Chronické žilní onemocnění (chronic venous disease – CVD) je civilizační progresivní a celoživotní onemocnění, které významně snižuje kvalitu života. Mnohé studie potvrdily vysokou prevalenci chronického žilního onemocnění v západní populaci, dosahující více než 50 % v závislosti na věku. Jedná se o jakékoliv morfologické nebo funkční chronické postižení žilního systému.
Chronická žilní insuficience (chronic venous insufficiency – CHVI) se vyznačuje pokročilými známkami choroby (např. varixy, otoky, kožní změny) a je charakterizována mechanickým a funkčním poškozením žilního systému dolních končetin. Jedná se o klinická stadia C3–C6 podle mezinárodní klasifikace onemocnění periferních žil CEAP. Varixy patří k nejčastějším příznakům chronické žilní nedostatečnosti a postihují přibližně třetinu české populace. Časté jsou primární žilní varixy (až 90 % všech stavů). Sekundární varixy jsou nejčastěji následkem hluboké žilní trombózy.
Jedná se o onemocnění s vysokou morbiditou a s tím spojenou ekonomickou náročností na léčbu, často je provázeno dlouhodobou pracovní neschopností a bývá důvodem změny zaměstnání. V pozdních stadiích může pacienty zcela invalidizovat. Významně snižuje kvalitu života, o čemž svědčí četné studie. Subjektivně vnímaná zhoršená kvalita prožívání těchto pacientů je srovnatelná s pacienty s diabetem, chronickou srdeční nedostatečností nebo malignitami. Přesto se jedná o onemocnění podceňované pacienty a často i odborníky. Čtvrtina pacientů s touto diagnózou zůstává neléčených nebo je léčených příliš pozdě, až po rozvinutí tkáňových a kožních změn, které se již nedají léčebně ovlivnit. Nejtěžší formou je stadium bércového vředu, postihuje asi 1 % populace s rekurencí 24 % v prvním roce a 48 % za pět let. Pacienti s varixy mají významně vyšší riziko hluboké žilní trombózy a také povrchový zánět žil je velmi častou komplikací tohoto onemocnění.
Patofyziologie CHVI
Za hlavní patofyziologický mechanizmus vzniku tohoto onemocnění je považována žilní hypertenze, jejíž příčinou je reflux, obstrukce žíly nebo kombinace obojího. Sekundárně dochází k postižení mikrocirkulace. Významným patofyziologickým procesem je chronický zánětlivý proces. Zejména v posledních letech byly publikovány studie, které ukazují, že v remodelaci žilních stěn, rozvoji nedostatečnosti chlopní a v žilní hypertenzi hraje klíčovou roli chronický zánětlivý proces v průběhu celého onemocnění. Tento proces probíhá v žilních chlopních a stěnách všech žil a také v kůži.
Dochází k aktivaci endotelu, adhezi leukocytů, infiltraci venózní stěny leukocyty a retikulocyty, které vyplavují mediátory zánětu. Tím dochází ke spuštění zánětlivého procesu. Poškozením chlopní dochází k nárůstu venózní hypertenze, a ta znovu potencuje zánět. V důsledku kapilární hypertenze vzniká otok a ischemie tkáně jako základ pro vznik bércového vředu. V tomto terénu se ulcerace hojí pomalu, často recidivují a invalidizují pacienta.
Mezi nejdůležitější mechanizmy vzniku CHVI zcela jistě patří insuficience žilní stěny, porucha funkce žilních chlopní, dysfunkce žilního endotelu a porucha na úrovni mikrocirkulace. Chronický zánětlivý proces se uplatňuje na úrovni makro- i mikrocirkulace. Zánětlivé děje jsou v současné době těžištěm výzkumu chronické žilní nedostatečnosti. Studie prokázaly, že venofarmaka urychlují hojení ulcerací ve srovnání se samotnou kompresivní terapií.
Rizikové faktory
Etiologie tohoto onemocnění je multifaktoriální. K hlavním rizikovým faktorům patří dědičnost, věk, pohlaví, výška, obezita, počet těhotenství, dlouhodobé užívání hormonální terapie, obstipace, nikotinizmus, špatné stravovací návyky, dlouhodobé stání nebo sezení. Příčinou může být primární postižení povrchových žil s varikozitami nebo posttrombotický syndrom v důsledku obstrukce hlubokých žil s přetížením povrchového žilního systému. Literární zdroje uvádějí, že při výskytu varixů u obou rodičů je riziko rozvoje tohoto onemocnění u dítěte až 89 %.
Klasifikace žilních chorob
Klasifikace žilních chorob (CEAP klasifikace) popisuje chronické žilní onemocnění ve všech jeho aspektech, vystihuje projevy nemoci (C – klinika), etiologii (E – etiologie), lokalizaci patologických změn (A – anatomie), patofyziologii choroby (P – patofyziologie). Symptomatické formy jsou označeny písmenem „s“.
C0 – normální nález, C1 – teleangiektazie, retikulární varixy, C2 – varixy, C3 – edém, C4 – kožní změny (hyperpigmentace, ekzém, atrofie), C5 – zhojený bércový vřed, C6 – aktivní bércový vřed.
Aktualizace CEAP klasifikace CHVI z roku 2020 rozdělila třídy C2, C4 a C6 na podtřídy: C2R – recidivující varixy a C6R – recidivující bércový vřed. Ke třídě C4 přibyla nová podtřída C4C – corona phlebectatica. V roce 2020 došlo k aktualizaci CEAP klasifikace (tabulka 1).
Diagnostika CHVI
Vyšetření pacienta je založeno na důkladné anamnéze, fyzikálním vyšetření a duplexní sonografii. Ultrazvukové vyšetření diagnostikuje obstrukce v žilním řečišti, ukáže umístění a rozsah refluxu. Lékař toto vyšetření doporučí zejména v případech minimálního klinického nálezu a výrazných subjektivních obtíží, při zhoršení klinického nálezu, zejména otoků, změn barvy pokožky apod., dále pak vždy před plánovaným operačním zákrokem. Součástí vyšetření je také palpační vyšetření periferních tepen dolních končetin a měření kotníkových indexů (ABI – ankle brachial index) a vyšetření periferních nervů.
K nejčastějším symptomům CHVI patří otok, lokalizovaný hlavně kolem kotníků, typicky narůstající během dne a zmenšující se v horizontální poloze, pocity těžkých nohou, bolest, křeče, pocit neklidných nohou (zejména v noci), mravenčení, svědění a pálení kůže. Bolest bývá neurčitá, nepřesně lokalizovaná, často doprovázená pocitem diskomfortu. Jedná se o viscerální typ bolesti, zprostředkované drážděním nociceptorů sympatických C vláken při zánětu. Tento typ bolesti vykazuje silný emocionální charakter. Typicky se potíže zhoršují navečer, dlouhým sezením nebo stáním, v teplém prostředí, po větší fyzické námaze, psychickým stresem, na počátku menstruace a v těhotenství. Již časná stadia onemocnění mohou vyvolat subjektivní příznaky stejné jako u pokročilých stadií.
Velmi často přivádějí pacienty do ordinace narůstající otoky dolních končetin (tabulka 2). Hlavním úkolem lékaře v první linii je určit jejich příčinu. Diferenciálnědiagnosticky vznikají otoky z periferních oblastí (žilní reflux) nebo při systémové žilní hypertenzi (pravostranném nebo oboustranném srdečním selhání), z dalších příčin se jedná o poruchu lymfatické drenáže, hypoproteinemické otoky při ledvinné nebo jaterní nedostatečnosti, iatrogenní otoky (např. blokátory kalciových kanálů), idiopatické otoky, otoky u neurologických onemocnění. K nejčastějším hyperosmolárním otokům patří lymfedém, lipedém a otoky smíšené typu lipolymfedému. Lymfedém vzniká blokádou odtoku lymfy nebo poruchou vývoje cév. Pro lymfedém je typická fibrotizace podkoží. Tuhý otok postihuje nárty i prsty nohou. Jedná se o tzv. non-pitting edema – tlak prstů nevytvoří důlek na rozdíl od např. kardiálních otoků.
Při vyšetřování CHVI bychom neměli opomíjet ani psychologickou stránku onemocnění. S použitím dotazníkových nástrojů skórujících kvalitu života podmíněnou zdravotním stavem můžeme vyhodnocovat stav pacientů před a po terapii nebo v jejím průběhu. Pacienti mívají sníženou kvalitu života (QoL), měřenou specifickými testy, kterými jsou pro toto onemocnění nejčastěji VCSS (Venous Clinical Severity Score), CIVIQ (Chronic Venous Insufficiency Questionnaire, zkrácená verze CIVIQ-14).
Léčba chronické žilní nedostatečnosti
Většinu nemocných s chronickým žilním onemocněním léčí a dispenzarizuje praktický lékař. Vyšší stadia onemocnění jsou indikována k vyšetření specialistou. Komplikace onemocnění v případě rozvinuté žilní nedostatečnosti často vyžadují spolupráci s ambulancemi pro léčbu chronických ran a/nebo ambulancemi pro léčbu bolesti.
Pacienti by měli být včas diagnostikováni a optimálně komplexně léčeni. Vždy by měli být upozorněni na chronický a progresivní charakter onemocnění a seznámeni s nutností zdravého životního stylu včetně redukce hmotnosti, aerobních pohybových aktivit, možností užívání venofarmak, účinných prostředků komprese, sledování stavu v doporučených intervalech u praktického a odborného lékaře atd. Podle nejnovějších aktualizovaných postupů je doporučeno venofarmaka podávat v nejranějších stadiích chronické venózní nedostatečnosti. V dalších stadiích onemocnění již dochází k nevratným změnám, nejrůznějším komplikacím a terapeuticky těžko ovlivnitelným stavům.
Cílem léčby je zabránit nebo alespoň oddálit progresi poškození žil dolních končetin. Jedná se o chronické a recidivující onemocnění. Z toho logicky vyplývá, že skutečně účinná léčba by neměla být přerušovaná a často se jedná o léčbu celoživotní.
Základem konzervativní terapie jsou dietní a režimová opatření, kompresivní terapie a farmakoterapie.
Režimová opatření zahrnují redukci hmotnosti, eliminaci zvyšování nitrobřišního tlaku, elevace končetin, cviky zaměřené na cévní systém dolních končetin a posílení lýtkového svalstva, aerobní fyzickou aktivitu (rychlá chůze, plavání, kolo, rotoped apod.), eliminace slunění a saunování.
Kompresivní terapie (elastická bandáž, kompresivní elastické punčochy) není pacienty oblíbená. Epidemiologické studie ukazují, že asi 20 % pacientů doporučenou kompresi nepoužívá vůbec. Pacientům by měly být doporučovány kvalitní výrobky a pacienti by je měli správně používat. Často netrváme na vysokém stupni komprese, ale doporučíme takovou kompresi, kterou pacient dobře snáší, a bude ji tak i používat. Nejčastěji užívaná je II. kompresní třída, I. kompresní třída je vhodná u počínajících varixů a také v těhotenství.
Při použití obinadel je důležitý jejich materiál, krátkotažný neelastický, s protažitelností do 70 %, a technika bandážování. Komprese by měla být největší v oblasti kotníků a proximálním směrem klesat (tzv. graduovaná komprese). Důležité je dodržet kontraindikace bandáží.
Pacienti by měli také myslet na péči o kůži, jejíž kvalita je u tohoto onemocnění snížena. Nutná je zejména hydratace s použitím emoliencií. Záněty kůže v důsledku žilní stázy vyžadují aplikaci lokálních kortikosteroidů nebo i v kombinaci s lokálními antibiotiky.
Radikální léčbu představuje množství chirurgických výkonů podle indikace, např. endovenózní termální metody (zavedení laserového nebo radiofrekvenčního vlákna do kmenové žíly) nebo netermální metody (mechanicko-chemická ablace), ultrazvukem navigovaná sklerotizace nebo klasické metody (stripping velké/malé safény s flebektomií větví). Chirurgické metody neřeší příčinu CVI. Po operačním výkonu je nutné brát venofarmaka. Žádný druh operačního výkonu nemůže zcela eliminovat recidivu, podle statistik tato dosahuje asi 20 % po pěti letech.
Venofarmaka
Podle nejnovějších aktualizovaných postupů je doporučeno venofarmaka podávat v nejranějších stadiích chronické venózní nedostatečnosti. V dalších stadiích onemocnění již dochází k nevratným změnám, nejrůznějším komplikacím a terapeuticky těžko ovlivnitelným stavům. Léčbu CVD by bylo optimální zahájit ve stadiu C0s, kdy pacienta do ordinace přivádějí často neurčité stesky. U těchto pacientů, kdy klinickým vyšetřením nezjistíme žádné anatomické abnormity, byl již zjištěn tranzitorní reflux na ultrazvukovém vyšetření.
Ideální venofarmakum by mělo mít prokázanou účinnost ve studiích, mělo by být dobře tolerované, s minimem nežádoucích účinků.
Moderní venofarmaka, kterým byla prokázána účinnost ve studiích, především zlepšují žilní a lymfatický tonus, snižují kapilární propustnost, snižují chronický zánětlivý proces ve všech stadiích onemocnění, mají příznivý antitrombotický účinek a zvyšují lymfatickou drenáž. Efekt venofarmak je hodnocen na jednotlivé symptomy CVD. Profit pro pacienta představuje tato léčba v případě, že je zahájena včas, není přerušovaná, probíhá ve všech stadiích žilního onemocnění a nelze na ni zapomínat ani po operačních výkonech. Užívání venofarmak slouží také jako terapeutický test při nejednoznačných subjektivních potížích (např. těžké nohy, křeče, bolest apod.).
Aktuální doporučení pro diagnostiku a léčbu chronického žilního onemocnění byla publikována v International Angiology v roce 2018. Tato doporučení zpracovávalo více než 40 nezávislých renomovaných odborníků. Jedna z kapitol je věnována léčbě venofarmaky. Moderní účinné venoaktivní látky jsou rostlinného původu. Doporučení posuzuje účinnost venofarmak na jednotlivé symptomy, jak je uvedeno v tabulce 3.
Od roku 2014 jsou venofarmaka hodnocena podle systému GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation). Jedná se o doporučení pro klinickou praxi na základě klinických studií. Stupeň A znamená nejvyšší úroveň důkazů na základě výsledků ze dvou velkých randomizovaných studií nebo jedné metaanalýzy a 1 znamená silné doporučení odborníků na základě studií.
Vedoucími medikamenty s největším množstvím dat ze studií jsou mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce, MPFF (Detralex) a lék s extraktem z Ruscus aculeatus + hesperidin + kyselina askorbová (Cyclo 3 Fort). Podle těchto doporučení dosáhla MPFF stupně A1 v ovlivnění těchto symptomů/projevů: bolest, pocit tíhy, napětí, pocit diskomfortu, kožních změn a kvalita života.
Extrakt z Ruscus aculeatus spolu s hesperidinem a kyselinou askorbovou (Cyclo 3 Fort) v revidovaných doporučeních z roku 2018 posílil svoji pozici. Byl oceněn stupněm A pro bolest, tíhu, pocit otoku, parestezie, obvod kotníku a objem končetiny. Z výše uvedeného vyplývá, že tento preparát jako jediný ve své lékové skupině prokázal na základě randomizovaných studií a metaanalýz v úrovni důkazů A účinnost v redukci obvodu kotníku a objemu končetiny. Díky těmto výsledkům byla trojkombinační terapie v nových guidelines oceněna silným doporučením v terapii chronického žilního onemocnění. Ruscus zvyšuje žilní a lymfatický tonus a vykazuje také protizánětlivý účinek. Hesperidin má protizánětlivý a antiedematózní účinek a příznivě ovlivňuje lymfatický systém. Kyselina askorbová má esenciální význam při syntéze kolagenu a podporuje účinky Ruscusu a hesperidinu. Pro výraznou lymfotonickou aktivitu je lék Cyclo 3 Fort vhodný také u lymfatické nedostatečnosti.
Ideální venofarmakum cílí na komplexní patofyziologii rozvoje chronické žilní nedostatečnosti. Smyslem této léčby je dlouhodobé ovlivnění projevů a vývoje onemocnění. Cyclo 3 Fort synergií svých tří složek přináší venotonický, lymfotonický vaskuloprotektivní, antiedematózní a protizánětlivý účinek.
Léky volby v rámci chronické žilní nedostatečnosti zůstávají MPFF (Detralex) a kombinace Ruscus + hesperidin + kyselina askorbová (Cyclo 3 Fort), jehož hlavní výhodou je vedle ovlivnění nejčastějších symptomů onemocnění i již zmiňované příznivé ovlivnění otoků cévních a lymfatických. S cílem objasnění vlivu Ruscus + hesperidin + kyselina askorbová na lymfatickou drenáž, respektive přímo na hladké svalové buňky stěny lymfatických cév, byla recentně provedena in vitro studie za použití lidské tkáně, která dále jen potvrdila výrazný lymfotonický efekt uvedené kombinace.
Kazuistika
Žena, 52 roků, má pozitivní rodinnou anamnézu, její matka i babička trpěly na křečové žíly a otoky dolních končetin. V osobní anamnéze byla intermitentně léčena pro chronickou žilní nedostatečnost od 45 let. Pravidelně medikuje jen ACEI (inhibitor enzymu konvertujícího angiotensin) a betablokátor. Před pěti lety prodělala operaci varixů na pravé dolní končetině. Žena je kuřačka do 10 cigaret denně, alkohol příležitostně. Její BMI je 34 kg/m2. Celý profesní život má sedavé zaměstnání.
Do ambulance praktického lékaře přichází se stížnostmi na otoky dolních končetin kolem kotníků, večer a v letních měsících až do poloviny lýtek, pocity tíhy a křeče dolních končetin. Čtyři roky po operaci varixů byla bez potíží, venofarmaka užívala pravidelně jen několik týdnů po operaci, režimová opatření nedodržovala, kompresivní terapii nepoužívala nikdy, s výjimkou asi 3 týdnů po operaci. Nyní ji obtěžují zejména narůstající otoky.
Objektivně byl zřejmý otok kolem kotníků až do poloviny lýtek, drobné varikozity na lýtkách obou končetin, četné retikulární žíly a corona phlebectatica paraplantaris na pravé dolní končetině. EKG a echo srdce byly bez patologického nálezu, základní biochemické vyšetření bylo také v normě. Dopplerovské sonografické vyšetření prokázalo dilataci žil v lýtkách a lymfedém obou dolních končetin.
Pacientka dále odmítala kompresivní terapii, bylo nasazeno venofarmakum Cyclo 3 Fort pro jeho prokázaný pozitivní účinek na cévní a lymfatickou nedostatečnost a silný antiedematózní účinek a doporučena režimová opatření. Po dvou měsících terapie došlo ke zmenšení otoků kolem kotníků o 2,5 cm na pravé dolní končetině a o 2,0 cm na levé dolní končetině. Pacientka subjektivně udávala výrazné zmírnění bolestí, napětí a tíhy v končetinách. Subjektivně vnímaná kvalita života se zaměřením na symptomy chronické žilní nedostatečnosti byla hodnocena dotazníkem CIVIQ-13 (Chronic Venous Insufficiency Questionnaire) a zvýšila se o více než třetinu. Po 12 měsících pravidelné medikace byl objektivní klinický a sonografický nález bez progrese.
Závěr
Chronická žilní insuficience je civilizační onemocnění s vysokou morbiditou. Poznatky ze studií a klinická praxe ukazují na význam časné detekce a nasazení účinné léčby již v počátečních fázích onemocnění. Největší chybou je bagatelizace této nemoci. Léčba by měla být vždy interdisciplinární a komplexní. Praktičtí lékaři hrají v časné diagnostice a léčbě klíčovou úlohu. V rámci preventivních prohlídek můžeme odhalit počáteční stadia onemocnění a zajistit odeslání ke specialistům u pacientů, kteří by jinak s tímto onemocněním lékaře nenavštívili.
Motivace pacienta k dodržování režimových opatření je její nedílnou součástí. Správná kompresivní léčba a léčba venofarmaky má zásadní postavení v léčbě CHVI. Užití venofarmak je doporučeno ve všech stadiích onemocnění včetně bércových vředů. Pro výběr medikamentů vždy vycházíme z medicíny založené na důkazech, v případě venofarmak z mezinárodních doporučených postupů pro léčbu chronického žilního onemocnění z roku 2018. Nejvyšší sílu důkazů a úroveň doporučení mají dvě venofarmaka – MPFF (Detralex) a kombinace extraktu z Ruscus aculeatus spolu s hesperidinem a kyselinou askorbovou (Cyclo 3 Fort). Chirurgický zákrok neřeší příčinu onemocnění, léčebná a režimová opatření je nutné celoživotně dodržovat.
MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.
Praktický lékař pro dospělé, Hrušovany u Brna