Dne 8. 5. 2022 v rámci jubilejního XXX. výročního sjezdu České kardiologické společnosti patřil panel předních odborníků v čele s prof. MUDr. Milošem Táborským, CSc., FESC, MBA, zhodnocení situace v péči o pacienty se srdečním selháním. Sympozium pod záštitou firmy Novartis s. r. o. přineslo jak cenné poznatky z klinické praxe, tak výhled do budoucnosti v ambulantní sféře. Hybridní forma, která kombinovala koncept přednášky a aktivního zapojení publika pomocí online hlasování, byla příjemným zpestřením.
„Všechny nás spojuje jeden pacient se srdečním selháním, na nějž by měl být pohled specialistů jednotný, jinak systémově nebudeme schopni množství nemocných zvládnout,“ zahájil poněkud chmurně prof. Táborský úvodní shrnutí o chronickém srdečním selhání (CHSS) v ČR. Z dat je patrné, že prevalence CHSS výrazně narůstá. Dominantně se jedná o srdeční selhání (SS) se sníženou ejekční frakcí (heart failure with reduced ejection fraction – HFrEF), kde za posledních 6 let narostl počet pacientů až o 100 000. U pacientů se zachovanou ejekční frakcí (heart failure with preserved ejection fraction – HFpEF) data nejsou dostupná, ale odhaduje se, že je to 4–5× více, než jsou uváděné počty.
Počátky léčby sahají do 50. let minulého století, kdy prvními léky byly digitalis a diuretika. Následovalo mnoho farmakologických milníků až k aktuálním doporučením. Ambulantní praxe umožňuje u pacientů pravidelně sledovat různé parametry, například hladinu natriuretických peptidů (NTproBNP), změny echokardiografického nálezu (ECHO) aj., a následně adekvátně upravovat terapii.
Z navazující první ankety vyplynulo, že dominantně specialisté u HFrEF používají NTproBNP v klinické praxi správně, a to u nestabilního CHSS několikrát za rok podle klinického stavu pacienta, u stabilních pacientů pak 1× ročně. Stejná situace platí pro echokardiografické vyšetření, kdy je pro kontrolu důležitý aktuální klinický stav. U stabilních jedinců je pak možné dělat kontrolní ECHO jednou za 2 roky.
Zkušenosti s ARNI v olomouckém centru CHSS
Na úvodní teoretickou část navázala MUDr. Renáta Aiglová, Ph.D., z I. interní kliniky – kardiologické ve Fakultní nemocnici Olomouc, kazuistickým sdělením s využitím ARNI (angiotensin receptor-neprilysin inhibitor). Jednalo se o 43letého muže referovaného na ambulanci pro nově diagnostikované SS v 12/2021. Anamnesticky byl bez pozoruhodností, nekuřák s příležitostnou konzumací alkoholu. Subjektivně podle klasifikace NYHA III. V rámci dovyšetření byl odeslán na koronarografii, která byla s negativním výsledkem. Laboratorně zachycená elevace NTproBNP, ECHO s nálezem výrazné dilatace levé komory (79 mm) s těžkou systolickou dysfunkcí (EF 15–20 %). Zajištěn byl vícekombinací léčiv CHSS: betablokátorem (BB), ACEi (angiotensin-converting enzyme inhibitor), kličkovým diuretikem. Na doplněné magnetické rezonanci srdce se prokázal obraz dilatační kardiomyopatie bez známek zánětlivého postižení myokardu.
Pacient se za hospitalizace držel tlakově spíše níže, se systolou 100–110 mm Hg. Proběhlo rozhodnutí o uptitraci farmakoterapie a změna ACEi za sakubitril/valsartan (Entresto). Vzhledem k hodnotám tlaku ARNI zahájeny nejnižší dávkou 24/26 mg. Pacient byl dimitován, poučen o domácím monitorování tlaku a telemedicínsky kontrolován. Na první ambulantní kontrole po 14 dnech bylo patrné zlepšení NYHA třídy ze stupně III na II, pokles NTproBNP, podle monitorace byly hodnoty tlaku uspokojivé. Byla navýšena dávka sakubitrilu/valsartanu (s/v) na 49/51 mg. Dva týdny poté následovala kontrola se spiroergometrií, došlo k dalšímu poklesu NTproBNP, tlak byl stabilní, a proto bylo možné navýšit Entresto na cílovou dávku 97/103 mg. I přes nastavenou terapii CHSS do maximálních tolerovaných dávek trvala u pacienta systolická dysfunkce. Došlo ale ke zlepšení ejekční frakce (EF), která byla ovšem stále spíše nízká (25 %), dále bylo patrné zmenšení enddiastolického rozměru levé komory (LK) na 74 mm. Pacientovi byl implantován CRT-D, terapeuticky navýšena dávka BB a spironolaktonu. Po roce se pacient drží v NYHA II, má maximální kyslíkovou spotřebu při ergometrii na 19,3 ml/kg/min, laboratorně výrazný pokles NTproBNP, došlo ke zúžení LK a reverzní remodelaci na enddiastolický rozměr 68 mm a zlepšení EF levé komory na 30–35 %. Z předneseného případu je patrné, že podstatou správné léčby jsou pravidelné kontroly a rychlé navyšování medikace, pokud to pacient toleruje.
Sakubitril/valsartan u komplikovaného pacienta
Druhé kazuistické sdělení přednesl MUDr. Jiří Veselý z kardiologické ambulance v Náchodě. Šlo o pacienta s kombinovanou aortální vadou plánovanou k operačnímu řešení v IKEM, který přichází ke konzultaci v roce 2017. Ještě v této době je nadšeným sportovcem s cca 80 km jízdy na kole denně. Cítí se dobře, proto ohledně operačního řešení váhá. Vzhledem k významnosti vady je i přes méně významné symptomy indikace k operaci jasná, pacient ji na doporučení podstupuje, tehdy má dobrou funkci levé komory.
Pacient je v době operace již po řešení karcinomu močového měchýře v roce 2013. Nádorová duplicita na rektosigmatu se prokáže v roce 2019, po operaci následuje radioterapie a chemoterapie. Ke kardiologickému problému se schyluje od 12/2020, kdy je provedena kontrolní cystoskopie, po které následuje epizoda febrilií. V lednu roku 2021 je provedeno klasické jícnové ECHO (TEE) bez nálezu známek infekční endokarditidy, následně ale vychází pozitivní hemokultury. Pacient zprvu odmítá kontrolní TEE a s nevelkým časovým odstupem dochází ke vzniku emboligenního infarktu myokardu (po něm již kontrolní TEE podstupuje s nálezem vegetací na aortální bioprotéze). Stav je řešen koronární intervencí, pacient je přeložen do IKEM, endokarditida je řešena konzervativně. Na počátku léčby je patrné významné postižení levé komory s EF 20–25 %, která se do dimise částečně zlepší na 25–30 %. Návazně se pokračuje v uptitraci medikace srdečního selhání. V 3/2021 podle kontroly je EF 35 %, v květnu se potom pacient dostává do péče MUDr. Veselého. Funkčně je NYHA I–II, ambulantně tlak v normě, doma však opakovaně hypotenze, EF 35–40 %. Farmakoterapie je dále podle tolerance navyšována, pro paroxysmy fibrilace síní je přidána antikoagulace. Další komplikací je v létě 2021 významné krvácení do gastrointestinálního traktu několik dnů po polypektomii, která je provedena v rámci kontrolního koloskopického vyšetření. Pacient je znovu hospitalizován, stav zvládnut podáním antidota dabigatranu a krevními převody. V průběhu podzimu 2021 dochází k poklesu EF LK pod 35 %, pacient je ve funkční třídě NYHA II, při splnění indikačních kritérií bylo do léčby srdečního selhání přidáno Entresto ve střední dávce. S cílem další redukce symptomů ambulantně podáváno i parenterálně železo. Nyní na kontrole zlepšení NYHA ze II. na I. stupeň, EF se drží okolo 35 %.
Postavení sakubitrilu/valsartanu v doporučených postupech
To, že duální inhibice je mnohem efektivnější na snížení rizika hospitalizace a úmrtí než pouze inhibice RAAS (renin-angiotensin-aldosteron systém), okomentoval v rámci sympozia prof. MUDr. Filip Málek, Ph.D., z Nemocnice na Homolce.
Díky tomuto faktu se Entresto dostalo do základní skupiny léků pro léčbu HFrEF, které aktivně modifikují průběh onemocnění.
Studie PARADIGM-HF
Klíčovým argumentem je studie PARADIGM-HF u pacientů se stabilním SS, kde byl srovnáván vliv sakubitrilu/valsartanu (s/v) inhibitorem ACE enalaprilem na snížení rizika úmrtí z kardiovaskulárních příčin a hospitalizace pro SS. Ukázalo se, že došlo i k poklesu celkové mortality.
Byl prokázán jednoznačný benefit kombinace s/v proti enalaprilu. Kromě statistických údajů nás v kontextu pacientů však zajímá mnohem více efekt s/v na kvalitu života, zmírnění symptomů a ovlivnění komorbidit. Sakubitril-valsartan zlepšuje všechny. Při jeho užívání se snížil progresivní pokles renálních funkcí, méně často se vyskytovala hyperkalemie, snížila se potřeba kličkových diuretik a méně často byla pozorována progrese diabetes mellitus do stavu s nutnou inzulinoterapií.
Studie PIONEER-HF
Druhá zásadní studie přinesla data u pacientů po dekompenzaci. PIONEER-HF randomizovala pacienty po hemodynamické stabilizaci, tedy ještě v nemocnici. Hlavním cílem bylo zjistit dopad na změny koncentrace natriuretických peptidů, vedlejšími cíli byly parametry bezpečnosti. Z výsledků vychází, že s/v byl mnohem účinnější k dosažení poklesu BNP ve srovnání s enalaprilem. Vedlejším zjištěním studie je efekt sakubitrilu/valsartanu na kombinovaný ukazatel rehospitalizace. I v tomto se Entresto ukazuje jako superiorní pro snížení relativního rizika o 42 %. Studie zahrnovala i pacienty naivní k terapii ACEi. To jednoznačně posunulo ARNI do první linie léčby. Indikace je ve třídě IB pro pacienty se stabilním SS jako náhrada léčby ACEi a dále ve IIB u pacientů po dekompenzaci naivních pro ACEi.
Jak ideálně zvládnout péči?
Prof. Málek se svým týmem vypracoval dokument, který jasně charakterizuje náplň práce ambulance pro CHSS. Moderní multidisciplinární přístup musí být zajištěn nejen přítomností
lékaře-kardiologa, ale i specializované sestry, fyzioterapeuta, farmaceuta, nutričního poradce, sociálního pracovníka a psychologa. Systém ambulancí by pak měl být zaměřen na vysoce rizikové symptomatické pacienty s cílem optimalizovat farmakoterapii, edukovat pacienta, zapojit se do programu SS, usnadnit managment akutní dekompenzace v rámci hospitalizace a zajistit i psychosociální podporu rodinám a pečovatelům.
Do standardních výkonů ambulance CHSS stran technického zázemí spadá laboratoř včetně hodnocení natriuretických peptidů, rentgen hrudníku, ECHO a samozřejmě zátěžové testy.
V algoritmu péče o pacienty s CHSS je jasná linie, co všechno je možné terapeuticky využít v ambulanci SS a co je v režii specializovaných center. Pokud na začátku systému stojí dobře spolupracující praktický lékař, může podle instrukcí vyššího pracoviště předepisovat základní farmaka, jako jsou BB, ACEi apod. Internista-kardiolog potom samozřejmě i sakubitrilu/valsartan. Specializovaná centra navíc pokrývají inovativní metody a jsou garanty nefarmakologické léčby, včetně mechanických srdečních podpor a transplantací.
Ambulantní sféra pravděpodobně nyní nejvíce čeká na vyhlášení programu VZP Plus Srdeční selhání.
Prof. Táborský prezentoval schéma (obrázek 1), které již bylo s VZP projednávána a shrnuje základní bonifikace pro zapojená pracoviště.
Hlavní důraz je v systému kladen na časné vyšetření po propuštění z hospitalizace, ať už u de novo diagnostikovaných pacientů nebo u dekompenzace známého SS. Návrh pokrývá zavádění a úpravy medikace, realizace specializovaného ECHO vyšetření a úhrady NT-proBNP. Účast v programu je pro danou ambulanci dobrovolná, podobně jako u programu Hypertenze Plus. Zhodnocení probíhá 1× ročně. Reálný termín k zavedení navrhovaných opatření je k 1. 10. 2022 (tabulka 2).
Bonifikační programy podpořil kratším příspěvkem i MUDr. Jiří Veselý. Podle jeho názoru je správnou snahou plátce finančně zohledňovat v platbách i kvalitu péče. Aktuálně jsou zkušenosti s programy VZP Plus Diabetes a VZP Plus Hypertenze, které jsou kromě finančního ohodnocení i zrcadlem poskytované péče. Další jejich výhodou je neuplatňování regulací na preskripci a vyžádanou péči.
K jednodušší kooperaci by mohla významně přispět také digitalizace. Ideální by bylo v krátké době vytvořit mapu specializovaných ambulancí – jak verzi lékařskou, tak laickou, ze které by mohli odesílající lékař i pacient snadno zjistit nejbližší specializované pracoviště. Stran kapacity je poté nutno zavést transparentní objednávací systém, do kterého by měla přístup odborná veřejnost ať už pro možnost přímého objednání či zaslání online dokumentace. Společně s firmou Novartis s. r. o. se nyní vytvářejí automatické algoritmy pro léčbu a uptitraci farmakoterapie. Výhledově by měly tyto moduly, podobně jako pro lipidy, být integrovány do základních využívaných ambulantních programů. Ve stadiu vývoje je taky aplikace pro komplexní managment pacientů s CHSS, která by byla bezplatně k dispozici a splňovala by všechny náležitosti. Pravdou je, že řada ambulancí dnes již různé volně dostupné aplikace využívá, ovšem úskalím tohoto procesu je neexistující certifikace, která by zaručila splnění náležitostí pro zabezpečení pacientských dat.
Kromě evidence dat napříč celou zapojenou ambulantní sférou by také digitalizované údaje umožnily vytvářet i prediktivní nástroje, což prof. Táborský demonstroval na příkladu sedmi parametrů, které mohou určit riziko dekompenzace SS u konkrétního pacienta.
Z navazujícího hlasování vyšlo, že v rámci péče jsou ještě jisté rezervy. Byť se pacienti po kardiální dekompenzaci dostávají na ambulantní kontrolu poměrně časně, pouze 44 % zúčastněných odpovědělo, že v rámci hospitalizace je farmakoterapie doplněna o ARNI, přestože jejich nasazení v indikovaných případech je jednoznačně správným postupem.
Praktické otázky
Závěrečná diskuze přinesla další zajímavé poznatky. Na dotaz, jak pracovat s komplikovaným pacientem, který je těžce hypotenzní, dekompenzovaný, měl nasazena inotropika, intravenózní diuretika a dochází u něj k hyposaturacím, prof. Málek jednoznačně doporučil směřovat takového pacienta rovnou do centra zaměřeného na pokročilé SS s rozvahou o transplantaci nebo zavedení srdeční podpory.
Krátce byla zmíněna také destinační terapie, se kterou má zkušenosti MUDr. Aiglová. V současné době je v jejich centru sledováno 6 pacientů v režimu destinační terapie. Nejdéle implantovaný pacient (v roce 2014) žil řadu let bez omezení a v současnosti se stará o imobilní manželku po mozkové příhodě. Čeho je nutné se obávat, jsou infekce kabelu, ale u dostatečně edukovaného pacienta to nepředstavuje problém.
Objevil se i dotaz na půlení i nejnižší dávky s/v. Přednášející se jednoznačně shodli na tom, že v praxi tohoto přístupu nevyužívají. Dávkování je možné v různém rozsahu, a pokud pacient léčbu netoleruje, lze zkusit její přechodné vysazení a eventuální opětovné nasazení. Pokud už je nutná takto nízká dávka, je lepší léčbu úplně vysadit a upravit základní medikaci. Další cestou je změna schématu dávkování, např. nepodávat léky (BB + ARNI) ve stejnou dobu při sklonu k hypotenzi. Pokud má pacient v základní medikaci diuretika, je vhodné zvážit, zda má projevy kongesce, a pokud ne, zda diuretika vůbec potřebuje.
V další diskuzi poté padla otázka i z úplně opačného pólu: zda mají být kardiologové odvážnější při nasazování s/v a začínat třeba vyšší dávkou. Zde by měl být podle odborníků spíše kladen důraz na postupnou uptitraci od nejnižších dávek.
Dalším praktickým dotazem bylo, zda má smysl ARNI podávat i tehdy, pokud po jeho zavedení dojde k normalizaci systoly levé komory. Ze studií vyplývá, že vysazení vede po určité době k dekompenzaci, což může být pro pacienta fatální. Léčba by tedy měla pokračovat, protože i pacient s reverzní remodelací je stále pacientem se SS.
V oblasti managmentu se vyskytlo také několik nejasností. Konkrétního pacienta (dilatační KMP, 30 % EF, RBBB) by MUDr. Aiglová ve své ambulanci nejprve zajistila ARNI a v další fázi by doporučila implantaci kardiostimulátoru. Druhým, spíše obecným dotazem z této sféry bylo, jak velký spád by měla pokrývat ambulance CHSS, což bohužel nelze jednoznačně určit, protože různé regiony mají různé počty obyvatel i nemocných a v důsledku toho se eventuální centralizace odvíjí od dohody kardiovaskulárních center v dané lokalitě.
Předsedající prof. Táborský pak po vyčerpání přiděleného času i dotazů uzavřel celé sympozium optimistickým výrokem: „ARNI jsou super!“
MUDr. Lucie Hoznauerová