningokokové onemocnění zůstává i za stávající epidemiologické situace závažnou hrozbou v oblasti infekčních chorob. Znalosti diagnostiky a léčby jsou vzhledem k častému fulminantnímu průběhu choroby zásadní. Možnosti profylaxe invazivního meningokokového onemocnění a její úhrada z prostředků veřejného zdravotního pojištění jsou od roku 2022 dále rozšířeny tak, aby byla zajištěna co nejčasnější a nejširší možná individuální ochrana proti nemoci.
Invazivní meningokokové onemocnění (IMO) patří k nejzávažnějším infekčním nemocem. Je způsobena některým ze sérotypů invazivní bakterie Neisseria meningitidis, známou pod názvem meningokok. Bakterie jsou krví přenášeny do různých orgánů těla, kde velmi rychle působí rozsáhlá a vážná poškození. Nemoc se vyskytuje celosvětově, v Evropě většinou ve formě sporadických případů. Je znám také epidemický výskyt v subsaharské Africe. Na základě imunologické reaktivity kapsulárních polysacharidů rozlišujeme 13 různých séroskupin Neisseria meningitidis – A, B, C, D, 29E, H, I, K, L, W-135, X, Y a Z. Šest z nich vyvolává naprostou většinu onemocnění (A, B, C, W-135, X a Y). V České republice se nejčastěji vyskytují skupiny B, C, W135 a Y.
Epidemiologie invazivních meningokokových onemocnění
Výskyt invazivního meningokokového onemocnění a zastoupení jednotlivých sérotypů se časově i geograficky mění. Mezi lety 2005 a 2014 mělo onemocnění v České republice klesající trend, v dalších letech docházelo k postupnému nárůstu počtu onemocnění: 2015 (48 IMO, 3 úmrtí), 2016 (43 IMO, 6 úmrtí), 2017 (68 IMO, 10 úmrtí), poté následoval opět pokles výskytu případů. Podle zpráv Státního zdravotního úřadu došlo v roce 2020 v České republice k dalšímu výraznému poklesu počtu invazivních meningokokových onemocnění: celkem 25 (nemocnost 0,23/100 000 obyv.), zaznamenána byla 3 úmrtí. Na snížení počtu případů měla velmi pravděpodobně vliv zavedená epidemiologická opatření. Nejvíce případů IMO dlouhodobě způsobuje séroskupina B, vrchol incidence je kolem 5. měsíce života. V řadě zemí byl však v posledních letech zaznamenán vzestup séroskupiny W a Y. V České republice v roce 2020 došlo k mírnému vzestupu procenta onemocnění způsobených N. meningitidis B, k mírnému poklesu o onemocnění způsobených N. meningitidis C a k mírnému vzestupu onemocnění způsobených séroskupinou W, počty onemocnění skupinou Y zůstaly téměř stacionární. Úmrtí byla způsobena séroskupinami B, C a W – byla tedy preventabilní očkováním. Nemocnost ve věkové skupině 0–11 měsíců, kde se nejčastěji projevuje séroskupina B, byla výrazně snížena. Je pravděpodobné, že za poklesem počtu onemocnění stojí mimo již zmíněné složité epidemiologické situace také zařazení zdravotními pojišťovnami hrazené vakcinace proti meningokokům skupiny B do očkovacího kalendáře pro nejmladší věkovou skupinu v roce 2020.
Meningokokové onemocnění postihuje všechny věkové kategorie
Nejčastější výskyt je zaznamenáván u dětí mladších 2 let. Do věku 12 let se onemocnění vyskytuje méně často, od 13. roku života incidence mezi adolescenty opět stoupá zhruba do 18. roku, kdy počty nemocných zase klesají. Smrtnost na toto onemocnění se pohybuje okolo 10 %. Jedná se o interhumánní nákazu, zdrojem je buď nemocný, nebo bacilonosič. Meningokoky se přenáší aerosolem, kapénkami nebo přímým kontaktem s kontaminovaným respiračním sekretem. Inkubační doba onemocnění se pohybuje mezi 2 a 7 dny. Je prokázáno, že meningokoky často kolonizují lidský nazopharynx, invazivní onemocnění ale obvykle nezpůsobují. Mezi dospělými se nosičství pohybuje mezi 5 a 11 %, mezi adolescenty je nosičem až 25 % z nich, osídlení je u menších dětí je významně nižší. Pokud procento nosičů v kolektivu překročí 20 %, dochází ke vzplanutí onemocnění. Za rizikové akce jsou považovány hromadné pobyty mladých osob provázené nadměrnou fyzickou aktivitou a stresem – vícedenní školní výlety, lyžařské kurzy, tábory, diskotéky, koncertní akce apod. Větší počet onemocnění zaznamenáváme v zimních měsících.
Ve velkém riziku jsou pacienti po odstranění sleziny nebo s poruchou její funkce, pacienti s poruchou komplementu.
Mezi další ohroženou skupinu řadíme zdravotnický personál, klinické mikrobiology (běžně pracující s izoláty Neisseria meningitidis), zdravotnický personál přímo vystavený sekretům dutiny ústní nebo nazofaryngu (např. provádějící resuscitaci z úst do úst), provádějící endotracheální intubaci nebo manipulující s endotracheálními trubicemi a všechny osoby v těsném kontaktu s pacientem delším než 8 hodin. Dále potom cestující do rizikových oblastí s epidemickým výskytem meningokoka.
Klinický obraz
Invazivní meningokokové onemocnění (IMO) se projevuje jako sepse (25 % případů) nebo bakteriální meningitida (15 % případů), častá je kombinace obou (60 % případů). Mezi vzácnější formy nemoci patří purulentní artritida, perikarditida, pleuritida či endokarditida. Onemocnění se může rozvinout rychle z plného zdraví, průběh nemoci bývá per akutní. I přes adekvátní léčbu může pacient zemřít během 24–48 hodin od začátku obtíží.
V případě sepse nemocní zpočátku udávají chřipkové příznaky (teploty, bolesti kloubů a svalů), velmi záhy se rozvíjí neklid, nastupuje porucha vědomí, na kůži se objevují známky krvácení – petechie. V další fázi pak nastupuje tachykardie, tachypnoe, hypotenze, přidává se další krvácení v podobě sufuzí, v závažnějších případech dochází k rozvoji septického šoku spolu s projevy diseminované intravaskulární koagulace a multiorgánového selhání. Meningokoková meningitida může mít úvodní příznaky s pomalejším začátkem, v případě izolované meningitidy nenacházíme známky krvácení do kůže. Nemocní si stěžují na bolesti hlavy, teploty, postupně bývá vyjádřena porucha vědomí, křeče. Nejčastěji se vyskytuje smíšená forma onemocnění (sepse s meningitidou), kdy se příznaky kombinují. Po prodělaném onemocnění se asi u 20 % pacientů setkáváme s trvalými následky v podobě hluchoty, psychomotorické retardace, v případě rozsáhlého krvácení pak s amputací prstů či dokonce končetin. Meningokok však může vyvolávat také neinvazivní formy onemocnění – například zánět nosohltanu, průběh onemocnění je pak zcela nezávažný a kultivační nález spíše překvapením.
Diagnostika – zásadní je včasné odhalení choroby
Vzhledem k nespecifickým úvodním příznakům dochází občas k pozdnímu odhalení choroby, ačkoli je pro úspěšnou léčbu IMO včasná diagnostika, jak klinická, tak laboratorní, zásadní. Důrazně doporučujeme u – hlavně náhle vzniklých – febrilních stavů dětí a mladých dospělých nikdy neopomenout celkové vyšetření kůže. Následně provádíme vyšetření hematologické včetně vyšetření koagulačních parametrů a biochemické s vyšetřením markerů zánětu. Mikrobiologická vyšetření krve a likvoru, případně jiné tělní tekutiny, např. kloubního punktátu, mikroskopie, latex-aglutinace, kultivace nebo PCR diagnostika (optimálně před nasazením antibiotické léčby), jsou důležitá k cílenému průkazu agens a dourčení sérotypu meningokoka a citlivosti na podávaná antibiotika.
Léčebné postupy
Včasná antibiotická léčba je v případě meningokokového onemocnění zásadní a optimálně zahájena do jedné hodiny od začátku příznaků, což většinou bývá již v přednemocniční péči. Pacientovi je během převozu do zdravotnického zařízení zavedena venózní linka a podána antibiotika (cefalosporiny 3. generace), před jejich podáním by měla být odebrána hemokultura. Tento postup dnes již je běžnou praxí. Nemocné s podezřením na IMO ukládáme na monitorované lůžko specializovaného pracoviště s anesteziologicko-resuscitačním zázemím. Zásadní je zabránit rozvoji septického šoku, diseminované intravaskulární koagulaci a multiorgánovému selhání. Na lůžku pokračujeme v podávání antibiotik (v úvodu cefasporiny 3. generace, následně je možno antibiotickou léčbu se znalostí výsledků mikrobiologických vyšetření deeskalovat), okamžitě zahajujeme intenzivní objemovou resuscitaci, léčbu případné koagulační poruchy, v případě zhoršujícího se stavu orgánovou podporu, eventuálně s využitím eliminačních metod. Celkové trvání antibiotické léčby je u sepsí zpravidla krátké, 5–7 dní. Také v případě meningitidy má antibiotická léčba zásadní vliv na prognózu onemocnění. V tomto případně jsou antibiotika podávána delší dobu než u septických stavů, většinou 10 dnů. Jako prevence edému mozku a postižení sluchu se do terapie po dobu prvních 48 hodin přidávají kortikoidy. Další zmíněné metody intenzivní péče se zařazují na základě vývoje onemocnění.
Prevence a profylaxe
Invazivní onemocnění meningokokem podléhá okamžitému hlášení hygienické stanici, po kterém následuje epidemiologické šetření. Dohledávají se osoby, které s pacientem byly v blízkém kontaktu (rodinní příslušníci, spolubydlící na koleji, internátu apod.). Těmto tzv. úzkým kontaktům (věk v tomto případě nerozhoduje) se provádí kultivační vyšetření z nosohltanu a jennasazena antibiotická léčba, aby se předešlo možnému vypuknutí onemocnění.
Očkování
Očkování proti meningokokům patří v České republice do kategorie nepovinného očkování. Od roku 2020 je pro určité věkové skupiny hrazeno ze zdravotního pojištění, další rozšíření v úhradě meningokokových vakcín přichází se začátkem roku 2022 pro další skupiny dětí. V ostatních případech je očkování hrazeno klientem a je možno o ně zažádat v očkovacích centrech nebo u obvodního lékaře.
K očkování proti IMO jsou Evropskou lékovou agenturou (EMA) registrovány a k dispozici dvě (v brzké době tři) konjugované tetravalentní vakcíny obsahující antigeny čtyř séroskupin meningokoka A, C, W, Y (vakcíny MenACWY-TT a a MenACWY-CRM vakcína) a dvě rekombinantní vakcíny obsahující antigeny meningokoka séroskupiny B (MenB-4C a MenB-FHbp vakcíny). U MenACWY vakcín byla prokázána ochrana jak proti invazivnímu meningokokovému onemocnění způsobenému, tak proti nosičství meningokoků těchto séroskupin. Všechny tyto vakcíny jsou určeny k očkování dětí a dospělých. MenACWY-TT (Nimenrix) vakcína je indikována k použití od 6 týdnů věku, MenACWY-TT (MenQuadfi) od 1 roku života a MenACWY-CRM (Menveo) od 2 let věku. MenB-4C vakcínu (Bexsero) lze aplikovat od 2 měsíců věku a MenB-FHbp vakcínu (Trumenba) od 10 let věku. K zabezpečení co nejširšího séroskupinového pokrytí se doporučuje očkování jak MenACWY, tak MenB vakcínami. K udržení dlouhodobé imunity se v některých případech doporučuje přeočkování. Očkování pro děti ve věku 2–59 měsíců je vhodné podat co nejdříve.
Česká vakcinologická společnost v roce 2020 upravila doporučení očkování proti invazivním meningokokovým onemocněním s ohledem na věkové, zdravotní a rizikové indikace.
Děti 2–59 měsíců: vakcína MenB-4C
- Věk 2–5 měsíců (základní schéma): 3 dávky s odstupem minimálně 1 měsíce, přeočkování ve 12–15 měsících.
- Věk 6–11 měsíců (záchytné schéma): 2 dávky s odstupem 2 měsíců, přeočkování ve 2. roce života.
- Věk 12–23 měsíců (záchytné schéma):2 dávky s odstupem 2 měsíců, přeočkování 12 měsíců po 2. dávce.
- Věk 24–59 měsíců: 2 dávky s odstupem 2 měsíců, bez přeočkování.
Časné zahájení vakcinace je doporučeno i pro předčasně narozené děti.
Očkování MenACWY (příslušnými vakcínami)
- Věk 12–59 měsíců: 1 dávka bez přeočkování.
- Očkování je v indikovaných případech možné již od 6 týdnů věku.
- Věk 6 týdnů až 5 měsíců:2 dávky s odstupem 2 měsíců, přeočkování po dosažení 12 měsíců věku.
- Věk 6–11 měsíců: 1 dávka, přeočkování po dosažení 12 měsíců věku.
- Adolescenti a mladí dospělí ve věku 15–25 let: doporučeno je očkování proti MenB a MenACWY. Interval mezi 2 dávkami vakcíny MenB-4C je nejméně 1 měsíc a MenB-FHbp vakcíny 6 měsíců, vakcíny nejsou zaměnitelné. Očkování vakcínou MenACWY je jednorázové, vakcíny je možno podat současně.
Očkování rizikových skupin
Očkování MenB i MenACWY vakcínami je doporučeno pro pacienty s porušenou či zaniklou funkcí sleziny, po autologní a alogenní transplantaci kmenových hemopoetických buněk, pacientům s primárním nebo sekundárním imunodeficitem nebo deficitem terminálního komplementu, nemocným po prodělané bakteriální meningitidě nebo septikemie a před zahájením léčby eculizumabem. Schémata u těchto pacientů jsou částečně odlišná a zahrnují časnější přeočkování na základě doporučení vakcinologů.
Očkování MenB i MenACWY vakcínami je dále doporučeno pro cestovatele do zemí s hyperendemickým nebo epidemickým výskytem meningokokových onemocnění, osoby v profesionálním riziku IMO (zdravotníci, zaměstnanci laboratoří) a osoby v ohnisku nákazy IMO.
Od ledna 2022 dochází k dalšímu rozšíření úhrady očkování meningokokovými vakcínami z veřejného zdravotního pojištění
1. Očkování vakcínou MenB, pokud je zahájeno do dovršeného 12. měsíce věku.
2. Očkování vakcínou MenACWY, pokud je zahájeno mezi dovršeným 1. a dovršeným 2 .rokem života.
3. Očkování vakcínou MenB a MenACWY, pokud je zahájeno mezi dovršeným 14. a dovršeným 15. rokem života.
4. Úhrada bude poskytnuta také po uplynutí stanovených lhůt, pokud došlo k odložení vakcinace z důvodu zdravotního stavu pojištěnce.
Obecně lze doporučit očkování dětem a mladistvým do 25, případně do 30 let věku, při zvážení všech individuálních potřeb pak i osobám starším. Očkování osob v těsném kontaktu s nemocným lze umožnit nejdříve po ukončení profylaktické antibiotické léčby, tj. za 10–14 dní. Všechny podrobnosti a přesná doporučení k očkování a vakcinační strategii na základě dat surveillance invazivního meningokokového onemocnění v České republice je možné vyhledat na stránkách České vakcinologické společnosti.
Závěr
Meningokokové onemocnění i nadále patří mezi obávané infekční nemoci, při nichž zkušenosti a správné rozhodnutí lékaře rozhodují o přežití pacienta. Veškerý zdravotní personál v přednemocniční a nemocniční péči by měl být s problematickou meningokokových infekcí seznámen.
Za aktuální epidemiologické situace s platnými hygienickými opatřeními dochází ke snížení vzduchem přenosných infekčních chorob, mezi které patří také IMO. Z uplynulých let je ale známa zkušenost se změnou výskytu IMO geograficky i časově, proto je třeba i nadále dbát na důslednou vakcinaci proti meningokokům, zvláště u rizikových skupin populace.
MUDr. Věra Pellantová, Ph.D.
Centrum očkování a cestovní medicíny, Klinika infekčních nemocí a Dětská klinika LF UK a FN, Hradec Králové